江苏地区耳鼻咽喉头颈外科在防控新型冠状病毒肺炎疫情中的应对过程及建议

怀德 蔡菁菁 尚静 徐敏 李峰 董春光 闻国华 张立庆 万文锦 程雷

(1.徐州医科大学附属淮安医院 淮安市第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科 淮安 223002；2.徐州医科大学附属淮安医院 淮安市第二人民医院影像中心 淮安 223002；3.江苏省宿迁市泗阳县中医院耳鼻咽喉科 宿迁 223700；4.江苏省连云港市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科 连云港 222002；5.江苏省盐城市第一人民医院耳鼻咽喉头颈外科 盐城 224000；6.南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院耳鼻咽喉科 南京 210029)

2019年12月以来，从武汉发端的新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 19,COVID-19)疫情来势凶猛，迅速蔓延，防控形势异常严峻[1]。截至2020年2月27日上午10:00，全国累计已有78 630例COVID-19确诊病例，远远超过了2003年“非典”时期的确诊病例数。国家及所有省、自治区、直辖市早期均启动了公共卫生突发事件一级响应。目前研究已知2019新型冠状病毒(2019 novel coronavirus,2019-nCoV)人群普遍易感，主要传播途径为呼吸道飞沫传播和接触传播，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能[2]。在抗击疫情过程中，有较多医护人员受到感染[3]。尤其是对于耳鼻咽喉头颈外科医护人员而言，在诊疗过程中不可避免地接触患者上呼吸道黏膜及分泌物，发生院内感染的危险程度并不亚于呼吸内科、感染科、隔离病房等通常认为的高风险科室。但全国各地包括武汉市的医院耳鼻咽喉头颈外科在疫情早期对COVID-19的认识及重视程度都明显不够，以至于武汉某医院耳鼻咽喉头颈外科收治1例疑似病例后陆续出现多名医护人员感染[4]，好在该科迅速作出反应，采取一系列有效防控措施，避免了更多人员感染。因此，耳鼻咽喉头颈外科应对COVID-19疫情导致的医院感染防控是重中之重。目前疫情发展形势除湖北地区外稍有好转，我们将江苏地区耳鼻咽喉头颈外科在防控COVID-19疫情中的应对变化过程做一梳理，并提出思考和建议，希望引起除湖北省外疫情尚不十分严重地区同道们的重视，共同做好防控预案，保护医患安全。

1 2019-nCoV概述

2019-nCoV是一种具有包膜、不分节段的单股正链RNA病毒，颗粒呈圆形或椭圆形，直径60～140 nm，与严重急性呼吸综合征冠状病毒(SARS-CoV)同属于β属冠状病毒[5]。目前研究显示其与蝙蝠SARS样冠状病毒(bat-SL-CoVZC45、MG772933.1)同源性达86.9%[5-6]。一般认为宿主是菊头蝠，但是否存在中间宿主尚未确认。有研究认为水貂、蛇可能扮演中间宿主的角色[7]，但当前传染源主要是2019-nCoV感染的肺炎患者，无症状感染者也可能成为传染源。该病毒具有热敏感性，暴露在紫外线下或56 ℃ 30 min即可灭活。同时，利用乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸等脂溶剂均可有效灭活病毒，但氯己定(洗必泰)不能有效灭活病毒。

2019-nCoV对人群普遍易感，可以人传人，经呼吸道飞沫传播和接触传播是目前已知的主要传播途径。有研究[7-8]表明，该病毒潜伏期为1～14 d，多为3～7 d。比起SARS-CoV，2019-nCoV引发的肺炎一般症状较轻但传播性强，潜伏期较长，从而更难防控。

