超声引导下生理盐水灌肠治疗小儿肠套叠38例临床分析

王艳婷

河南灵宝市第一人民医院 灵宝 472500

肠套叠系部分肠管及其相应的肠系膜套入相邻的肠腔中，是婴幼儿常见的一种急腹症，多见于2岁以下婴幼儿。临床以呕吐、阵发性腹痛、腹部包块和果酱样黏液血便等为主要表现[1]，诊治不及时可导致肠坏死、肠穿孔；严重者可随着病情发展引起感染性休克而危及患儿生命安全。除病期超过48 h、怀疑有肠坏死、灌肠复位后出现腹膜炎及全身情况恶化者外，均应首先采用灌肠复位治疗。临床上有空气灌肠、钡剂灌肠和水压灌肠多种方法；可在X线、超声，以及腹腔镜监视下实施[2-3]。2017-11—2019-03间我院对收治的38例肠套叠患儿实施超声引导下生理盐水灌肠治疗，效果满意，报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料38例患儿纳入标准：(1)临床表现(阵发性哭闹不安呕吐、果酱样便血，腹部可触及稍活动的肿块)及急诊超声检查结果(腹腔探及杂乱回声团块，长轴切面显示“套筒征”，短轴切面显示“同心圆征”或“靶环征”)均符合急性肠套叠的诊断标准[4]。(2)发病时间<48 h。(3)患儿全身情况良好。排除标准: (1)发病时间≥48 h。(2)存在腹膜炎及怀疑肠穿孔。(3)合并其他严重全身性疾病。其中男27例，女11例；年龄3个月～2.5 a，平均8.56个月。发病时间≤24 h 26例，24～48 h 12例。回结型肠套叠29例,回盲型肠套叠8例，回回结型肠套叠2例。

1.2方法(1)仪器及用品：日本产ALOKA2SSD2630型超声机，3.5 MHz线阵式探头。双腔气囊导尿管，复位灌肠器，压力灌肠仪，温生理盐水(37℃～40℃)3000 mL。(2)整复方法：复位前30 min均给予盐酸山莨菪碱5 mg静脉滴注。患儿取仰卧位，常规腹部超声扫查，找到套叠头部，横断面显示“靶环”或“同心圆”特征，延肠管走行纵断面呈“套管征”，明确套叠部位及性质，CDFI确认无缺血性表现。患儿暴露会阴部，双腔气囊导尿管经肛门插入直肠4～5 cm，然后向气囊内注入生理盐水20～30 mL予以固定。导尿管连接压力灌肠仪，灌肠器内装有温生理盐水。腹部超声实时扫查监视下，借助压力控制装置将压力控制在60～90 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，灌肠同时配合手法按摩。超声显示套叠的头部逐渐移向盲肠方向，在盐水快速到达套叠部位，并显示套头和套鞘后，将压力升至90～100 mmHg。可见，套叠包块逐渐向回盲部回纳，到达回盲瓣处常有停顿，而后包块快速通过回盲瓣并消失，回盲瓣开放，盐水进入小肠内使之充盈扩张，患儿哭闹停止。说明成功复位。若上述方法复位不成功者，可休息15～20 min后进行二次灌肠或急诊手术复位[5]。

2 结果

本组38例患儿中复位成功35例，复位成功率为92.11%。复位成功时间12～38 min，平均17.02 min。灌肠过程中未出现肠穿孔等并发症。3例复位失败的患儿均经手术复位成功，手术证实为回回结型肠套叠。患儿均痊愈出院。出院后均获6个月的随访，其间未见复发病例。

3 讨论

婴幼儿肠套叠的发病原因主要与食物性质改变所导致的肠蠕动节律失调有关。典型的临床表现为患儿阵发性哭闹不安，间歇期安静如常，常伴有呕吐及果酱样血便。扪诊右下腹空虚，脐右上方可及稍活动、光滑、腊肠形，以及有压痛的包块，故诊断并不困难。对病期不超过48 h、无肠坏死症状，以及全身情况良好的患儿，均可在X线、超声或腹腔镜监视下实施空气、钡剂或水压灌肠，不仅是诊断方法，而且是有效的治疗措施。X线监视下钡剂或空气灌肠复位，由于操作时间较长，患儿及医生均需暴露于大量X线下，尤其是X线辐射对可影响患儿的骨骼和性腺发育。此外，空气灌肠复位过程中会出现多气体填充环，不仅增加了辨别肠套叠是否复位成功的难度，而且提高了肠坏死和穿孔的发生风险。而钡剂灌肠如在灌肠过程中发生肠穿孔，则易导致化学性腹膜炎，加重患儿病情。利用腹腔镜监视灌肠复位，需全麻，而且需在腹部做切口施术，患儿家长接受度不高。

近年来，超声检查以其图像清晰、操作快捷、无创、可重复性好、监控灵活等优点，已成为小儿肠套叠常用检查方法之一。其主要优势有：(1)超声监视下能准确显示肠套叠包块的位置、鞘部肠管血流状况，有利于术者正确评估肠壁有无缺血、坏死，并为临床选择复位方法提供可靠依据。(2)在整个操作过程，术者能够动态观察套叠复位进程和精准掌握灌肠复位的效果。并依据进程和效果调整灌肠压力和决定是否中转手术复位。既减少了肠道破裂、穿孔等严重并发症的发生，又可提高复位成功率。(3)无X线对人体的辐射伤害，容易被家长接受。无须昂贵影像设备，对于灌肠地点的选择有更好的灵活性，更适应于基层医院开展[6]。

实施中应用注意：(1)严格把握治疗适应证，对全身情况显著不良，出现高热、精神萎靡、脱水等中毒症状或腹胀程度严重及有腹膜炎表现等患儿，不得实施水压灌肠复位。(2)合理控制灌肠复位的压力，压力过低不易复位，过高则易发生肠穿孔[7]，尤其注意灌肠时水压不可骤然升高，避免发生肠破裂。(3)“同心圆征”或“靶征”消失，脐区小肠迅速充水可见“雪花征”或“蜂窝征”为整复成功征象。应细致分析肠套叠复位时超声影像，证实小肠充水明显，肠套叠软组织包块影消失，以防止复位不全风险。