气管切开术在抢救危重型新型冠状病毒肺炎患者中的应用体会

薛章委 戴惠婷 刘杰 陈蕙平

(1.福建省莆田学院附属医院耳鼻喉科 莆田 351100；2.福建省莆田学院附属医院麻醉科 莆田 351100；3.福建省莆田学院附属医院重症监护室 莆田 351100)

新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019，COVID-19)是由一种新型β属冠状病毒[1]引起的急性传染病[2]。COVID-19传染性强、人群普遍易感、病情发展迅速、无明显特效药，目前主要根据我国已颁布的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》(试行第六版)[3]指导救治。由于对病原体的认识有限，仍然有15%～31.7%的COVID-19患者会在短时间内进展为急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)，出现呼吸窘迫、低氧血症,甚至呼吸衰竭、休克或合并其他器官衰竭，是重症死亡的主要原因[4-6]。COVID-19于2019年底～2020年初在我国湖北省武汉市暴发并迅速在全国传播。目前除了切断传播途径并对症处理外，没有确切的治疗药物，特别是针对危重症COVID-19患者。考虑实施有效人工通气或可及时争取救治时间，缓解病情急剧进展的巨大压力[7]。我院对1例在隔离病房长时间气管插管拔管后呼吸困难无法改善的危重症COVID-19患者进行气管切开。现总结急性传染病下行气管切开术的体会。

1 资料与方法

1.1 病例资料 患者男性，74岁。因危重型COVID-19气管插管抢救超过15 d，试行拔管面罩给氧1 d，血氧饱和度仍波动于75%，心率波动于140次/min，有糖尿病及高血压病史。出现口腔溃疡。根据专家组意见需要改为有创气道辅助给氧，要求行气管切开辅助呼吸，以便于气道的管理。

1.2 术前准备 除常规气管切开术前准备外，必须上报医务部、医院感染科，与COVID-19专家组充分沟通，按隔离病房流程准备相应物品。人员配置：经验丰富的麻醉师、COVID-19专家组、本科室手术助手、至少1名护士。在清洁区，严格按传染病三级防护要求，穿戴好防护用品。此过程最好在隔离病房的医护人员指导和帮忙下进行。进入负压病房前，麻醉师先行气管插管，呼吸机维持生命体征。

1.3 气管切开操作 进入负压病房。患者摆好体位，垫肩，头尽量后仰。调好术野充足的光线，在防护服下再戴无菌外科手套，穿手术衣。麻醉师静脉给予少量丙泊酚进行全身麻醉。消毒铺巾后，做颈部气管皮肤切口，充分止血，上、下、左、右分离皮下组织至气管前壁，气管内以利多卡因先回抽以确认，并少量注射入气管内。此时嘱麻醉师先给予足够氧流量，静脉给予少量罗库溴铵肌松剂。切开气管时，暂停呼吸机给氧，弧形向下切开气管瓣，以组织钳夹住气管软骨瓣；嘱麻醉师稍微退出气管内插管刚好至切口上缘，快速置入气管套管；充满套管气囊，连接呼吸机，恢复给氧；确定气管套管在气管内并固定，全部退出气管插管，密切观察心电监护。

1.4 脱防护用品及暴露区消毒 经污染区至半污染区到缓冲区再到清洁区，由隔离病房人员带领并指导，严格按程序脱防护用品，注意手卫生。最后还要强调，离开隔离病房缓冲区时，不能忘记鼻孔及外耳道的消毒，至少用4根75%乙醇棉签分别清洗。

2 结果

顺利完成气管切开术操作，切口无明显渗血。经气管套管吸出气管更深处的分泌物，患者气道分泌物核酸检测为弱阳性。血氧饱和度升至80%左右，心率降至123次/min左右。