2 江苏地区耳鼻咽喉头颈外科在防控COVID-19疫情中的应对过程

江苏省地处我国华东地区，下辖13个设区市，省会南京。COVID-19疫情在武汉暴发蔓延后，江苏省人民政府在全国较早时间即2020年1月24日24时宣布全省进入突发公共卫生事件一级响应，省政府成立由省长任组长的应对COVID-19疫情防控领导小组，开始全面防控疫情，成效比较显著。截至2月27日，全省累计确诊病例631例，治愈494例，没有死亡病例，也未报道有医护人员感染病例。全省耳鼻咽喉头颈外科在COVID-19疫情早期和全国大部分地区基本一样，没有得到高度重视，防护也没有及时跟上。江苏省卫生健康委员会COVID-19疫情防控工作指挥部于1月31日下发文件，要求全省医疗机构进一步规范口腔诊疗工作，明确要求自发文之日起，所有公立口腔医院、综合医院口腔科门诊只保留必要的口腔急诊，其余可择期的诊治项目全部停诊；民营口腔医院、综合医院口腔门诊、门诊部、口腔诊所等全面停诊。该文件中没有关于耳鼻咽喉头颈外科疫情防控的具体指导性意见。直至2月4日，江苏省COVID-19疫情防控工作领导小组医疗救治组发文，才明确要求暂停较高传播风险的眼科、耳鼻咽喉科、整形外科、集体健康体检等诊疗服务。而纵观全省，各地级市耳鼻咽喉头颈外科普通门诊停诊时间也有先后，最早是常州市、镇江市，1月30日发文要求自次日起全市医院耳鼻咽喉科参照COVID-19疫情时期口腔科特别管理规定执行，紧接着苏州大学附属第一医院、宿迁市第一人民医院耳鼻咽喉科门诊(以下省略耳鼻咽喉科门诊)于2月1日开始停诊，无锡市于2月3日停诊，淮安市第一人民医院和第二人民医院分别于2月5日、10日停诊。省会南京的情况是南京医科大学第一附属医院(江苏省人民医院)、南京大学医学院附属鼓楼医院(南京鼓楼医院)均于2月6日停诊。至此，全省所有13个地区的耳鼻咽喉头颈外科普通门诊均已停诊，只保留急诊，要求做到二级以上防护，但由于每所医院医疗物资储备及感染控制部门认识等不尽相同，一些基层二级医院防护很不到位，只发放普通医用口罩，没有防护服、眼罩、面罩等。比较而言，三级甲等医院防护普遍做得较好。江苏省人民医院耳鼻咽喉科在较短时间内参与编写出版了《耳鼻咽喉科新型冠状病毒肺炎临床防控方案》和《耳鼻咽喉科内镜室新型冠状病毒肺炎临床防控方案》[8]，供专业人士参考；而且还编写了《抗击新冠病毒疫情期间个人防控小知识》等科普文章在科室微信公众号推送，向普通民众进行宣传。江苏省医学会耳鼻咽喉头颈外科分会在全省耳鼻咽喉头颈外科微信工作群中反复多次提醒大家注意防护，并在第一时间提供中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会、中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科医师分会、《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》等发表的关于耳鼻咽喉头颈外科防控COVID-19疫情的最新指南及建议[9-11]给大家学习，以确保医护人员安全。截至目前，全省二级以上医院无一例耳鼻咽喉头颈外科医护人员感染。

3 江苏地区耳鼻咽喉头颈外科在防控COVID-19疫情期间的代表性病例

病例1来自淮安市。患者女性，45岁。于2020年1月24日因误吞鸡骨后颈部疼痛3 h余急诊入院。否认疫区居住及旅游史，否认疫区人员接触史。急诊食管CT检查确诊食管上段异物，行全身麻醉插管下食管镜异物取出术。手术顺利，术后恢复好。复查胸部及食管CT未见异常。在术后6 d即1月30日准备出院时，同病室患者反映其与武汉回淮安人员有接触史，值班医护人员立即汇报。经科主任现场流行病学史调查，确认该患者与武汉疫区人员有密切接触史，且来本院就诊前已被当地医院和本市另一家三级甲等医院婉拒，遂上报医务处，指示因目前患者无发热、咳嗽、乏力等症状，也无影像学表现，建议出院居家隔离。所幸一直未发病。

