苯酚-氢氟酸混合物烧伤1例的护理

2020-01-08卢福长沈鸣雁

护理与康复 2020年8期

卢福长，沈鸣雁

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

化学烧伤是除热力烧伤以外的第二大烧伤原因，损伤程度与化学物质的性质、浓度、接触时间、烧伤面积及现场处理方式是否恰当有关[1]。近年来，随着新型混合化学物质如苯酚-氢氟酸混合物、硫酸-氢氟酸混合物、硫酸-萘混合物等的大量生产及应用，化学烧伤病例也有所增加，该类患者病情复杂，治疗护理难度较大[2]。苯酚和氢氟酸均属于高度危险的化学物质溶液，如经皮肤黏膜吸收入血可引起全身性中毒[3-4]。对于混合酸引起的化学烧伤，临床往往只针对主要致伤化学物质的治疗，而遗漏化学物质带来的中毒反应的预防，造成漏诊或误诊。2018年9月浙江大学医学院附属第二医院烧伤科收治1例被苯酚和氢氟酸混合物烧伤的患者，经积极救治，未出现化学中毒的相关并发症，创面愈合良好，1个月后重返工作岗位。现将护理报道如下。

1 病例简介

患者，男，33岁，因“左上肢、左颈部、左颜面及背部被化学清洗剂烧伤3 h”于2018年9月1日急诊入院。患者在工作时未戴防护帽和手套，不慎接触化学清洗剂(内含2.5%氢氟酸、10%苯酚、二氯甲烷)，烧伤后现场立即用自来水冲洗约10 min，无发热、头痛、头晕、恶心、呕吐、呼吸困难等症状。入院查体：体温37.6℃，脉搏53次/min，呼吸20次/min，血压152/79 mmHg；意识清楚，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，角膜透亮；烧伤面积约8%，主要为左上肢、左颈部、左颜面及背部；创面局部红肿，有散在水疱，肢端血运正常。心电图：心率87次/min，窦性心律不齐。实验室检查：血钙2.4 mmol/L，血游离钙1.07 mmol/L，血钾4.56 mmol/L，血镁0.74 mmol/L，血尿素氮5.99 mmol/L，血肌酐61 μmol/L，血谷丙转氨酶11 U/L，血谷草转氨酶29 U/L，血二氧化碳分压35.6 mmHg，血乳酸1.0 mmol/L，血肌酸激酶240 U/L，血乳酸脱氢酶326 U/L，血肌钙蛋白T 0.003 ng/ml。到达急诊室后立即确认混合物中所含物质名称、浓度及剂量，予继续自来水冲洗创面20 min。烧伤后3.5 h采用数字评分法[5]进行疼痛评估，结果为7分，配合医生进行烧伤创面的紧急清创，床边留置导尿。烧伤后4 h予多途径补钙治疗(10%葡萄糖酸钙注射液2.5 g创缘皮下注射，10%葡萄糖酸钙注射液2 g+0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注，10%葡萄糖酸钙口服液4 g口服)。烧伤后5 h收住烧伤病房，立即予持续心电监护，观察心律变化，定期监测血游离钙水平，予注射用磺苄西林钠4 g抗感染、每天2次，盐酸氨溴索注射液30 mg化痰、每天1次，10%葡萄糖酸钙口服溶液2 g补钙治疗、每天3次，左侧颜面颈部及背部外涂创口愈合凝胶50 g，单层纳米银抗菌敷料覆盖创面，左上肢创面外敷纳米银抗菌敷料及无菌纱布后包扎，定期监测体温及创面渗液情况，预防感染，并做好会阴护理和心理护理。烧伤后7 h血游离钙为1.07 mmol/L，立即予10%葡萄糖酸钙注射液2 g+0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注。烧伤后12 h，充分暴露患者创面，予隔日更换创面敷料，换药前肌内注射地佐辛注射液。9月3日查肝功能及各脏器未见明显异常，9月4日留取清洁中段尿培养后拔除导尿管，小便自解，9月6日创面干燥，愈合良好，情绪平稳，予出院，嘱出院后定时至创口门诊换药至痊愈。出院后1个月，护士电话随访，患者恢复良好，已重返工作岗位，无明显心理负担。

