新型冠状病毒感染流行期间耳鼻咽喉头颈外科手术选择及流程管理△

薛飞 程友 苏义 干振华 江满杰 王锐 徐晓莉

[1.南京大学医学院附属金陵医院(东部战区总医院)耳鼻咽喉头颈外科 南京 210002；2.南京大学医学院附属金陵医院(东部战区总医院)卫勤部 南京 210002；3.南京大学医学院附属金陵医院(东部战区总医院)肿瘤内科 南京 210002]

自2019年12月起，2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus，2019-nCoV)感染在我国湖北武汉地区广泛流行，目前已被列为乙类传染病，并暂时按甲类传染病管理[1]。针对此次疫情，全国上下采取了严格的隔离、封闭措施。2019-nCoV作为一种新型的冠状病毒，传染性强，人群普遍易感，存在隐性感染可能，部分患者早期可表现为“普通感冒”症状，而就诊于耳鼻喉科。2020年2月11日，世界卫生组织(WHO)将由2019-nCoV引起的疾病命名为COVID-19(corona virus disease 2019)，国际病毒分类委员会将该病毒命名为SARS-CoV-2(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2)[2]。

在疫情初期，有文献[3]报道医护人员感染，耳鼻喉科因其特殊性，在医院与口腔科、眼科一起属于高危科室，在疫情一级响应管控期间，全国耳鼻喉科、口腔科、眼科均暂停普通门诊，仅保留急诊。但在实际临床工作中，耳鼻喉科病种多样，患者基数大，急诊手术和操作多，急性咽喉炎、急性鼻炎等上呼吸道感染患者在发热门诊中占比不小，此外鼻出血、咽喉异物、头颈部外伤等常见专科急诊患者也很多。在COVID-19疫情暴发流行期间，我科医师个人防护难度大，如何把握耳鼻咽喉头颈外科各类手术的指征和时机，如何进行合理正确的防护，实际工作中专科遵循什么流程来管理等，目前尚无统一的共识和指南。本文分析总结耳鼻咽喉专科各类手术的紧迫性，为耳鼻咽喉头颈外科疾病的分类诊疗提供依据，为专科医师在COVID-19疫情期间救治专科急诊患者以及开展各类手术时提供必要的流程管理程序。

1 流行状况

耳鼻咽喉科急症，如急性鼻炎、急性咽炎、急性喉炎、急性会厌炎等，每逢季节变换气温骤然变化时，在专科门急诊患者中占比非常大。引起“普通感冒”的常见病原体有鼻病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒等，此外还有季节性流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒等，后者可同时引起咳嗽、发热等急性气管炎、支气管炎等症状[4]。急性上呼吸道感染70%～80%由以上病毒引起，20%～30%由细菌引起，病毒感染之后可继发细菌感染，致病菌以溶血性链球菌最为常见，其次有流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、葡萄球菌等[4]。流感是由流感病毒引起的急性呼吸道传染病，与“普通感冒”相比，其全身症状更为明显，引起并发症的可能性更大，尤其是在老年和儿童人群中。

呼吸内科的流感患者，初期也可以表现为“普通感冒”症状，就诊于耳鼻咽喉科，而非内科。COVID-19流行期间，有学者发现，一部分COVID-19患者初期表现为咽痛、流涕、发热，甚至部分轻症患者没有发热，咳嗽症状也不明显，因此到耳鼻喉科门诊可能性很大，如不采取充分的防护措施，极易导致医护人员感染。本次COVID-19疫情初期医护人员感染，即由于当时的认识局限，防护不到位所致。目前支援湖北的医护人员，由于认识到防护的重要性，鲜有医护人员再感染事件发生。

截至2020年2月29日24时，我国累计确诊79 824例COVID-19，其中累计死亡2 870例，病死率为3.60%。随着COVID-19疫情得到有效控制，新增病例数近期显著减少，存量患者病例数也在逐渐下降[5]。目前已知可导致人类呼吸系统感染的冠状病毒共有7种，其中4种致病性较弱，在人体抵抗力减弱时乘虚而入，引起“普通感冒”，另有3种可导致严重后果，分别为SARS-CoV、MERS-CoV和2019-nCoV[6-7]。

2 手术选择

按手术时机的紧迫性可分为：急诊手术、限期手术、择期手术3大类。耳、鼻、咽喉、头颈等不同亚专科，手术部位不同，手术的适应证和禁忌证也不同，根据手术紧急程度，需要采取的防护措施及流程管理也不一样。对于下呼吸道分泌物潴留的患者，如需行气管切开手术，不管紧急与否，均为急诊手术，需尽早手术；由于这些患者绝大多数同时伴有肺部感染，甚至发热，在COVID-19流行期间，很难区分是否为COVID-19，因此在进行气管切开手术时，需充分考虑潜伏感染可能，采取三级防护措施。

对于鼻出血、咽喉异物、头颈部外伤等常见专科操作，由于属于急症，日常每天均有发生，患者的就医需求客观存在，且不能延误，需积极治疗。专科医护人员在进行相关操作时，需采取二级防护措施，同时进行必要的流行病学调查。对于可疑病例，必要时采取三级防护措施。

对于限期手术患者，如喉癌、下咽癌等，此类患者不宜长期等待，在全面评估病情，做出明确诊断后，需因人而异，向患者本人及家属交代清楚病情及预后，及时选择合适的治疗方案，手术、放射治疗、化学治疗及生物治疗等综合治疗措施纳入统筹考虑[8]。对于早期恶性肿瘤，诊断明确，确需尽快手术治疗的，可在采取严格感染控制流程管理后实施。

