《2018欧洲心脏病学会妊娠期心血管疾病管理指南》妊娠期高血压疾病解读

李 晶，田海涛，王鸿燕，许如意，牛绍莉，王 庆，华 参，干卓坤

妊娠期是女性的一个特殊生理时期，由于胎儿在母体里发育成长，子宫、胎盘逐渐增大，母体的内分泌系统会发生改变，代谢、血容量和心肌氧耗量也会增加，母体的心血管系统无法耐受沉重的负担后以致心血管疾病。这期间的治疗不但要考虑母体心血管系统的治疗效果和预后，还要兼顾胎儿的安全。因此，基于大量的循证医学证据，欧洲心脏病学会于2018年8月发表了《2018欧洲心脏病学会妊娠期心血管疾病管理指南》。作者对妊娠期心血管系统常见的疾病之一妊娠期高血压疾病进行解读，为临床医生提供参考。

1 妊娠期高血压疾病的诊断和风险评估

1.1 血压测量 血压的测量，应该选取坐位(或临产时选择左侧卧位)，袖带大小合适，与心脏处于同一水平，15 min内重复测量2次，但是关于首选水银柱血压计测量还是电子血压计测量，目前结论不一致。本指南因考虑电子血压计的数值低于真实的血压，在严重的子痫前期中是不可靠的，建议水银柱血压计仍是金标准，这与2018年5月国际妊娠期高血压研究学会发表的《妊娠期高血压疾病：ISSHP分类、诊断和管理指南》不一致，它建议使用电子血压计，但都需要用公认的验证方法校正过的血压计设备才能在妊娠期使用。

本指南推荐24 h动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring，ABPM)优于常规血压测量[1]。ABPM的优势是排除白大衣血压，适用于合并糖尿病或高血压肾病的高危孕妇。

1.2 实验室检查 推荐用于孕妇高血压患者的基础实验室检查包括：尿液分析、血细胞计数、血细胞比容、肝酶、血清肌酐和血清尿酸(临床症状明显的子痫前期的妊娠期高血压患者，高尿酸血症预示孕产妇和胎儿的不良事件风险增加)[2]。

所有孕妇在孕早期都应进行尿蛋白检测，可帮助发现潜在的肾脏疾病，并用于妊娠后期筛查子痫前期。若尿蛋白≥+，应快速测定尿白蛋白/肌酐比值(albumin/creatinine ratio,ACR)[3]。若ACR<30 mg/mmol可排除妊娠期蛋白尿。但是若ACR为阳性，要收集24 h尿，尿蛋白>2 g/d则应密切监测病情。通常24 h尿蛋白的结果是不准确的，可能会延误诊断[4]。因此，ACR≥30 mg/mmol时，可考虑为子痫前期。

此外，还可行肾上腺超声检查、血浆和尿液肾上腺素测定、子宫动脉多普勒超声检查(孕20周后进行)、可溶性血管内皮生长因子受体-1/胎盘生长因子测定等[5]。

2 妊娠期高血压疾病的定义和分类

2.1 定义 门诊(或住院)血压值[收缩压(systolic blood pressure，SBP)≥140 mmHg和(或)舒张压(diastolic blood pressure，DBP)≥90 mmHg]。分为轻度血压升高[SBP(140～159)mmHg和(或)DBP(90～109)mmHg]和重度血压升高[SBP≥160 mmHg和(或)DBP≥110 mmHg][6]。

2.2 分类 妊娠期高血压并非独立性疾病，为多因素疾病，包括以下几种情况：①妊娠前已患高血压：既往存在的高血压或妊娠20周前出现高血压，它通常持续到产后42 d以上，可能与蛋白尿有关。②妊娠期高血压：妊娠20周后首次出现，通常在产后42 d内恢复正常。③子痫前期：妊娠期高血压伴有显著蛋白尿(尿蛋白>0.3 g/d或ACR≥30 mg/mmol)，常见于初次妊娠、多胎妊娠、葡萄胎、抗磷脂综合征或妊娠前已患高血压、肾病或糖尿病患者，它与胎盘功能不全引起的胎儿发育受限有关，并且是早产的常见原因，唯一的治疗方法是分娩。由于蛋白尿可能是子痫的晚期表现，当新发高血压伴有头痛、视力障碍、腹痛或实验室指标异常，特别是血小板减低和(或)肝功能异常，应该怀疑子痫前期。④妊娠前已患高血压合并妊娠期高血压并伴有蛋白尿。⑤产前无法分类的高血压，该术语用于妊娠20周后首次记录血压并确诊为高血压，产后42 d需要重新评估。