2 护理

2.1 快速洗消创面

沾染至皮肤、黏膜的化学物质吸收进入血液循环是引发化学中毒的根源，早期采取有效措施去除创面上的化学物质，将化学烧伤创面转变为一般性创面，是化学烧伤合并中毒患者的治疗关键[6]。患者烧伤后3 h到达急诊室，接诊护士详细询问事件经过，包括事故发生的时间和地点，有无穿戴防护装置，烧伤物质的具体成分、浓度、剂量，有无吸入损伤，已经采取的清洗措施等。确认患者接触的是苯酚-氢氟酸化学制品后，立即将患者安置于室温24℃的清创室，床单上加垫无菌中单及烧伤专用棉垫，协助脱去患者上衣，俯卧于病床上，头偏向一侧，充分暴露烧伤部位，其余部位加盖棉被保暖，护士用流动自来水冲洗患者创面20 min，清除局部的致伤物质，减轻烧伤程度；冲洗后予更换床单，安置患者取端坐位，左上肢向前向上平伸，促进血液循环。准备清创包及换药用品，配合医生予外用等渗盐水反复冲洗创面，无菌镊子清除创面附着物，因苯酚难溶于水，而溶于有机溶剂，故予75%乙醇反复涂擦创面，最大程度减少残余苯酚的吸收。本例患者经及时、有效的创面处理，创面残余混合酸基本清除，减轻了对创面的二次烧伤。

2.2 落实多途径补钙治疗

氢氟酸不但对局部组织有强烈的腐蚀作用，还可通过皮肤黏膜、消化道、呼吸道等途径吸收进入机体，与钙离子和镁离子结合，形成不溶性盐，并消耗体内阳离子，导致低钙血症和低镁血症，治疗关键是尽快补充钙剂以中和渗入皮肤深层的氢氟酸[7-8]。烧伤后4 h由责任组长和责任护士合作落实多种途径补钙。责任组长完成创面给药，先沿左上肢烧伤创缘0.5 cm处皮下注射10%葡萄糖酸钙注射液2.5 g以封闭创面，阻止氟离子继续向深部组织渗透，再以10%葡糖糖酸钙溶液4 g湿润双层纱布后覆盖创面，每小时查看创面，若纱布干燥及时更换，若有新水疱形成，使用无菌注射器抽取疱液，疱皮干瘪后用无菌剪刀去除，以免影响药物渗透。责任护士选择右上肢粗直静脉行留置针穿刺，遵医嘱予10%葡萄糖酸钙注射液2 g+0.9%氯化钠注射液100 ml静脉滴注，并协助患者口服10%葡萄糖酸钙口服液4 g。10%葡萄糖酸钙为高渗性阳离子溶液，外渗可刺激外周血管和周围组织引起静脉炎，甚至组织坏死。注射前先予0.9%氯化钠注射液3 ml抽回血后正压封管，局部无硬结、红肿等静脉炎症状后方可给药，注射期间测量下肢血压，密切观察有无静脉刺激症状。患者入院时心电图提示窦性心律不齐，烧伤后5 h收治烧伤病房后，护士立即予3 L/min吸氧，持续心电监护，正确设置心率、血压、血氧饱和度报警范围，重点观察患者心律变化。烧伤后12 h开始口服10%葡萄糖酸钙口服液2 g，每日3次。因葡萄糖酸钙口服溶液中的钙可与纤维素结合形成不溶性化学物，影响补钙效果，入院第1天予低膳食纤维饮食，如豆类、肉类等，勿进食苹果、玉米、芹菜等粗纤维食物，每天上午及下午协助床边活动30 min。落实上述措施后，患者创面混合酸几乎未有残留，住院期间患者血钙无明显下降，血总钙波动在2.18～2.7 mmol/L，血游离钙波动在1.07～1.27 mmol/L，未出现严重低钙血症，未发生心血管并发症，大便正常。

2.3 预防创面感染

烧伤后5 h予左上肢创面外敷纳米银抗菌敷料及无菌纱布包扎，左侧颜面颈部及背部外涂创口愈合凝胶50 g，后采用单层纳米银抗菌敷料覆盖，并遵医嘱予注射用磺苄西林钠4 g，每日8时、16时静脉滴注，每6 h监测患者的体温和创面渗液情况，做好护理记录。住院期间予隔日更换创面敷料，换敷料时维持病室温度24～26℃，湿度40%～50%，使用洁净空气消毒机进行消毒，通过等离子杀菌、高效静电吸附、化学催化反应等多重消毒技术，阻断通过空气进行交叉感染的途径[9]。换敷料后2 h关闭空气消毒机，更换床单被套，做好患者保暖后开窗通风。化学烧伤易致组织严重损伤，康复后形成瘢痕及出现功能障碍，需安置肢体功能位配合功能锻炼预防瘢痕形成。患者床单上加垫无菌中单及烧伤专用棉垫，每日更换，协助取右侧卧位2 h后再平卧位2 h，如此交替变换体位，左上肢垫枕头抬高30°，使肘关节处于功能位，前臂、腕关节处于中立位，促进渗液吸收，减少创面污染。住院第3天采集患者创面微生物标本，结果显示均为阴性，血清白细胞计数5.5×109～6.7×109/L，C-反应蛋白8.1 mg/L，中性粒细胞百分比60.6%～70.6%，淋巴细胞百分比19.6%～24.4%，换药时创面愈合良好，无脓性分泌物，未发生创面感染。

