杜萍主任运用膏方治疗小儿反复呼吸道感染经验浅析

马传贞，温玉玲，王佳

反复呼吸道感染是儿童的常见病和多发病。是指1年内小儿上呼吸道感染及下呼吸道感染频繁发生，超过一定范围，称为反复呼吸道感染，简称复感儿[1]。小儿反复呼吸道感染为儿科常见病、多发病，据统计，且近年来有逐渐上升趋势[2]，严重影响儿童生长发育与身体健康。现代医学研究认为小儿反复呼吸道感染的发病主要与免疫功能异常有关，另外还与呼吸系统畸形、感染因素、饮食因素、环境因素、维生素D代谢异常、先天性心脏病、遗传代谢病等的影响有关[3]。

祖国医学中对该病无明确的命名，可散见于感冒、咳嗽、肺炎喘嗽、哮证、喘证等病的文献中，中医古籍中“虚人感冒”“体虚感冒”之病名与本病相接近。现代医家从不同角度对本病进行了论述，有从肺论治的，如汪授传教授从补肺固表入手[2]；有从食积论述的，如原晓风教授[4]；也有内外兼治的，如王盘等[5]运用补肾固表方合黄芩咳喘敷贴散治疗本病。杜萍主任是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事儿科临床工作三十余载，中医临证经验颇丰，善于从反复呼吸道感染的间歇期入手，运用膏方调理患儿体质达到治疗及预防反复呼吸道感染的作用。笔者有幸跟从杜萍主任学习，深受教诲，现将老师治疗小儿反复呼吸道感染的临证经验总结如下：

1 补虚固表，益肾扶正

《小儿药证直诀·变蒸》言：“五脏六腑，成而未全……全而未壮”，吴鞠通《温病条辨·解儿难》言：“小儿稚阳未充，稚阴未长者也”。均指出了小儿脏腑娇嫩，形气未充的生理特点，这直接导致了小儿藩篱稀疏，腠理不密，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪易侵袭机体而发病，此为小儿易于患病的最直接的原因。小儿的脏腑娇嫩尤以肺脾肾三脏不足更为突出，明代的著名儿科医家万全即提出了小儿“三有余，四不足”的观点。另《幼科发挥·调理脾胃》亦指出：“人以脾胃为本，所当调理，小儿脾常不足，尤不可不调理也”，万全在《育婴家秘·五脏证治总论》言：“肺亦不足者，肺为娇脏，难调而亦伤也。肺脾皆属太阴，天地之寒热伤人也，感则肺先受之。”小儿的肺脾肾三脏不足的生理特点决定了小儿抵御外邪之能力较成人差，易于患病。若加之小儿先天禀赋不足，肾气不足，致其他脏器的动力源泉不足，后天脾土失于滋助，或后天养护不当，损伤脾胃，气血生化乏源，不能滋养先天，又土不生金，肺气虚营卫失和则易于反复呼吸道感染。说明了正气的虚弱是疾病发生与否的决定因素。正如江育仁教授所提出的儿童反复呼吸道感染的发生“不在邪多而在正虚”[6]，故吾师在治疗本病以调理肺脾肾之不足，补虚固表，益肾扶正为最根本大法。

1.1 益肺健脾，调和营卫 吾师认为本病的发病过程中，肺脾两脏不足所致之阴阳失衡，营卫失和最为常见，《素问·阴阳应象大论篇》说:“阴在内，阳之守也;阳在外，阴之使也。”营行脉中，卫行脉外，营卫调和则腠理固密，不易为外邪所侵。若营卫失和者，则肌肤不固，腠理不密，营阴不能内守，外泄而为汗，则易感受外邪而反复发病。肺为五脏六腑之华盖，其外合皮毛，开窍于鼻，故外感之病其首当其冲，正如叶天士所说“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。”故肺虚则不能统摄卫气固护周身易感邪而发病。而脾胃为后天之本，气血津液之源，营卫之气由中焦脾胃所化生，上输于肺而发挥“温分肉，司开阖”等功能。又脾为肺之母，若脾气不足或者脾阳虚弱，运化失常，母病及子，则令肺虚不能抵御外邪。故肺脾不足，营卫失和是本病反复发生的关键，吾师治疗本病，常在疾病的间歇期以补肺健脾，调和营卫为治疗大法随证治之。吾师常以四君子汤、玉屏风散合二陈汤加减益肺健脾，加桂枝、白芍、煅龙骨、煅牡蛎调和营卫，固表止汗。

