全动脉冠脉旁路移植术临床应用现状

杨懿人 陈绪军 乔晨晖△

1)郑州大学第一附属医院 郑州 450000 2)武汉市第一医院 武汉 430000

目前对复杂多支冠脉病变，尤其对合并糖尿病的冠心病患者，冠脉旁路移植术(CABG)仍是首选的血运重建手段[1]，其中大部分患者可接受全动脉化CABG。与动脉-静脉混合CABG相比，全动脉化CABG具有更好的血管通畅率和远期存活率，极大延缓了冠心病的进程，缩短了患者行二次手术的时间[2]。尽管指南建议在CABG中使用动脉桥，但由于各种原因其使用率依旧较低。在北美胸外科医师协会给出的数据中，平均多支动脉桥使用率仅为7%[3-4]。现对近年来国内外全动脉化CABG的临床应用现状进行总结，为临床医生合理选择动脉桥提供科学的依据。

1 胸廓内动脉(ITA)

左ITA(或左乳内动脉，LIMA)在CABG中具有重要的地位。2011年美国心脏病协会基金会(ACCF)/美国心脏协会(AHA)指南指出，左ITA应当用于前降支的旁路移植[5]。如今大多左ITA吻合前降支已成为临床首选，成为CABG中的“金标准”。研究证明，接受左ITA移植患者的围术期心脏不良事件发生率更低、血管通畅性更好，以及远期生存率更高。其10年通畅率可达90%以上[6]。右ITA(或右乳内动脉，RIMA)因与左ITA具有相同的解剖结构、生理功能和远期通畅率，成为CABG术中桥血管的常用选择之一[7]。大量研究结果证明，双侧ITA桥(BITA、BIMA)效果要优于单侧ITA桥(SITA、SIMA)。一项Meta分析显示，手术后10年内行BIMA冠脉搭桥患者的生存率要高于行SIMA的患者，并将在接下来的10年中继续表现良好预后[8]。

2 桡动脉(RA)

RA血管内径与冠状动脉相当，部位表浅，长度适当，易于获取，而且具有良好的中期通常率，安全性较好，尤其适用于糖尿病患者与老年患者[9]。RA也是具有高度痉挛特性的动脉，如果获取不当或未对其行抗痉挛处理，早期通畅率常明显下降。2016北美胸外科医师协会指南指出，RA可作为左ITA和前降支吻合时的次选动脉桥，应用时靶血管应当严重狭窄[10]。目前临床上大量使用的仍然是隐静脉。隐静脉作为桥血管具有较高的闭塞率，其1 a、5 a及12 a的闭塞率可达12%、25%、50%。隐静脉动脉粥样硬化速度较快、管径与冠脉血管大小不匹配可能是主要原因。在接受静脉桥冠脉移植手术后，5 a、10 a、20 a内3%、 10%、 25%的患者需再次行血运重建[11]。一项回顾性研究对比了1995年至2010年BITA移植术中RA和隐静脉的差异，发现术后15 a时2组的平均生存率分别为82%和67%，存在显著统计学差异。他们认为，在对长期寿命期望的年轻患者，外科医生应当努力通过双侧ITA和RA实现全动脉化血运重建[12]。关于老年患者，国内一项研究观察了7 a间应用RA行CABG的65岁以上患者，共完成305例(94.7%)随访，发现患者均存活，生活质量好。对其中73例有胸痛或可疑胸痛症状患者行冠脉造影检查，结果均显示RA桥通畅。这预示了RA桥在老年患者中也是安全有效的[13]。

3 多支动脉桥血管的选择

在全动脉化CABG中，动脉桥的搭配形式多种多样，常见的动脉桥方案包括LITA+RA、BITA、BITA+RA等。LITA作为第一支动脉桥在全动脉化CABG中的地位已毋庸置疑，然而在第二根血管桥的选择上则存在争议。首先，第二根桥血管的选择应当像LITA一样在技术上简单易行，如RA、RITA等都是不错的选择。相比之下，GEA的获取较为复杂。其次应当有良好的安全性，应充分考察获取血管后对相应组织的影响、切口的愈合情况等，以减少患者因移植血管带来的并发症。当然最重要的还有桥血管本身的质量，其远期通畅率如何直接关系患者的远期生存率。

世界范围内隐静脉桥移植3 a内、5～10 a、10 a后的通畅率为59%～89%、 67%～81%、 50%～63%[14]。就通畅率而言，隐静脉的表现看来不尽如人意。而胃网膜右动脉在临床使用较少，缺乏大量相关数据的支持。目前主要的争论焦点在右ITA和RA之间展开。使用右侧ITA行BITA的最主要问题是胸骨感染[15]，这在合并糖尿病的患者中风险更高。此外，中国人双侧ITA和靶血管相对细小，这在糖尿病患者中也尤为明显，使用BITA行血运重建将带来更高的技术要求[4]。为此，我们考虑另外可供选择的动脉导管。与右侧ITA相比，RA的优势是明显的。RA的位置表浅、易于获取，而且不像双侧ITA对胸骨血供产生巨大影响。单侧ITA加RA的组合保证了胸骨的血液供应，减少了术后胸骨感染的风险。另外，RA的平均长度较ITA更长，易于构建单支桥、贯序桥、Y型或T型桥，使用灵活，其管径也更粗，近段吻合于升主动脉可获得更丰富的血流。以色列医疗中心通过一项匹配试验比较RA和RITA作为回旋支桥血管的临床效果，时间跨度为18 a，包括了528对配对的搭桥患者。发现2组长期生存率相似，但RA具有很强的保护作用，使用RA的患者胸骨感染和呼吸衰竭的发生率更低。对于糖尿病、肥胖、高龄及COPD患者来说，RA是更好的选择[16]。国内一些回顾性研究结果[17-18]也证明了RA作为继左ITA后第二支桥血管的地位，可以预见，加大RA在CABG中的使用将成为一种趋势。

4 展望

综上所述，对复杂多支冠脉病变，尤其合并糖尿的冠心病患者，我们建议行全动脉化的CABG，相比较于传统CABG，全动脉化CABG的远期效果更好。对于多支病变的复杂冠心病患者，我们建议行单侧ITA+RA或双侧ITA的方案。而对于合并糖尿病、肥胖或高龄患者，则建议单侧ITA+单/双侧RA的方案，应肯定RA作为第二血管桥的地位，加大其使用力度。