2.4 预防苯酚所致早期急性肾损伤

苯酚属于细胞原浆毒物，对皮肤、黏膜有强烈的腐蚀作用，中毒后没有特效解毒剂，早期急性肾损伤是苯酚烧伤的常见并发症，尿液呈棕黑色，称为酚尿[10]。烧伤后3.5 h主管医生予床边留置导尿管，引流出黄色尿液500 ml，烧伤后5 h收入烧伤病房后立即予妥善固定导尿管，更换精密集尿袋，悬垂集尿袋于膀胱水平以下，每小时挤压导尿管，记录尿液颜色、量及性状，若出现异常及时汇报医生。住院期间鼓励多饮水，每天9：00护士协助行会阴护理，预防导尿管相关尿路感染，并遵医嘱采集血标本监测肾功能。住院第4天留取清洁中段尿培养后拔除导尿管，小便自解，尿培养结果显示阴性，住院期间血清谷丙转氨酶11～26 U/L，谷草转氨酶17～29 U/L，肌酐49～62 μmol/L，尿素氮3.61～4.4 mmol/L，尿液颜色正常，未出现酚尿和尿路感染。

2.5 操作性疼痛护理

剧烈疼痛和进行性的组织坏死是氢氟酸烧伤的特点[11]。烧伤操作性疼痛特指各种创面操作如换药、诊疗、治疗性干预、物理治疗等引起患者不愉快的主观感受[12]。住院期间，护士每4 h采用数字评分法评估疼痛，包括疼痛分值、部位、活动状态、伴随症状，每班现场口头指导患者主动参与疼痛管理，学习数字疼痛评分法的使用以及深呼吸、听音乐等放松技巧。本例患者工作时意外受伤，烧伤后3.5 h急诊室清创时疼痛评分为7分。入院后1 d，患者静息时疼痛评分2分，换药操作疼痛评分6分，拆除敷料时伴有肢体发抖、面色紧张、不敢直视等恐慌情绪。遵医嘱换药前30 min予地佐辛注射液肌内注射，内层创面敷料用0.9%氯化钠溶液充分打湿后平行移除，改用亲水性银离子敷料，该敷料能有效减少Ⅱ度烧伤换药疼痛[13]，并建议患者换药时可观看手机视频，以分散注意力。入院3 d后换药疼痛评分降至2～3分，仍畏惧换药操作，采用暗示疗法对患者的心理行为产生效应，如：“您今天看起来好多了！”“上午换药时，创口修复良好，已经明显变浅了”等，帮助患者坦然面对换药过程。入院5 d后换药疼痛评分降至1～2分，创面干燥愈合好，患者情绪平稳，能主动配合换药时的体位摆放。出院当天患者颜面部创面已愈合，剩余创面干燥，肢端血运良好。

2.6 心理护理

本例患者为混合酸引起的化学烧伤，为工作时意外伤害事件，烧伤导致的左上肢功能障碍以及颜面部形象破坏，严重损伤患者的心理健康。入院时责任护士即重点评估患者心理状况，发现其寡言少语、面带愁容后，予床边语言沟通，了解患者心中疑虑，向患者讲解烧伤相关疾病进展及预后，增强患者治疗信心。治疗过程中责任护士随时给予患者积极有效的康复指导，主动沟通交流，鼓励患者，引导其倾诉内心想法，并会同病区内其他患者向其讲述治疗经历，传递正能量，消除其担忧情绪，树立战胜疾病的信心。经及时、持续的心理干预，住院期间患者情绪平稳，虽对创口换药时有恐慌、畏惧情绪，但仍能积极配合，出院后顺利回归工作岗位，无明显心理负担。

2.7 强化疾病知识和职业安全教育

出院前1 d，责任护士做好出院后健康教育，包括疾病知识和职业安全教育。患者出院后，护士每2周进行电话随访，评估患者恢复情况，做好居家照护指导。烧伤后新生皮肤菲薄，局部可用温水清洗，嘱患者勿摩擦、抓搔，以免导致新生皮肤破损，引起继发感染；外出做好防晒，避免色素沉着；每周2次到医院换药中心处理创面。同时建议患者再次接受专业的化学物质使用安全培训，凡可能接触化学物质，严格遵守相关制度要求，穿防护服，戴手套、防护帽等，一旦皮肤黏膜接触化学物质，立即脱去污染衣物，就近使用流动水冲洗至少30 min，并及时就医。出院后1个月患者创面全部愈合，已重返工作岗位，能严格遵守职业安全管理制度。