1.2 三脏兼顾，益肾扶正 《素问·上古天真论》曰：“肾者主水，受五脏六腑之精而藏之。”肾藏精，为脏腑阴阳之本，生命之源，是人的先天之本。各个脏器的发育，均有赖于肾所藏先天之精的滋助，肾中精气是人体生命活动之本，故肾为生命之根本，对机体各方面的活动都起着极其重要的作用。另外，肾主纳气，其摄纳肺所吸入的清气，保证人体内外正常的气体交换。《类证治裁·喘证》说：“肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气，阴阳相交，呼吸乃和。”故肾的阴阳调和，功能正常，才能使五脏六腑正常运行，各司其职。小儿反复呼吸感染的发病，现代医学认为多与免疫功能低下有关，免疫功能低下主要取决于先天之本——肾的功能[7]。肾气虚致肺脾不足，肺、脾、肾三脏功能低下，则致本病频发。脾之运化正常有赖于肾的温煦，肾之精气也有赖于后天之本的不断濡养，而故脾与肾之间为相互资生、相互依存关系[8]。故吾师在治疗本病时，不忘补肾固摄，益气扶正，三脏兼顾。常以枸杞子、菟丝子、女贞子、芡实、黄精、山药等平补之品，以扶助正气。

2 调其体质，祛其湿热

随着我国经济的飞速增长，人民生活水平的显著提高，家长多给孩子予以肥甘厚味之品，导致我国儿童的体质也在发生着变化——湿热体质的孩子越来越多。这不仅仅表现在江浙等南方潮湿之地，目前生活在东北地区的儿童，饮食多咸多油为主，冬天屋内有暖气温度较高又常进食生冷之品，加之小儿饮食不知自节，家长骄纵，常暴饮暴食，而小儿脾胃尚弱，极易损伤脾胃，致脾胃运化不及，往往蕴湿生热。另外，目前很多小儿为独生子女，由于家长娇惯常有求必应，若所愿不遂，情志不舒，肝郁气滞，木旺克土，脾虚运化失司则易生痰、生湿，日久化火，则湿热内结。小儿患病传变迅速，易寒易热，感邪易从火化，使得寒地儿童外寒内热型疾病以及湿热型疾病多发[9]。湿热蒸腾于内致腠理张开，迫津外泄，营卫失和，则易感邪而发病。故吾师在治疗本病时往往注意查看患儿是否为湿热体质，不可一味补益，常以经典名方温胆汤加减治之，使湿热之邪从上、中、下三焦排出体外。

3 膏方调理，固本存源

膏方是我国传统医学的精华，其历史悠久，早在《五十二病方》《黄帝内经》已有记载[10]，历经唐、宋、明、清逐渐成熟。《黄帝内经·阴阳应象大论篇》曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”膏方便是按“天人相应”之理论，本着《内经》：“正气内存，邪不可干”的原理，调和人体气血阴阳，使“阴使平阳秘,精神乃治。”膏方可以调节阴阳平衡，使脏腑协调，气血和顺，具有滋补、保健、强身、延年之功效，即具有调节人体免疫功能的作用。“春生夏长，秋收冬藏”，秋冬季节是人体进补的最佳时节，而东北地区秋冬季时间较长，正适合运用膏方进行调理。吾师通过多年的临床经验，运用膏方在冬季为患儿进行调理，补其肺、脾、肾三脏之不足，调其气血阴阳达到平衡，可有效地预防反复呼吸道感染的发生。另外，膏方口味好，服用方便，便于长期服用，依从性好，能够更好地达到治疗效果。