病例2来自连云港市。患儿男性，2岁3个月。进食花生米时呛咳2 h于2020年2月4日急诊入院。追问病史，患儿1月23日随父母从湖北恩施回连云港，就诊前一天有流涕症状，就诊时体温38.2℃。考虑到患儿来自疫区，胸部CT仅见支气管异物，余无异常，拟行支气管镜异物取出术。医院高度重视，组织医务、医院感染、麻醉、手术室等相关部门商讨紧急流程，制订应急预案，经充分准备后，在严密的三级防护下，在专用手术间内顺利取出右侧支气管花生米异物。术后送单间隔离病房进一步处理，经2次病毒核酸检测均为阴性，排除COVID-19后出院。

病例3来自连云港市，病例4来自盐城市。连云港市患者男性，58岁，为COVID-19(危重型)确诊患者，2020年1月30日入院隔离治疗。给予气管插管持续呼吸机辅助治疗，但插管后第5天病情无明显好转，经江苏省防控COVID-19疫情专家组会诊(未包括耳鼻咽喉头颈外科专家)，决定行气管切开术。该院耳鼻咽喉头颈外科主任接到任务后，在全省耳鼻咽喉头颈外科委员群里发起讨论，多位专家考虑到疫情特殊且气管插管时间不长，不支持立刻行气管切开。最后经该院相关部门详细讨论，按照省级专家组会诊意见执行，由耳鼻咽喉头颈外科医师在隔离病房严密三级防护下于2月12日进行了气管切开，手术经过顺利。术后手术医师、护士、麻醉师经隔离观察2周，未发现感染。盐城市患者男性，73岁，为COVID-19(危重症)确诊25 d患者，气管插管8 d，经江苏省防控COVID-19疫情专家组会诊，决定行气管切开术。耳鼻咽喉头颈外科医师也是在严密三级防护下于2月21日进行气管切开，手术顺利,患者呼吸窘迫症状得以解除。术后手术医师、护士、麻醉师在隔离观察中，暂未发现感染。

4 思考和建议

同为上呼吸道门户，口腔科对COVID-19疫情反应比耳鼻咽喉科快，早在2020年1月31日江苏省卫生健康委员会COVID-19疫情防控工作指挥部就下发公文，要求全省医疗机构进一步规范口腔诊疗工作。直至2月4日江苏省COVID-19疫情防控工作领导小组医疗救治组发文，才明确要求暂停较高传播风险的眼耳鼻喉科门诊诊疗服务。以上演变过程一方面说明疫情防控指挥部对耳鼻咽喉头颈外科存在的高暴露风险早期认识不足，重视不够；另一方面或许说明我们的行业组织(省医学会、省医师协会等)如能尽早和政府部门积极沟通，门诊停诊或许会与口腔科同步。另外，由于属地管理原则，省内各医院耳鼻咽喉头颈外科停诊时间也有先后，步调不一致，值得今后遇到类似情况时特别引起注意。

中华医学会耳鼻咽喉头颈外科学分会、中国医师协会耳鼻咽喉头颈外科医师分会在COVID-19疫情发生后较短时间内分别通过微信公众号发布了《致全国耳鼻咽喉头颈外科医护人员——在新型冠状病毒感染控制背景下的几点防护建议》和《耳鼻咽喉头颈外科医务人员应对新型冠状病毒感染职业防控建议》等文章[11-12]，《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》也第一时间在线发表了武汉耳鼻咽喉头颈外科专家撰写的相关论文[4,11-12]，给全国耳鼻咽喉头颈外科医护人员提供了强有力的指导和帮助。结合目前江苏地区疫情防控实际来看，我们认为耳鼻咽喉头颈外科应在以下方面重点做好防控工作。

一是，首先要重点做好急诊手术术前COVID-19感染的筛查。流行病学史是诊断COVID-19的重要环节，存在以下情况需引起高度警惕：①发病前14 d内有武汉市及周边地区，或其他有病例报告社区的旅行史或居住史；②发病前14 d内与2019-nCoV感染者(核酸检测阳性者)有接触史；③发病前14 d内曾接触过来自武汉市及周边地区，或来自有病例报告社区的发热或有呼吸道症状的患者；④聚集性发病[1]。对于存在以上流行病学史中的任何一条，且符合临床表现如发热和(或)呼吸道症状、血常规及胸部CT表现3条中的任意2条；无明确流行病史的，符合上述临床表现中的3条，可视为疑似病例[1]，应立即上报进一步排查确诊，根据确诊结果做好对应的手术防护。本文病例1即属于患者故意隐瞒曾与来自武汉市人员接触史，急诊手术前排查不够细致，所幸没有发病。提醒急诊接诊医师要反复询问病史、个人史及在住院前行针对性血常规、胸部CT检查，以防患者遗漏或有意隐瞒等，造成交叉感染。

