急性心肌梗死致反复心搏骤停应用ECPR联合IABP技术的急救和监护

唐佳迎，黄晓霞，朱玉蓉,李 瑶

浙江大学医学院附属第二医院，浙江杭州 310009

随着医疗技术水平的不断进步，呼吸心搏骤停患者经心肺复苏后恢复自主循环(return of spontaneous circulation，ROSC)成功率有所提高，但出院存活率很低[1]。2015年美国心脏协会《心肺复苏及心血管急救指南》提出，对发生心搏骤停，且怀疑心搏骤停病因可能可逆的患者，采用体外循环心肺复苏(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation，ECPR)进行急救，能促进中枢神经功能恢复[2]。ECPR通过静脉到动脉体外膜肺氧合(venous-arterial ECMO,VA-ECMO)技术，可以改善心肺复苏时患者的各个脏器氧供，但存在左心室收缩期后负荷增加、冠状动脉供血减少、组织器官微循环灌注降低等问题，进而影响救治结果。而主动脉内球囊反搏(intra-aoric balloon pump，IABP)能通过降低左心室收缩期后负荷和提供更高的舒张压，从而改善患者全身血流动力学情况，理论上IABP和VA-ECMO联合起到了协同、互补的效果[3]。但是，IABP与VA-ECMO联合治疗，存在患者出血、血栓、急性肾功能不全和肢体缺血等严重并发症，总体治疗及护理难度较大。2018年12月,浙江大学医学院附属第二医院急诊重症监护室(EICU)收治1例急性心肌梗死致反复心搏呼吸骤停后行ECPR联合IABP治疗的患者，经过治疗和护理，患者康复出院。现报道如下。

1 病例简介

患者，男，58岁。因“心搏呼吸骤停6 h余”于2018年12月4日经急诊入院。主要诊断：心搏呼吸骤停，心肺复苏术后，急性心肌梗死，多器官功能衰竭(心脏、肺、肾功能)，胸腔积液，心脏介入术后。患者既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病，心脏介入术后，高血压。入科时急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ)为30分。心脏超声提示：左室增大，估测左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)为30%～40%，二尖瓣少量反流。考虑急性心肌梗死导致的心搏呼吸骤停，急诊行右冠状动脉支架植入术，术中可见左冠状动脉前降支中段慢性全闭，未处理，术后转入ICU进一步治疗，给予血流动力学监护、纠正内环境、抗休克等。入EICU后2 h患者突发心室颤动、心搏骤停，颈动脉未触及搏动，血压、血氧饱和度测不出，立即予持续胸外按压、心脏电除颤、肾上腺素及胺碘酮药物复苏等抢救措施，20 min后仍为顽固性室性心动过速，期间虽患者短暂恢复自主循环，但无法维持。经心血管内科、心血管外科、重症医学科等多学科会诊后，决定行ECMO辅助。团队到达15 min后，VA-ECMO开始运转，患者恢复窦性心律，ECMO治疗时间143 h。体外循环辅助支持8 h后，患者出现心律不稳定、频发室性早搏、心房颤动、血压进行性下降，增加血管活性药物剂量效果不佳，心脏超声显示:心脏收缩舒张功能减弱，遂行IABP，设置反搏比例1∶2，IABP辅助时间123 h。在ECMO、IABP、机械通气联合辅助治疗下，患者循环趋于稳定，血管活性药物用量逐渐减少，心肌损伤标志物较前下降，心脏收缩功能明显改善。ECPR围复苏期予抗凝、体温控制、神经系统监护、机械通气等集束化管理。12月8日，患者清醒，能正确执行指令动作。12月19日，各项功能恢复良好，转至心内科普通病房继续治疗，2020年1月22日病情稳定出院。

2 护理

2.1 心肺复苏期的急救护理

2.1.1ECPR实施时的人员配合

ECPR救治成功的关键是在高质量胸外按压抢救同时，对心搏骤停的患者在尽可能短的时间内通过股动、静脉置管建立VA-ECMO，改善机体血供和氧供，提高ROSC成功率及伴有良好神经功能的生存率。ECPR从建立到开始运转所需时间通常为30 min左右，因此，缩短ECPR建立时间和减少持续时间十分重要。本例患者入EICU 2 h突发心室颤动时，由床边医护人员立即行ECPR以维持基本脑灌注，同时启动ECPR团队。呼叫后ECPR团队5 min内达到患者床边，ECPR团队成员分工明确，由1名EICU医生及1名心外科医生使用床边超声评估患者血管情况，并在超声引导下实施ECMO导管穿刺置管术；1名ECPR小组护士配合置管；另1名ECPR团队护士负责ECMO仪器准备和管道预冲。在ECMO建立过程中，仍需持续进行心脏按压，保持适当血压。ECPR团队到达后12 min顺利留置24 F右股静脉ECMO置管和18 F右股动脉ECMO置管，到达后15 min成功连接ECMO机器。