4 祛风除痰，疗效更加

“风为百病之长”，风邪常携他邪侵犯人体而致病，复感儿其气尤虚，风邪常乘虚而入而致病，又常常因其肺脾肾虚，水液代谢失常，易致痰浊内生。伏痰留饮，阻碍气机，致风邪难以祛除，风邪引动痰饮，致痰饮难以化除。外风引动内伏之痰邪，风痰胶结，则留邪难祛，加之复感儿正气本虚，难以鼓邪外出，易于反复发作。故吾师在治疗本病时适当佐以祛风祛痰之品，于补中予消，使风祛痰消，则更能有效地防止其复发，常常选用桔梗、杏仁、半夏、辛夷、苍耳子、蝉蜕、荆芥、防风、白鲜皮等药物。

5 验案举隅

患儿，男，6岁，2018年11月15日初诊。主诉：患儿近3年常反复患“急性上呼吸道感染”“急性支气管炎”“肺炎”等呼吸系统疾病，2018年一年，约患急性上呼吸道感染6次，患“支气管肺炎”4次，平素喜食肉类，今为调理免疫来诊。平时多汗，晨起易打喷嚏，易出荨麻疹，夜寐转侧，大便偏干，面白，略胖，舌淡边有齿痕，舌尖略红，苔薄白稍腻，脉沉细滑。此为肺脾气虚，兼有湿热之证。治以益肺健脾扶正，固表祛湿清热。予方药如下：党参、煅龙骨、煅牡蛎、北沙参、黄芪各100 g，茯苓、白术、炙甘草、防风、黄精、山药、苍术、桂枝、白芍、陈皮、厚朴、半夏、枳实、杏仁、砂仁、神曲、石菖蒲、焦山楂、麦芽、白扁豆、薏苡仁、女贞子、枸杞子、菟丝子、大枣、桔梗、辛夷、苍耳子、白鲜皮、麦冬各70 g，麻黄根、紫苑、款冬花、黄芩各50 g。加阿胶100 g，冰糖500 g，黄酒250 mL，熬成膏剂，每次10 mL，日3次口服。二诊：患儿已服药1月半，期间未患病，晨起喷嚏减少，汗出明显减少，寐安，大便不干，舌淡，苔薄白，脉较前有力。遵原方再服药1剂，跟踪随访1年，患儿患急性上呼吸道感染3次，患急性支气管炎1次，均经口服用药治愈。

按：此患儿近3年反复呼吸道感染，就诊前1年内频繁患上呼吸道感染、肺炎，平素汗多易感，面白体胖，舌淡边有齿痕，苔薄白稍腻，脉沉细滑，喜食肉类食物，考虑其为肺脾气虚，营卫失和，兼有湿热之证，故本料膏方以补肺健脾，益肾祛湿为治疗大法，选方以四君子汤、玉屏风散、二陈汤、桂枝加龙骨牡蛎汤为主化裁而来以补肺固表，健脾运脾，调和营卫，以女贞子、枸杞子、菟丝子益肾固本；以温胆汤分消走泄，祛除三焦之湿热，加黄精、白扁豆、薏苡仁、山药加强健脾化湿之功；桔梗、杏仁、紫苑、冬花宣肺降气祛痰，加强肺之宣降之功；久病易耗气伤阴，适当佐以北沙参、麦冬润肺养阴；麻黄根配合桂枝龙骨牡蛎汤加强止汗之力；厚朴、砂仁、陈皮、焦山楂、神曲、麦芽健脾行气、消食导滞，既防补益之品阻碍气机，又防金石之品伤胃；辛夷、苍耳子、白鲜皮具有通鼻窍祛风邪抗过敏之功，石菖蒲益智安神，黄芩助清内在之里热。全方精炼，药性平和，以达到扶正祛邪，调和营卫之目的。

正气虚损是人体发病重要内在因素，也是本病反复发作之根本原因，所以通过膏方调理小儿之气血，畅通其经络，使其达到阴阳的平衡，改善其体质，扶助其正气，从而达到治疗本病的根本目的。其体现了中医“不治已病治未病，不治已乱治未乱”的思想。吾师运用膏方治疗小儿之疾病，讲究药性平和，切勿过用滋补故多用四君子汤、二陈汤、玉屏风散之类。同时注重守与走相结合，注意在运用补益药物的同时，适当运用行、散之品。使其达到补而不滋腻，攻而不伤正。另外，运用膏方大多在冬季，其实四季皆可调补，可根据四季阴阳变化调整处方、灵活变通，不必局限在冬季[11]。