郭勇“四位一体”辨治辅助期胃癌经验

彭心怡 李 妍 徐至理 崔一怡 郭 勇

据统计，中国80%的胃癌患者在初诊时已处于进展期，而接受了手术、辅助治疗后复发转移率仍高达40%，中医药辅助治疗有助于降低胃癌复发、转移风险[1]。郭勇教授是全国老中医药专家学术经验继承指导老师，从事中西医结合治疗肿瘤工作30 余载，首创中医治疗肿瘤“四阶段、一盲区、二弱点”概念。郭老师认为肿瘤发生、发展、演变至归宿是一个不同质的过程，提出中医治疗肿瘤“四阶段论”，即根据不同治疗目的将疗程分为围手术期、辅助治疗期、随访观察期、姑息治疗期[2]。胃癌的辅助治疗期即患者在采取有效局部治疗后，接受辅助放射治疗（放疗）、化学治疗（化疗）的阶段。本文就郭老师辨治辅助期胃癌经验总结如下。

1 病因病机

中医经典文献无胃癌病名，根据胃癌可引起消化道狭窄、梗阻而致进食哽噎、呕吐，可能在体表相应部位触及肿块的临床表现，将该病归入中医“胃反”“噎膈”“积聚”“癥瘕”等范畴。《景岳全书》云：“脾胃不足及虚弱失调之人，多有积聚之病。”郭老师认为，胃癌发病以脾胃虚弱为关键，脾胃受损日久，枢机运转不利则气滞、痰凝、食滞、血瘀、邪毒、火郁等标实之象渐显，正虚邪实发为胃癌。

郭老师指出，中医辨析辅助期胃癌的病因在考虑传统外因、内因基础上，还要将现代医学治疗对患者的机体影响纳入进来。辅助期胃癌患者正处于术后接受放化疗阶段，可归入中医“药毒”“热毒”范畴，易损伤患者脾胃之气，起初脾虚气滞，待到疗程中期患者津气耗损，又脾胃受损不能运化水谷精微，营血生化无源，无以充盈血脉，多见大便秘结、口干、舌红苔少、脉细数等阴血亏虚之象，若不能及时缓解，药毒阳邪亏损精血，后期将发展为肝肾真阴不足。故医者须认识到现代医学方案与辅助期胃癌患者的中医辨证分型密切相关且存在规律可循。

2 治疗特点

郭老师治疗辅助期胃癌主张“四位一体”：抓住胃癌疾病特征，紧贴胃癌治疗方案，辨识患者体质，顾及环境季节。具体如下。

2.1 抓住胃癌疾病特征 一心一慎：一心即以健脾理气法为核心。辅助期胃癌患者由于手术后、放化疗、肿瘤侵犯胃壁等原因，其消化与吸收营养能力受到极大影响，营养不良、体重短期快速下降发生率显著高于其他恶性肿瘤。郭老师认为，“脾为后天之本，气血生化之源”，且患者经历消化道重建，气机不畅，究其根本归结于脾虚气滞，故在应用中医药治疗胃癌全程中，首推重用健脾理气法，纠正脾胃阴阳失衡，顺应脾气升清、胃气和降之规律，多以四君子汤为核心方剂建运中焦，常用药有太子参、炒白术、茯苓、杭白芍、炒山药、炒米仁、炒白扁豆、郁金、八月札、六神曲、炒麦芽等。根据患者不同情况，可加用三仁汤化湿、沙参麦冬汤养阴、失笑散祛瘀、焦三仙消积等。

一慎则是慎用碍胃伤脾药物。郭老师指出应当注意到辅助期胃癌患者接受胃癌根治术后，胃气大伤，不推荐使用性味峻猛之药，如石膏、黄连、夏枯草等苦寒败胃之品，又如易引起恶心不适的藿香、佩兰之类。此期患者用药总体讲求“轻”“灵”，避免在手术后、放化疗等治疗期间再给患者带来过大的胃肠道刺激及肝肾负担。

2.2 紧贴胃癌治疗方案 两个结合：一是要结合胃癌患者手术情况。经前期研究证实，患者的术后证型与其胃癌根治术的具体方案存在相关性[3]，所以结合患者手术情况，对后期临证治疗方向具有指示意义。联合脏器切除者，因其出血量大、手术时间长，多表现为气血两虚，常以八珍汤治之；同时要警惕复发、转移风险，如淋巴结清扫个数过少（＜20 个）者，临证当加用软坚散结消肿类药物，郭老师擅以猫爪草、浙贝、山慈菇为药组联合运用。