3 讨论

目前，由于人们对COVID-19的认识还有限，其病原体毒性强、人群普遍易感，经呼吸道飞沫和密切接触是主要的传播途径。在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[7]，患病后无明显特效药。根据以往报道，不同病毒所致肺炎引起的ARDS均有相当比例的患者需要有创正压通气支持，由严重呼吸道感染引起急性低氧血症性呼吸衰竭，由无创向有创机械通气过渡的可能性也很高[8]。气管切开在手术指征明确的情况下，没有绝对禁忌证[9]。在重型或危重型COVID-19患者的治疗过程中，良好的气道治疗管理对提高呼吸支持效率，减少多器官损伤、感染播散等并发症，促进康复具有重要意义。特别是对于长期插管或气道分泌物不易排出的患者，气管切开成为耳鼻咽喉科医师高风险、高暴露的操作。因此，需要严格的三级防护，必须在具有负压隔离病房下进行。本病例由于长期气管插管，口腔溃疡，脱管后血氧饱和度无明显提高。专家组认为若继续插管可能将口腔细菌植入肺部，增加肺部感染或造成气管软骨环坏死的发生，需改成有创气道辅助呼吸。虽然在疫情环境下使用有创机械通气不可避免地带来一定损伤和并发症，但为避免长时间插管后继发喉气管狭窄等风险，考虑气管切开也应该是一种很好的选择[10]，有利于气道管理，耳鼻喉科医师必须承担起这一风险。我们通过对COVID-19患者实施气管切开，总结几点体会，以供讨论。

3.1 准备阶段 首先，严格三级防护很重要，耳鼻喉科医师平时很少穿防护服，这时需要隔离病房医护人员指导并帮忙。由于穿戴防护物品需要较长时间，如果患者呼吸不平稳、血氧饱和度不稳定或要求紧急行气管切开，此时需要麻醉师先进行诱导麻醉，纤维支气管镜下尽可能吸净气管内分泌物(本病例1 d前拔管，须再次气管插管)，呼吸机给氧，维持患者的生命体征稳定。

3.2 操作过程 隔着厚厚的防护用品，操作不灵活或护目镜起雾等因素，增加手术操作难度；操作过程头盔常妨碍主刀医师及助手头部的活动，影响可视术野区域暴露，只能适当延长切口；由于此类患者严重缺氧，心率明显增快，术前不能用肾上腺素以免加剧心力衰竭的发生。在心电监护、气管插管、静脉给药全身麻醉下进行，并不断调整短效肌松剂用量，以防止术中反射性咳嗽发生；气管插管有助于术中对气管的判定，因为此时戴了几层手套，对气管方位的探查不明显；由于在几层防护口罩保护下，常感喘不过气，呼吸、说话变得相当吃力，所以需要操作者相互配合默契；当然更需要熟练的操作技能，尽可能在较短时间内完成操作。这不但能减少在密闭环境中暴露的时间，而且还减少因穿戴密不透风的防护服而出现大汗淋漓。切开气管前嘱麻醉师稍加大氧流量后暂停呼吸机给氧，防止因气管内带菌气溶胶经切口喷出；置入气管套管后，气管插管不急于全部退出，待气管套管气囊充气无破，接上呼吸机供氧，确认套管在气管内，才能完全退出插管。

3.3 结束操作 操作完成后，用器械持扶缝合切口，双手尽量远离切口，防止扎伤。术中刀片、缝针及注射器针头应小心放入锐器盒，以防损伤。尽可能不接触吸痰管及气管插管前端分泌物，放置于规定污物袋，在负压病房内脱手术衣及手术手套并放入污物袋。在隔离病房人员的指导和帮助下，由污染区向清洁区逐步脱去防护用品，严格按流程进行，防止自身感染。特别要注意：不能忽视对双鼻孔及双外耳道的消毒和防护。消毒鞋底，洗头、洗澡、换衣服，隔离观察14 d。

总之，为危重型COVID-19患者行气管切开术是一项高暴露性操作，感染风险性高，操作难度明显提高，在疫情环境下具有很大挑战性。因此在对患者进行有创呼吸支持过程中应采取更加严格的感染控制措施[11]，操作熟练的医护人员实施气管插管和可能的气管切开术，应做好充足准备，以提高手术成功率和降低医护感染的机会[12-13]，同时还需要相关科室的密切配合。