从细胞自噬、凋亡和气化论探讨囊肿辨治思路

王朝军 秦楚峰 纪云西

囊肿多为良性病变，由外在囊壁和内有液体或其他成分组成。常见的囊肿有肾囊肿、肝囊肿、卵巢囊肿等。文献报道，单纯性肝囊肿在一般人群中的比例为2.5%～18%[1-2]。肾囊肿患病率不同地区、不同年龄段从1.85%～22.1%不等[3-4]。我国2001—2010 年间卵巢囊肿的患病率为2.25%，已成为危害妇女生殖、健康的重要因素[5]。多数囊肿患者可无明显症状及体征，常采取保守观察，因此也更容易被忽视。但随病情迁延，会因囊肿自身发展、占位压迫、慢性消耗等，出现诸如腹痛腹胀、恶心纳差、黄疸、血尿、蛋白尿等系列相应临床症状[6-8]，甚至发生囊肿破裂、囊腔内出血、扭转坏死、继发感染等并发症[9-11]，极少数可能发生恶变，降低存活率[12-13]。

1 囊肿的现代病理机制

迄今为止，针对囊肿的病理机制尚未完全阐明，临床报道偏少。但影像学观察到囊肿内部有着体积不等的组织结构消失，由充满的囊液和夹杂在其中的残余组织取代，并被大量增生的衬里上皮细胞或纤维结缔组织包裹[14]。说明囊肿并不同于息肉，其病理及分子机制并非单纯的细胞异常增生。囊肿中正常组织结构的消失即意味着组织细胞的死亡。而细胞死亡有坏死、凋亡和自噬三种形式。临床发现，囊肿患者并无明显的炎性反应，鲜有红肿热痛现象，炎症指标也多正常，进一步提示囊肿发生过程中组织细胞的死亡并非单纯的炎性坏死，而是以不引起组织炎症反应为特征的细胞自噬、凋亡异常为主。

研究表明，肝囊肿和并发肝囊肿的其他器官囊肿中，细胞可以通过高表达凋亡相关蛋白诱发细胞凋亡，破坏组织正常结构，从而影响组织器官的正常生理功能[13]。还有研究提供了直接证据表明自噬在胆管细胞中增加，有助于肝囊肿形成，并提出将自噬作为肝囊肿的治疗靶点[15-16]。目前肾囊肿发病机制的研究也多聚焦在囊肿形成过程中的细胞增殖与凋亡、自噬的分子机制[17-18]。文献记载肾囊肿存在凋亡增加，且当凋亡增强时，自噬会由最初的受抑状态逐渐被诱导增加，共同参与肾囊肿的发展[17]。卵巢囊肿患者中，可观察到自噬相关基因水平显著升高，提示卵巢局部可能存在自噬异常激活[19]。另有学者证实，多囊卵巢综合征的卵巢组织有着复杂的自噬激活相关分子网络机制和病理表现，且与凋亡密切相关[20]。研究还发现，一些涉及囊泡生长的信号通路参与自噬和凋亡的调节[21]，进一步说明囊肿的病理机制与自噬、凋亡存在密切关联。囊肿形成过程中，囊液中环磷酸腺苷（cAMP）浓度异常增高，并增加液体分泌，造成积液和囊肿不断增大[17，22-23]，而囊液的蓄积将导致囊泡上皮细胞或纤维结缔组织代偿性增殖，形成致密包裹。cAMP 是诱导自噬的重要因素，这也从侧面证实囊肿形成发展过程中自噬的增强发挥了重要作用。