3 预防高血压和子痫前期

高危的子痫前期包括以下任何1种：①既往妊娠期间有子痫前期病史；②慢性肾病；③自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮或抗磷脂综合征；④1型或2型糖尿病；⑤慢性高血压病。

中危的子痫前期包括以下1种以上因素：①初次妊娠；②年龄≥40岁；③妊娠间期>10年；④首次就诊时体重指数≥35 kg/m2；⑤子痫前期家族史；⑥多胎妊娠。

建议高危或中危的子痫前期女性从12周至36、37周，服用阿司匹林100～150 mg/d(循证医学证据等级Ⅰ和推荐等级A)。此证据来源于1项2017年的双盲随机的大规模多中心试验研究[7]，收纳了1 776名孕产妇，均明确为子痫前期的早产高危患者，随机分为阿司匹林组及安慰剂组，两组患者从孕11～14周开始服用低剂量阿司匹林(150 mg/d)或安慰剂直至孕36周。结果阿司匹林组13名(1.6%)患者发生早产，安慰剂对照组为35名(4.3%)患者发生早产，两组患者[比值比(odds ratio，OR)值=0.38，95%置信区间(confidence interval，CI):0.20～0.74]差异比较具有统计学意义(P=0.004)。

本指南建议初次产检时，低钙饮食的女性(600 mg/d)需增加钙剂补充(1.5～2 g/d，口服)以预防子痫前期。Hofmeyr等[8]做的1项荟萃研究证实补钙(≥1 g/d)与安慰剂组相比，可降低先兆子痫的风险[13项试验，15 730名妇女，相对危险度(relative risk，RR)=0.45，95%CI:0.31～0.65]，尤其降低低钙饮食的妇女(8项试验，10 678名妇女，RR=0.36，95%CI:0.20～0.65)和子痫前期高危患者(5项试验，587名妇女，RR=0.22，95%CI:0.12～0.42)的风险。

本指南不推荐增加维生素C和E的补充，认为它们不但不会降低子痫前期的风险，还与新生儿体重<2.5 kg和围产期不良转归相关[9]。

4 妊娠期高血压疾病的管理

妊娠期高血压治疗的目的是预防心脑血管的意外和胎盘早剥等严重并发症。治疗取决于高血压的程度、孕产妇的年龄和合并症及胎儿的危险因素。降压药物的选择要考虑药物的有效性和胎儿的安全性。

4.1 非药物管理 妊娠期高血压的非药物管理效果有限，临床随机对照试验表明饮食和生活方式的干预对妊娠结局的影响有限[10]。建议规律运动，肥胖女性(≥30 kg/m2)避免体重增加超过6.8 kg(循证医学证据等级Ⅱa和推荐等级C)[11]。

4.2 严重高血压的紧急处理 严重高血压定义：SBP≥160 mmHg或DBP≥110 mmHg。SBP≥170 mmHg或DBP≥110 mmHg为孕妇急症，应住院治疗(循证医学证据等级Ⅰ和推荐等级C)。降压药物的选择和给药途径取决于预产期。可静脉应用拉贝洛尔、乌拉地尔，口服甲基多巴或硝苯地平降压治疗。肼苯哒嗪对围产期会有不良影响，不再建议使用，但是产科医生认为此不良反应可以接受的情况下，在其他药物无法控制血压时也可以静脉使用[12]。子痫前期合并肺水肿药物可选择硝酸甘油，给药剂量为5 μg/min，每3～5 min逐渐增加，最大剂量为100 μg/min。硝普钠会增加胎儿氰化物中毒的风险，其他药物无效时可考虑使用[13]。血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和直接肾素抑制剂是严格禁忌的(循证医学证据等级Ⅲ和推荐等级C)。

4.3 轻中度高血压的降压管理 本指南建议对妊娠期高血压、妊娠前已患高血压合并妊娠期高血压、高血压伴亚临床器官损害症状的患者，SBP>140 mmHg或DBP>90 mmHg即需要开始药物治疗，或SBP≥150 mmHg或DBP≥95 mmHg开始药物治疗(循证医学证据等级Ⅰ和推荐等级C)。

