经皮冠状动脉介入术后再发胸痛的病因分析

朱晓伟 王 强

广西中医药大学 广西南宁 530200;①附属瑞康医院

如今在中国，经皮冠状动脉介入术(PCI)已经广泛应用临床，在2001～2010年这10年间，因行PCI治疗而住院的人数猛增15倍之多。尽管植入的支架已有很大的改进：大量药物洗脱支架(drug eluting stent,DES)应用于临床，到2011年，我国98.4%的植入支架为DES[1]，支架内再狭窄等的不良事件已明显减少，但仍然需要面对术后胸痛复发的这一现实问题。美国一项研究显示，在1259名慢性冠状动脉疾病的门诊患者中有1/3的患者在过去的1个月曾有心绞痛发作，且有62.4%为已行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)治疗[2]，另一研究报道，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)患者无论是否为老年人(>65岁)，术后第7年心绞痛事件的发生均在10%左右[3]。PCI术后再发胸痛的原因机制错综复杂，虽临床对病因的诊断有着不小难度或难以兼顾全面，但是对患者的规范治疗、改善生活质量及其预后极为重要。

1 非心源性胸痛

首先，要确诊PCI术后复发胸痛须排除为非心源性胸痛，例如胃肠消化道疾病，肺炎、胸膜炎、气胸，肋骨疾病，皮肤带状疱疹及伴有焦虑等精神症状患者等。其中，伴焦虑状态的患者是否需要精神心理治疗仍为心内科医师需要考虑的问题。多项研究显示，PCI术后焦虑抑郁障碍有较高的发病率，有部分患者自认为能感觉到支架的存在而自觉胸闷不适，该类患者在生活质量方面(心肺运动功能检测及6分钟步行试验)表现更为不佳[4]。王瑾等[5]对老年心绞痛患者在采用护理治疗基础上予双心医学进行心理干预，降低了试验组患者的焦虑心理障碍，且在西雅图心绞痛量表中各项指标的改善均优于对照组。由此可见，临床医生要排除焦虑、抑郁引起的心胸不适，重视双心医学治疗，才能准确诊断及避免浪费大量医疗资源。

2 心源性胸痛

2.1结构性病因

2.1.1支架内再狭窄 支架内再狭窄(In- Stent Restenosis,ISR)往往是多原因相互作用下导致支架内膜增生而引起进行性冠状动脉狭窄，在冠脉造影(Coronary angiography,CAG)下发现的冠脉血管狭窄>50%。虽然部分ISR患者在临床上症状不明显，但仍有20%～60%患者出现不稳定心绞痛。DES虽能抑制支架内新生内膜增生，使ISR率降至10%以下。然而有临床观察显示，当处理复杂多支血管病变时，支架内再狭窄率则会增加[6]。除此之外，术中的操作会对冠脉血管内膜造成损伤，引起的炎症反应在支架植入后的再狭窄中起重要作用，故较高水平炎症因子，如超敏C-反应蛋白(High- sensitivity CRP,hs-CRP)，与ISR风险增加相关，且提示冠心病(CHD)患者支架置入后预后较差[7]。PCI术后ISR的独立危险因素有术后hs-CRP水平、术后同型半胱氨酸水平、既往有糖尿病史、冠状动脉分叉病变、和支架长度等[8]，是PCI术后持续监测和强化药物管理的重中之重。

2.1.2支架内血栓形成 随着DES应用的普遍，PCI术后发生再狭窄的病例相对减少，然而支架内血栓出已不再局限于支架植入后的早期，甚至植入1年后仍有发生[9]。根据血栓出现的时间，可分为急性期(24小时内)，亚急性期(24小时～30天)，晚期(30天～12个月)和超晚期(>12个月)。在支架放置后的30天内，支架内血栓形成是一种具有极其危及生命的灾难性风险，病死率在9%～45%[10]。此时，予适当时间双联抗血小板治疗(Dual antiplatelet therapy,DAPT)尤为重要,一般要求在兼顾安全性的条件下，我国冠心病用药最新指南建议：因ACS接受支架置入(无论是接受BMS，还是DES)的患者，术后DAPT时程为至少 12 个月[11]。Sorrentino等[12]研究得出，DES植入术后有高动脉粥样硬化血栓风险的患者停止双抗治疗与支架内血栓形成、AMI或心源性死亡的风险增加有关。支架内血栓形成的预测因素有高血压、血脂异常、吸烟、肥胖、既往心肌梗死、左心室射血分数减少、贫血、氯吡格雷和阿司匹林停服、冠脉分叉病变、植入>支架数量3个、平均支架直径<3.0 mm等[13，14]。