对于咽喉部择期手术患者，如扁桃体切除、腭咽成形术等，在传染病流行季节，均为相对禁忌。患者因咽喉部手术后黏膜损伤，局部免疫屏障破坏，抵抗力下降，更加容易罹患COVID-19。此类择期手术均不宜开展，需严格把关，并向患者交代清楚原委。对于鼻部择期手术，传染病流行季节虽然没有明确的手术禁忌，但考虑到一部分COVID-19为轻症或无症状患者，且可表现为流涕等症状，具有较强的传染性，在目前疫情状况下，即使流行病学调查无疫区接触史，仍不建议施行手术，应待本地区疫情完全控制后，方可进行。对于耳科及头颈部的择期手术，如鼓室成形、甲状腺手术等，由于与咽喉部并无直接关联，在排除疫区接触史，并进行充分流行病学调查和居家隔离观察后，根据患者病情需要，可酌情开展，同时围手术期间注意严格感染控制流程管理，避免发生院内交叉感染。

3 流程管理

3.1 急诊手术的管理 耳鼻喉科急诊手术和操作多，如气管切开、面神经减压、视神经减压、脓肿切开引流等，根据不同部位手术的感染风险程度，至少需采取二级以上防护水平。如前所述气管切开手术，因气管切开时极易产生大量气溶胶，最好在负压手术室中进行，且必须采取三级防护：严格使用医用防护N95口罩、防护服、双层乳胶手套、防护面屏或护目镜及鞋套等，另外要注意使用防止渗漏的一次性手术床单、手术衣等[9]。

对于耳鼻喉急诊值班时常常遇到的鼻腔电凝止血、咽喉部异物取出、清创缝合等常规有创操作，除进行常规的发热筛查外，还需进行严格的流行病学调查。如患者无疫区接触史，医护人员常规采取二级防护措施。对于来自疫区的可疑人员或密切接触者需重点防护，必要时升级为三级防护。

3.2 限期手术的管理 近年来，人群中头颈部恶性肿瘤的发病率越来越高，对于此类限期手术治疗患者，可采取设置缓冲病房的方法。患者手术前先在医院专门设置的缓冲病房进行住院观察和常规术前检查评估(血常规、胸部CT等)，期间至少进行2次2019-nCoV咽拭子检查，如均为阴性，且无手术禁忌，3～5 d后转入专科病房进行手术治疗，围手术期加强感染控制管理。医护人员常规采取二级防护：注意手卫生，使用一次性医用外科口罩，戴工作帽，换药时佩戴护目镜和无菌手套，尽量避免直接接触患者的各种体液[9]。如咽拭子2019-nCoV阳性或CT显示肺部有炎症感染迹象，需组织院内相关科室会诊，重新评估患者病情，制订治疗方案，限期手术尽量暂缓，待COVID-19痊愈后再实施。如患者肿瘤已引起喉梗阻，需急诊行气管切开术，参照前述采取三级防护。

3.3 择期手术的管理 疫情期间建议将咽喉部、鼻科择期手术列为相对禁忌，在传染病流行季节和地区不宜开展，原因前文已有论述。耳科及头颈部择期手术，建议参照限期手术的流程管理，根据患者需要适时酌情开展。所有手术患者住院前均进行详细的流行病学调查，并居家隔离观察14 d后再办理住院手续。住院后先在医院专门设置的缓冲病房进行住院观察和常规术前检查评估(血常规、胸部CT等)，期间至少进行2次2019-nCoV咽拭子检查，如均为阴性，且无手术禁忌，3～5 d后转入专科病房，施行手术治疗。围手术期加强感染控制管理，医护人员常规采取二级防护。如咽拭子2019-nCoV阳性或CT显示肺部有炎症感染迹象，立即停止手术，转隔离病房治疗观察，同时重新启动流行病学调查。

此外，对于突发性耳聋、眩晕以及肿瘤化学治疗等需要进行耳鼻喉内科治疗的患者，可以参照医院内科患者的流程管理。入院前进行严格的流行病学调查，住院期间尽量安排单间病房，减少陪护和探视。如无疫区接触史，可采取一级防护措施：使用一次性医用外科口罩、工作帽，注意手卫生，根据情况专科检查时加用护目镜、乳胶手套等[9]。对于有疫区接触史等可疑人员需重点防护，必要时进行2019-nCoV咽拭子检查，或者采取升级防护措施。

研究发现，2019-nCoV感染引起的COVID-19属于自限性疾病，虽然其重型、危重型治疗比较困难，部分患者最终结局不佳，但绝大多数COVID-19患者恢复良好，治愈率较疫情初期已有大幅提高[1-3]。另外，在筛查患者时需考虑到2019-nCoV咽拭子假阴性可能，需结合每位患者的流行病学调查和临床特征进行全面评估，再做出全面评判。同时也期待能够尽快研制出2019-nCoV抗体检测试剂盒，为临床医师诊断COVID-19提供有价值的依据。

总之，从目前2019-nCoV感染疫情流行趋势来看，国内虽尚未完全控制，但已初见成效，但国际上形势严峻，我们需严防国外病例回流。当前疫情流行期间，需充分考虑到耳鼻咽喉头颈外科的特殊性和复杂性，对专科疾病进行分类诊疗，及时优化流程管理，合理选择手术患者，既积极抗疫，又兼顾非COVID-19患者的合理就医需求[10]。