二要结合胃癌辅助治疗方案，并注意不良反应的防治。目前胃癌术后辅助治疗主要由铂类、氟尿嘧啶类等化疗药物组成。郭老师认为，化疗药作为“药毒”“热毒”，影响患者证型发展且存在三时期特点：早期化疗损及脾胃致脾虚湿阻，常用方有六君子汤、参苓白术散、二陈汤，常用药有太子参、炒白术、茯苓、炒山药、炒白扁豆、炒薏苡仁、陈皮、姜半夏等；中期耗气伤津，渐渐过渡为阴血不足证，选用益胃汤、沙参麦冬汤、生脉饮等方灵活变化，药用南沙参、北沙参、天冬、麦冬、芦根、玉竹、石斛等益气生津养阴；中期若得不到及时缓解，晚期将发展为肝肾阴亏，此时郭老师常取六味地黄汤滋补肝肾之意，常用药有熟地、炒山药、炙龟甲、炙鳖甲、丹皮等。还有铂类、氟尿嘧啶类化疗药的不良反应常表现为肢体麻木、手足综合征，郭老师酌情加用丹皮、赤芍清热凉血，地肤子、白鲜皮祛风止痒，蒲黄、五灵脂活血化瘀。

2.3 辨识患者体质 顾及环境季节 郭老师常强调中医治病须因人、因地、因时制宜。各人体质不同，每种体质各有特点，临床用药当细细分辨。同时不忘考虑地域环境、时令节气之变化对人体影响，如南方多湿热，可适当增强理气化湿之力；北方干冷，可适当温阳润燥；春季可酌情选用疏肝护胃之品，如厚朴花、绿萼梅、玳玳花、佛手花；夏季加用荷叶、淡竹叶、六一散清暑化湿；秋季以石斛、玉竹、百合等滋阴润肺；冬季适当温补肾阳，加入吴茱萸、黄芪等。

3 验案举例

杨某，男，40 岁。2019 年6 月1 日初诊。患者4个月前因饮食后胃部不适就诊于浙江当地医院，腹部增强CT 确诊为胃癌，2019 年4 月7 日于该院行全胃切除+D2 清扫术，术后病理诊断：胃窦小弯浸润性中低分化腺癌，肿块大小6.5cm×4.5cm×1.6cm，侵犯胃壁浆膜外脂肪组织，NE（+），脉管癌栓，淋巴结0/18，pT4bN0M0。术后伤口愈合良好。1 个月后行SOX 方案化疗1 个周期，术后至今体质量下降12kg。诊见：面色萎黄，乏力纳差，恶心欲呕，大便偏溏，舌质淡红，苔薄白糙，脉滑数。辅助检查：WBC 2.3×109/L，Hb 113g/L，PLT 250×109/L。诊为脾虚湿阻证。辨证要点：面色萎黄，乏力纳差，恶心欲呕，口不干，大便溏泄，舌质淡红，苔薄白糙，脉弦数。患者胃癌术后辅助化疗中，手术、化疗致脾胃亏虚，面色萎黄、乏力纳差乃脾气虚之征，胃气不降反逆上冲则感恶心欲呕，大便偏溏为中焦有湿浊停滞，舌淡红，苔薄白糙，脉滑数为脾虚湿阻，略有内热津伤之象。目前以脾虚湿阻为主要矛盾，治以健脾理气，化湿和中。方用六君子汤加味：太子参、炒白术各15g，茯苓10g，陈皮9g，半夏、炒米仁、炒山药、炒白扁豆各12g，炒白芍15g，芦根30g，荷叶6g，炒谷芽、炒麦芽各12g，14 剂。

2019 年6 月21 日复诊：诉乏力纳差、恶心、大便偏溏较前改善，口干欲饮，舌偏红，苔薄白糙，脉弦滑。分析：此为患者脾虚湿阻之证渐轻，药毒阳邪灼津耗液，阴血不足之候显露，此时用药须增强养阴清热之力。治则：养阴清热，健脾理气。拟方：太子参15g，麦冬12g，五味子3g，炒白芍、生玉竹各15g，芦根30g，鲜石斛、郁金各12g，八月札15g，荷叶6g，丹皮、赤芍各12g，猫爪草、炒麦芽各12g，21 剂。此后化疗期间同时予中药辨证论治，患者自觉乏力、恶心呕吐等不良反应不显著，复查肝肾功能、血、尿、粪常规无殊。