2.1.2VA-ECMO的护理

VA-ECMO是一个密闭的体外循环系统，引出右心房的静脉血泵入膜肺通过氧合器氧合，经动力泵将氧合血泵注回动脉系统。ECMO管道需妥善固定，避免管路扭曲、松动甚至滑脱造成出血、空气栓塞甚至死亡。为此，采用经皮缝线、双线缠绕手法固定ECMO管道，置管处管道下方采用水胶体敷料，起到固定及保持皮肤干燥作用，管道上方外敷双层无菌薄膜，同时扩大备皮面积以增加敷贴粘性。管身采用无菌敷料、3M胶布，高举平台法进行固定。同时，护士通过科室自行设计的“ECMO运行记录单”进行每小时观察记录，内容包括转速(转/min)、血流量 (L/min)、气流量(L/min)、水箱温度、血栓情况、末梢循环状况及活化凝血时间(ACT)等，发现异常情况及时处理；在VA-ECMO支持治疗中，每8 h床边超声评估患者容量，并遵循量入为出原则记录每小时出入量。本例患者入院当天开始行VA-ECMO，起始参数：转速3 600转/min、血流量3.25 L/min、气流量2 L/min；入院第5天，随着循环系统情况好转，VA-ECMO血流量逐步递减至1.50～2.00 L/min，转速随之递减至3 100转/min左右维持；入院第6天，顺利撤除ECMO。

2.2 围复苏期监护

2.2.1联合IABP治疗的护理

VA-ECMO辅助可引起动脉逆行灌注流量，增加左心室收缩期后负荷，影响左心功能恢复，增加心肌耗氧量，严重时引起冠状动脉供血减少及组织器官微循环灌注降低。从理论上分析，IABP能提供符合人体生理状态的搏动性血流，弥补VA-ECMO非搏动性灌注的不足，降低左心室收缩期后负荷和提供更高的舒张压以改善机体血流动力学状态，增加冠状动脉供血的同时，提高心肌氧供[4]。本例患者VA-ECMO支持下，血压仍不稳定，血管活性药物较大剂量维持给药，其中肾上腺素0.1～0.2 μg/(kg·min)，多巴酚丁胺5～15 μg/(kg·min)，心脏超声显示心脏收缩舒张功能减弱，后经心内科、心血管外科及重症监护科医生会诊，遂行IABP联合辅助，降低左心室后负荷，改善心脏功能，提高心输出量。IABP辅助期间，持续监测并记录患者心率、心律、反搏压、血压变化。反搏期间患者心率控制在80～120 次/min，反搏压高于患者血压10～20 mmHg，IABP初期反搏比设置1∶2，使用后血压逐渐平稳，血管活性药物减量使用，15 h后停止用药,3 d后反搏比改为1∶4,联合治疗5 d后患者循环趋于稳定，停用IABP联合治疗。

2.2.2亚低温治疗的监护

据研究报道，ECMO辅助期间神经系统并发症主要有脑死亡、脑梗死、颅内出血等，其发病率超过15%，ECPR患者更高[5-6]。大量研究证实，亚低温治疗能降低脑氧代谢率，显著提高心搏骤停患者的生存率及减少神经后遗症[7-8]。但是，快速降温及长时间低温易造成患者心率/律异常和凝血功能障碍，需严密观察患者生命体征及各项凝血指标，预防并发症的发生。本例患者在ECMO辅助循环建立后，通过调节ECMO设备上的控温水箱，迅速将患者体温降至32～34℃，在亚低温维持阶段，每4 h监测患者体温，亚低温治疗维持3 d后缓慢主动复温，复温期历经17 h，患者体温顺利恢复至36.5℃，期间无心率/律异常、颅内压增高、反跳性高热等严重并发症。

2.2.3神经系统的监护

患者心搏骤停接受ECMO辅助前容易发生脑缺血、低氧性脑损伤，ECMO辅助后易发生再灌注损伤，从而加重损害神经功能。尽早给予相应处理对改善患者远期预后尤为重要。局部脑氧饱和度( regional cerebral oxygen saturation，rSO2)监测是一种新型无创、持续监测颅脑氧代谢的方法[9]，能在亚低温、低血压、脉搏微弱等特殊情况下及时、准确反映脑灌注及脑氧供需，指导神经功能监测，评估脑复苏的有效性。rSO2值大于60%在一定程度上可避免因脑灌注受损导致的严重脑低氧的发生。本例患者在胸外按压时，rSO2维持在61%～63%；当ECMO开始辅助支持，患者自主循环恢复，rSO2缓慢上升至62%～68%；入院4 d，患者心脏功能逐渐恢复，根据医嘱逐步降低镇静药物使用剂量，并在医护人员严密监护下实施每日唤醒，观察患者意识、呼吸情况，入院6 d后，患者意识清楚，能正确完成指令性动作。