2 基于现代生活方式的囊肿病因病机阐释

2.1 精血亏虚，气化不足是囊肿病发之根本 《黄帝内经》载：“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”，囊肿亦不例外，病有所发，其气必虚。多暴饮暴食，嗜食生冷，饮食失调，脾胃受损，生化乏源，以致气血不足，脏腑、筋节失养，久则气耗阳伤，正气愈亏。或昼夜颠倒、劳逸失度，过度暗耗精血，消磨正气。或忧思郁怒，耗气伤血。或母体精血亏损，导致子女先天禀赋不足。诸多因素影响累积的结局便是正邪相搏，邪出而阴物仍存，待精血亏虚，正气低下，气的防御、推动、温煦功能减退，气化不足，脏腑功能减弱，成为发病的根本，再遇外感或内伤七情引动，浊邪内聚，发为各类囊肿。“精血亏虚、气化不足失于濡养”，一方面能量供应不足，另一方面抗邪和清除有害物质的能力下降，机体抵抗力、反应力下降，不能应答各种应激活动，逐渐出现神疲身困，昏蒙乏力，嗜睡淡漠或喜忧善怒，健忘焦虑，脱发白发，纳寐不佳等功能减退表现。

2.2 气滞血瘀、水停痰聚是囊肿发展的病理关键万物皆生变于阴阳相互作用的气化运动中。阳主动化气，推动脏腑发挥正常功能；阴主静凝滞，敛聚成形。化气与成形的运动形式是气化运动的本质。无形正气属阳，有形精血津液为阴。阳以功用为主，可蒸精化气。当下先天禀赋或后天生活规律、饮食及社会心理压力等生活心理状态造成机体精血亏虚，根基不稳，使化气之源不足，加之阳气虚损，化气功能减退，故使气化失常，气血精津液不得以生理方式进行能量与物质的正常转化，造成中间代谢产物的过度堆积。而其人既虚，气化不足，寒邪乘虚中伤，阳气更亏，忧思恼怒复伤其内，则阳虚寒凝，脉络不通，水停痰聚，蓄积囊中，成为疾病发展的病理关键。

2.3 阳气不足，阴寒凝聚是囊肿形成的本质 《黄帝内经》云：“阳化气，阴成形。”张景岳也指出：“阳动而散，故化气，阴静而凝，故成形。”囊肿为有形之质，属于阴性病变。综而观之，在贪凉饮冷的生活方式下，三阴体质的人囊肿发病率明显更高，其人以阳气不足为特征，难以抵抗阴邪，以致邪气深入三阴，进一步耗伤阳气，久则阳愈虚而阴愈盛，阴邪于阳气薄弱之处聚水湿痰血等阴物定居成形，发为囊肿。从现代医学的角度认识，基础条件和代偿下的自噬维持能量产生，相当于“阳化气”的过程，推动生命活动。病理因素影响引起过度的自噬、凋亡伤及本源结构，导致组织细胞死亡形成囊腔；命门火衰，阳虚水停，导致消亡的组织细胞之位代之以水液等阴物凝聚囊中，相当于“阴成形”，这也是囊肿的重要生物学特征。因此可认为，囊肿的本质是阳气不足，阴寒积聚。

3 囊肿的辨治思路

3.1 扶阳填精 囊肿的部位及表现虽多样，但其源在于精血亏虚，命门火衰，阴寒凝滞，治本之道当扶阳散寒填精，实有一定“塞因塞用”之义。基于其病机本质，囊肿患者阳气宜通，纪云西老师指出当先用桂枝法驱邪开路。据《卢氏药物配合阐述》所载，其药物组成有桂枝、姜半夏、生姜、石菖蒲、砂仁、茯苓、陈皮、苍术、山楂、甘草。诸药合用有宣导涤荡，搏通中焦以灌四旁的作用，又为迎阳归舍开路，滋阴和阳，使“气行水亦行”。再用四逆（汤）法散久稽之内寒，并以三仙汤合巴戟天、菟丝子、鹿角霜、山茱萸、牡蛎、磁石温肾填精，扶阳消囊。四逆法以姜附培补坎中真阳，纳气归根，有收工复命之功。仙茅大补肾阳，《本草纲目》谓：“性热，补三焦，命门之药也。”仙灵脾“益精气，坚筋骨，补腰膝，强心力”，尚有解毒消肿之能。仙鹤草又名脱力草，取扶正补虚之用。巴戟天、菟丝子有固阳气，护精气，保神气之义。《医宗必读·水火阴阳论》言：“血气俱要，而补气在补血之先；阴阳并需，而养阳在滋阴之上。”以补阳药为主导，既补立极之火，又取“有形精血不能骤生”之理，以阳化气生精，又无大用补阴填精药滋腻遏阻中焦，加重水湿痰瘀等病理产物堆积之弊。萸肉、牡蛎、磁石潜镇敛降之品，既有补益之功，又防亢燥太过，兼可消囊软坚。