2.1.3不完全血运重建 PCI治疗后不完全血运重建的患者也容易有胸痛的复发，在临床中，多达50%以上行PCI治疗的患者存在多支冠状动脉病变，由于考虑到手术复杂程度，术中、术后的并发症，辐射暴露时间和造影剂使用的增加及患者病情等因素，采用不完全血运重建的策略仍占不少比例。来自血管成形术注册研究(SCAAR)数据显示，在23342名多支冠状动脉病变患者中就有65%患者采用不完全血运重建策略[15]。有临床观察显示多支冠状动脉病变患者采用完全血运重建策略在胸痛症状改善获益方面更加明显，且与减少再次血运重建、主要不良心血管事件(majoradverse cardiac events,MACE)和病死率相关；而不完全血运重建患者出院后长期服用长效硝酸酯类控制心绞痛治疗更为频繁[16，17]。

2.1.4非靶血管冠状动脉粥样硬化的进展 虽然行PCI可以及时解决靶血管狭窄及闭塞问题，但若仍持续存在动脉粥样硬化的众多危险因素，故今后可在支架之外的其他部位、血管再次形成狭窄引起胸痛症状。Danek等[18]通过对患者的5年的随访，发现非PCI靶血管中高脂质核心负荷与MACE发生率增加相关，非PCI靶血管脂质核心负荷指数为77是预测5年内MACE发生率的最佳阈值[19]。有研究显示，即使在靶血管的非支架部位，当检测到大的富含脂质斑块提示未来主要不良心脑血管事件增加。姬劲锐发现由于糖尿病患者冠状动脉病变独特的病理基础，糖尿病患者行PCI后有较高的非靶血管斑块进展率，非靶血管参考直径更小，晚期管腔丢失率则会更高[20]。可见在PCI术后，各类继续控制、治疗原发基础疾病的尤为重要。

2.2功能性病因

2.2.1微血管功能障碍 在解除冠状动脉狭窄之后，有些AMI患者会出现微血管功能障碍，表现为部分心肌细胞血流灌注不足或无灌注，即为无复流现象。De Maria[21]等测定AMI患者行PCI后的微循环阻力指数(The index of Microcirculatory resistance,IMR)，结果发现1/3的患者存在微循环障碍，主要的预测因素为高血栓负荷评分、支架植入前的高IMR、植入支架的体积及发生梗死面积较大者。另一研究发现尼可地尔可开放血管平滑肌细胞上的钾ATP通道及诱导一氧化氮的生成，从而使冠脉血管扩张，降低了IMR，有利于改善PCI后的微血管功能障碍[22]。

2.2.2冠状动脉痉挛 对于有冠脉狭窄的冠脉痉挛性心绞痛，约90%血管痉挛发生在狭窄的部位，经PCI解除冠脉狭窄治疗是有效的，但如果同时存在多支血管痉挛，则介入的疗效将会不尽人意。Hokimoto等研究比较了不同支架类型与冠状动脉痉挛的相关性，发现第二代DES比BMS、第一代DES更能降低与冠状动脉痉挛相关的不良心血管事件[23]。他汀类药物有改善内皮功能障碍，抑制血管收缩、炎症、氧化应激等作用，该研究通过多变量分析确定术后不使用他汀类药物是发生冠状动脉痉挛相关MACE的独立预测因子。

2.2.3血流储备分数下降 众所周知，CAG为目前识别冠状动脉狭窄的金标准，然而这仅是一个纯粹的解剖、形态诊断，仍可借鉴一些的功能性指标，如冠脉血流储备分数(Fractional Flow Reserve,FFR)，以便更加全面地了解患者的心肌缺血程度。DEFFER研究显示，当FFR<0.75时，轻、中度冠状动脉狭窄患者行PCI术后在心脏性死亡和AMI的复合终点事件发生率为15%；FFR正常的心绞痛患者5年的心脏不良事件及胸痛复发改善均优于FFR异常患者，但二者胸痛症状的改善与是否植入支架治疗无明显差异[24]。

随着临床辅助检查的发展更新，PCI术后再发胸痛除了可采用心电图运动负荷试验及再次行冠脉造影检查协助鉴别诊断之外，还可通过成心脏腺苷负荷磁共振像以及正电子发射计算机断层显像等无创性检查了解心肌缺血的部位、范围，能对心肌血流量进行分析，测定冠状动脉储备能力等。尽管经皮冠状动脉介入术后出现再发胸痛的原因复杂多样，临床医生对其的准确诊断十分具有挑战性，但术后反复或持续的胸痛极大地影响着患者的生活质量及远期病死率，而患者的症状改善及预后能从准确的诊断和干预中获益。