2.2.4抗凝管理

VA-ECMO治疗需要大剂量肝素抗凝，VA-ECMO联合IABP辅助支持为有创操作，患者易出现出血、肢体缺血、血栓形成、穿刺部位血肿和渗血等并发症。加强监测、早期发现和干预治疗是提高治疗效果的关键。本例患者入院第4天，右侧股静脉ECMO管道置管处出现大量新鲜渗血，血红蛋白进行性下降，遵医嘱停用肝素，输注红细胞、血浆，并尝试切口换药、局部压迫、缝合等措施止血效果不佳，予“新型ECMO管道悬吊固定法”固定。固定方法：将无菌藻酸盐敷料对折2次外敷于置管处，无菌脱脂纱布对折2次后覆盖在上方；ECMO管道近人体端使用无菌纱布绷带缠绕一圈，并固定在大腿根部；固定好的管道和肢体外侧使用弹力绷带多次缠绕，起到加固作用；将弹力绷带两端向人体近心端牵拉，并固定在患者腰部，起到悬吊效果。该患者采用上述固定法2 h后，松弹力绷带未见新鲜渗血，予沙袋继续外部加压6 h，出血止。

2.2.5机械通气监护

心搏骤停患者行VA-ECMO支持，为预防肺水肿、肺损伤及胸壁顺应性降低等并发症的发生，通常建议采用保护性肺通气策略，允许自主呼吸，潮气量3～4 ml/kg，限制平台压<25 cmH2O，减少机械通气相关损伤。本例患者行VA-ECMO治疗期间选用压力控制模式，压力18～20 cmH2O、呼吸频率8～10次/min，氧浓度30%～40%，呼气末正压3～5 cmH2O。同时，加强观察，深部痰液无法吸除时行纤维支气管镜吸痰。ECMO撤机后，考虑该患者短期内无法撤离呼吸机，入院7 d后医生予以床旁气管切开呼吸机辅助通气，持续正压通气(CPAP)；入院8 d后，患者开始间歇脱机训练，脱机期间予加温湿化高流量导管给氧，湿化温度37℃，流量35 L/min，氧浓度40%～45%，血氧饱和度能维持在95%以上。

2.3 渐进式早期肺康复训练

应用呼吸机>72 h的患者可有不同程度的呼吸肌肌力下降，一旦脱机后患者往往不能适应，出现撤机困难或延迟撤机现象[10]。为此，对呼吸机依赖的患者实施“渐进式肺康复训练”，包括反馈式呼吸电刺激训练、胸部叩击排痰等。反馈式呼吸电刺激训练：科室配备的呼吸电刺激训练仪有A、B两个电流输出通道，将A电极置于两侧锁骨上2～3 cm胸锁乳突肌外缘交叉处，在吸气相放电，刺激膈肌神经从而辅助膈肌收缩，B电极置于腹肌，在患者呼气相放电，刺激腹肌收缩。同时，仪器会发出呼气、吸气的声音指令，促使患者自主腹式呼吸训练。呼吸电刺激训练每天3次，每次持续10 min，参数设置呼吸频率10～12次/min，吸呼比1∶1.5～1∶2。通过指导患者主动腹式呼吸结合电刺激神经的锻炼方法，诱导深慢呼吸、调整胸腹不协调活动，从而提高呼吸肌活动能力，改善呼吸功能。胸部叩击排痰：患者早期由于自身疾病因素、镇静、插管刺激等原因，导致咳嗽反射减弱，增加的痰液积聚在肺泡及细小支气管内无法排出。科室配备高频胸壁震荡排痰仪，自患者入科后即开始行早期胸部物理治疗，每次治疗持续时间15～20 min，每日3次。早期康复训练：患者循环稳定，意识未恢复的情况下，行肢体被动活动及肌肉按摩，每日2次，每次持续30 min；患者意识恢复后，使用床上脚踏车行肢体主动和被动训练以提高肌力，每次20～30 min，每天2～3次；在患者能顺利完成上述训练内容，生命体征平稳，无头晕、呼吸急促等不适，应用床旁起步机协助患者床旁坐起，持续时间自2 min逐步递增，以患者耐受为宜。本例患者经上述渐进式肺康复训练，入院12 d后，顺利脱机，脱机后呼吸平稳并能有效咳痰。

3 小结

心搏骤停患者行ECPR可以提高复苏成功率，复苏后有IABP辅助，可以稳定血流动力学，减少ECMO治疗过程中的相关并发症，加速患者康复。但ECMO、IABP、早期肺康复训练等技术对于合并多种并发症的心肺复苏患者，应用难度较大，需重视及时治疗和护理。护理重点为做好心肺复苏期的应急救护，重视围复苏期监护，加强渐进式早期肺康复训练，从而保证患者的成功救治，促进患者早日康复。