3.2 通络利水 祛瘀化痰 针对经络不通的状态，一应辨别病位，二则辨明病邪性质。病在上焦，头目昏蒙，咽堵难下，胸闷不舒者，酌选石菖蒲化痰利窍，木蝴蝶、姜半夏消痰补虚，白芥子、皂角刺化痰托毒，瓜蒌皮、薤白通阳祛痰宽胸，或有桔梗一味“破血，去积气，消积聚痰涎。”中焦壅堵，脘腹胀满，食少纳呆，身重，选以白芷、草果、薏苡仁、豆蔻、茯苓、枳朴健运利水，宣畅气机。下焦不通，小便难解，尿少或多尿，以桂枝、泽泻、猪苓、玉米须化气利水泄浊。辨别病邪性质，急躁易怒或忧思抑郁者病在气，用香附、佛手、合欢皮、柴胡和畅气机，解郁安神养肝脾。偏于血瘀，头身刺痛，或舌有瘀点瘀斑，辅郁金、川芎行气活血，延胡索理气止痛，重者以桃仁、三棱、莪术破血逐瘀消癥，或加僵蚕、地龙祛邪通络。水饮痰湿为患，症见渴不欲饮，身困嗜睡，大便溏稀，黏腻不爽，苔腻，当以温药和之，采用通阳化饮法以散阴形，畅津液。可以苓桂术甘汤加减温中化湿，健脾通阳，化气行水；以大便溏稀日久为主症者，用自拟四神乌茴汤（乌药、小茴香、吴茱萸、肉豆蔻、五味子、芡实、防风、羌活）燥湿散寒效佳。若痰瘀日久，郁而化热蕴毒，适当暂取栀子、淡豆豉、黄芩、黄连、大黄、夏枯草、灯心草等清热解毒，但忌苦寒过用、久用，应中病即止。

4 小 结

虽目前囊肿的发病机制尚未明确。但影像、病理学证据直观反映囊肿有着部分正常组织的消亡、液化和囊壁组织的异常增生、包裹，且无特殊炎性浸润，说明疾病的发生发展是细胞自噬、凋亡导致的细胞死亡和增殖之间的平衡失调。学者也从分子生物学角度和基因层面阐述了其微观机制或与细胞自噬、凋亡密切相关。而机体组织器官功能执行以结构完整为基础。形质是精气神的载体，精气神的和谐稳定则是人身健康的前提。即所谓“形俱神生”，“精神内守，病安从来”。囊腔内正常组织消失，是精气慢性消耗质变造成的空洞；精亏气少，化气不足，气化功能减退，不能推动温煦，则使阴寒或浊邪凝滞囊中、结于囊壁，新组织难生。日久形成恶性循环，精气愈亏、气化愈衰而阴邪愈盛，使囊肿逐渐发展为害。总之，从“阳化气，阴成形”角度阐述囊肿的病因病机，认为精血亏虚、气化不足是囊肿病发之根；脉络不通，气滞血瘀，水停痰结是囊肿发展的病理关键，临证当重视囊肿的早期诊治，抓住囊肿的病机本质和病理发展关键。治疗当以扶阳填精，通络利水，祛瘀化痰的为大法。