4.3.1 关于是否启动降压治疗的问题 对于轻度慢性高血压，美国大学的妇产科医生因考虑到会影响胎儿的生长不建议降血压治疗[14]。Abalos等[15]收集了相关试验的数据进行了荟萃分析，它对妊娠期轻中度高血压的界定为SBP(140～169)mmHg和(或)DBP(90～109)mmHg。结果是降压治疗与安慰剂或无降压治疗对比，可以将日后发展为严重高血压的风险降低50%(19项试验，2 409名研究对象，RR=0.50，95%CI:0.41～0.61)，但子痫前期的风险并无明显降低(22项试验，2 702名女性，RR=0.97，95%CI:0.83～1.13)。同样，在婴儿死亡(26项试验,3 081名女性，RR=0.73，95%CI:0.50～1.08))、早产(14项试验，1 992名女性，RR=1.02，95%CI:0.89～1.16)、小样儿(19项试验，2 437名女性，RR=1.04，95%CI:0.84～1.27)的风险都无明显的差异。Magee等[16]进一步验证在妊娠期高血压研究中，宽松控制血压优于严格控制血压，它可减少小样儿的比率(OR=0.66，95%CI:0.44～1.00)。但我们要警惕严重高血压的发生，审视妊娠期高血压女性死亡中最重要的一点就是严重高血压的漏诊。因此，妊娠女性合并轻中度高血压降压治疗不需要立即进行，进行降压治疗主要是预防或延缓日后严重高血压的出现。

4.3.2 降压目标值 关于降压的目标值本指南尚未提及。可参照我国《妊娠期高血压疾病诊治指南(2015)》的建议，对于无并发器官损伤的高血压孕妇，SBP应控制在130～155 mmHg为宜，DBP应控制在80～105 mmHg；并发器官功能损伤的高血压孕妇，则SBP应控制在130～139 mmHg，DBP应控制在80～89 mmHg。降压过程力求血压下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于130/80 mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注(循证医学证据等级Ⅲ和推荐等级B)。在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压的10%～25%为宜，24～48 h达到稳定[17]。

4.3.3 药物选择 甲基多巴(循证医学证据等级Ⅰ和推荐等级B)、β受体阻滞剂(拉贝洛尔证据较多)(循证医学证据等级Ⅰ和推荐等级C)和钙离子拮抗剂(硝苯地平证据较多)(循证医学证据等级Ⅰ和推荐等级C)是可选择的药物[18-19]。β受体阻滞剂似乎不如钙离子拮抗剂有效，可能与导致胎儿心动过缓、生长受限和低血糖有关，因此，应仔细选择其类型和剂量，最好避免使用阿替洛尔。既往原有高血压病史的女性应继续降血压治疗，但血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和直接肾素抑制剂会导致胎儿和婴儿的不良结局而列为禁忌。利尿剂会加重子痫前期患者的血浆容量减少，应尽量避免使用。硫酸镁可在分娩时预防子痫和治疗子痫抽搐时使用，因其潜在的协同作用可能有低血压风险，应避免与钙离子通道阻滞药联用。

4.4 分娩 子痫前期的孕产妇，出现视力障碍或头痛等症状时需尽快分娩，对于无症状的子痫前期患者建议在孕37周进行分娩[20](循证医学证据等级Ⅰ和推荐等级B)。

5 预后

产后高血压在第1周很常见。有妊娠期高血压既往史的女性再次怀孕时患此症的风险增加。首次妊娠期间高血压发病越早，日后妊娠复发高血压的风险就越高。患有妊娠期高血压或子痫前期的女性在将来患高血压、中风和缺血性心脏病的风险也会增加[21]。生活方式的改变可预防日后妊娠时期的并发症，并降低母体将来的心血管风险。因此，建议每年于医疗机构定期检查血压和代谢水平。

母乳喂养并不会升高哺乳母亲的血压。若需抑制泌乳，建议使用卡麦角林，避免使用溴隐亭，有证据表明溴隐亭可能对围产期心肌病有益，但它可能引起高血压[22]。因甲基多巴会增加产后抑郁的风险，应避免使用[23]。所有的抗高血压药物都会分泌到乳汁中，但是大部分的药物浓度非常低。普萘洛尔和硝苯地平除外，因其乳汁浓度与母体的血药浓度相似。

目前并无明显证据表明辅助生殖技术(生育药物、体外受精、代孕等)会增加高血压或子痫前期的风险[24]。