二是，针对耳鼻咽喉头颈外科急诊就诊伴有发热患者的处理[12-13]。本学科有许多上呼吸道急性感染导致的发热，如急性扁桃体炎、急性鼻窦炎、急性中耳炎等。目前，各医院通常会将这部分患者引导去发热门诊进行排查，一旦排除2019-nCoV感染，这类患者可能再次前往耳鼻咽喉头颈外科就诊。而这些患者可能由于自身防护不到位，在发热门诊反而会增加2019-nCoV感染或皮肤、衣物上残留有2019-nCoV的风险。因此，对于发热患者，无论其是否感染了2019-nCoV，耳鼻咽喉头颈外科医护人员都应该做好足够防护，建议以二级防护为基准，对于COVID-19疑似或确诊病例则必须采用三级防护进行专科检查或手术。本文病例2即属于有疫区居住史且伴有发热，所以给予严格三级防护下行急诊支气管镜手术，使医护人员得到有效保护。

三是，针对耳鼻咽喉头颈外科急诊就诊无发热患者的防护。超过80%的COVID-19患者伴有发热。值得关注的是，其发病平均潜伏期为5.2 d，最长潜伏期可达14 d以上，潜伏期内患者没有任何症状，但仍具有传染性，成为重要的病毒传染源。鉴于耳鼻咽喉头颈外科属于接触患者鼻腔、口腔和咽喉极为密切的科室，诊疗工作存在高风险暴露,并且部分感染患者早期无发热，故在急诊室接诊无发热患者时也建议佩戴医用外科口罩、护目镜或防护面屏、穿隔离衣(最好是一次性防渗透隔离衣)。对于有呼吸道分泌物喷溅风险的患者，内镜检查时需采用三级防护[14]。

四是，针对2019-nCoV感染患者须行急诊手术的医务人员防护[1,12-14]。对于确诊COVID-19且必须行急诊耳鼻咽喉手术的患者，需提前通知麻醉科及手术室做好手术安排和衔接。应选择负压层流手术室或隔离手术室，加强消毒隔离措施，准备隔离防护用品。气管插管应使用标准快速顺序诱导插管，尽可能使用肌松药，最大程度避免患者呛咳引起飞沫传播[15]。由于患者血液中可能携带2019-nCoV[5]，为防止术中出血导致血液喷溅，手术团队必须采用严密三级防护。手术结束后进行终末消毒，医护人员包括麻醉师等均须隔离观察至少2周时间[16]。患者送入隔离病房继续治疗，如体温恢复正常3 d以上，呼吸道症状明显好转，连续2次2019-nCoV核酸检测阴性，肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善，符合以上条件者可解除隔离出院[1]，或根据病情转至相应科室进一步治疗。本文病例3、4即为确诊COVID-19患者，经省级重症医学科专家会诊，要求行气管切开呼吸机辅助治疗。另针对COVID-19患者是否一定有必要行气管切开，耳鼻咽喉头颈外科专家与重症医学等专家的观点并不完全一致，希望能尽早进行相关专业的多学科讨论，拿出循证医学证据，制订临床指南或专家共识，对今后的临床工作具有重要的指导意义。

以上是江苏地区耳鼻咽喉头颈外科在防控COVID-19疫情中的应对变化过程以及粗浅思考和建议，肯定还有不妥之处有待完善及补充。目前，抗击COVID-19疫情形势依然严峻，全国耳鼻咽喉头颈外科同道仍有必要在开展诊疗活动时做到科学防护，避免医患感染。同舟共济、众志成城，我们必将打赢这场疫情防控总体战、阻击战。