长蛇灸治疗脾肾阳虚型功能性腹泻的临床研究

唐舒婷， 易曲， 胡雪莹， 侯江涛， 陈斌， 刘凤斌

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

功能性腹泻（functional diarrhea，FD）是指无任何细菌、病毒感染的腹泻，一般由胃肠功能过强（胃肠蠕动过快）引起，本病主要表现为反复排稀便，不伴腹痛，无腹部不适[1]，且无器质性损害。中医学把FD归属于“泄泻”范畴。研究[2]发现，在中国FD的发病率为1.54%。西医治疗以保护黏膜、纠正菌群紊乱为主[3]，但其症状易反复，严重影响患者的生活质量。研究[4-6]显示，脾肾阳虚型泄泻的发生机制与肠道菌群改变及血清中一氧化氮（NO）、胃动素、胃泌素水平升高有关。艾灸可以降低NO的含量并可调整菌群结构[7-8]。本研究观察了长蛇灸疗法对脾肾阳虚型FD患者的临床疗效，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

选取2016年8月至2018年6月广州中医药大学第一附属医院脾胃科门诊就诊的60例脾肾阳虚型FD患者为研究对象。按随机数字表将患者随机分为观察组和对照组，每组各30例。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照《罗马Ⅳ功能性胃肠病》[9]FD的诊断标准，症状至少出现6个月，近3个月满足至少75%的排便为松散粪或水样粪，且不伴有明显的腹痛或腹胀不适。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则》[10]中有关脾肾阳虚型泄泻的诊断和辨证标准：①大便次数增多，每日3次以上，便质稀溏或呈水样便，大便量增加；②症状持续1 d以上。③证候主症：晨起泄泻，大便清稀，或夹有不消化的食物，舌质淡胖，苔白；④证候次症：脐腹冷痛，喜暖喜按，形寒肢冷，腰膝酸软，脉沉细。

1.3 纳入标准

①符合本病中医证候诊断标准；②符合西医的诊断标准；③年龄在18～60岁之间；④停用治疗泄泻的中、西药3个月以上；⑤自愿参加本研究并签署知情同意书的患者。

1.4 排除标准

①患有胃肠道及其他组织器官器质性疾病，如结缔组织病、传染性皮肤疾病、甲状腺功能亢进、糖尿病、全身神经肌肉疾病和重要脏器疾病，以及有腹部手术史的患者；②女性处于妊娠期、哺乳期者；③背部局部皮肤有破损及其他皮肤疾病不适宜局部治疗的患者；④有神经系统及精神疾病史的患者；⑤正在参加其他临床试验的受试者。

1.5 治疗方法

1.5.1 观察组 给予长蛇灸治疗。取督脉，上起自大椎穴下至腰俞穴。灸料由姜泥、陈艾绒组成。操作时令患者俯卧，裸露背部。督脉穴上常规消毒后，从大椎穴至腰俞穴上铺敷5～10 cm宽、2.5 cm高姜泥一条，姜泥条上再铺以3 cm宽、2.5 cm高艾炷一条，点燃艾炷头、身、尾3点，让其自然烧灼施灸，燃尽后，再铺上艾炷灸治，连灸3壮。灸毕移去姜泥，用湿热纱布轻轻揩干。以灸后皮肤潮红，皮肤不起水泡为度。每周1次，连续治疗4周。灸后1个月内饮食忌生冷辛辣、肥甘厚味及鱼腥发食等，慎洗冷水浴，避风寒，避免劳累。

1.5.2 对照组 给予四神丸合附子理中丸治疗（组成：肉豆蔻∶补骨脂∶五味子∶吴茱萸=2∶4∶2∶1，淡附片∶干姜∶人参∶白术∶甘草=1∶1∶1∶1∶1；由香雪制药公司分别制成2种水蜜丸剂），四神丸和附子理中丸用法相同，每次各9 g，每日2次，7 d为1个疗程，共治疗4个疗程。

1.6 观察指标

1.6.1 各项中医临床症状积分及总积分 症状积分量化标准：主症包括大便泄泻、畏寒肢冷、脘腹胀满等，以病情的无、轻、中、重分别予以0分、2分、4分、6分；次症包括腰膝酸软、倦怠乏力、食少纳呆、腰部冷痛、夜尿清长等，以病情的无、轻、中、重分别予以0分、1分、2分、3分；舌苔及脉象异常情况以有、无分别予以1分、0分。总分=主症积分+次症积分+舌脉积分，纳入最低分值为6分。积分差值=治疗后症状积分-治疗前症状积分。

1.6.2 肠道菌群检测 检测肠道菌群物种丰度、Alpha多样性指数、优势菌群、菌群分布以及治疗前后群落的差异。基于16SrDNA测序检测肠道菌群结构变化，通过提取肠道微生物菌群的DNA，选择可变区的特定区段进行PCR扩增，再结合高通量测序分析，对测序结果进行统计分析。

1.7 疗效判定标准

参照《中药新药临床研究指导原则》[10]。临床痊愈：无腹泻腹痛症状，无畏寒、形寒肢冷等症状。平均排便每日1次，成形质软，无不适感，疗效指数达95%及以上。显效：每日平均排便次数2～3次，粪质近似成形，畏寒及形寒肢冷明显减轻；或便溏而每日1次，虽有不适感但不影响日常工作和生活，75%≤疗效指数＜95%。有效：每日平均排便次数有好转，粪质不成形但有好转，畏寒及形寒肢冷有减轻，伴有不适感并影响日常工作和生活，30%≤疗效指数＜75%。无效：未达到上述标准者。总有效率=（临床痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.8 统计方法

采用SPSS22.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差(-x±s)表示，组内比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料组间比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较

观察组30例患者中，男9例，女21例；年龄23～60岁，平均（34.77±10.19）岁；症状积分（16.03±3.90）分。对照组30例患者中，男13例，女17例；年龄18～60岁，平均（34.63±12.01）岁；症状积分（13.03±3.46）分。2组患者的性别、年龄、症状积分等一般情况比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明两组患者的基线特征基本一致，具有可比性。

2.2 2组患者临床疗效比较

表1结果显示：观察组总有效率为73.33%，对照组为56.67%。观察组疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 2组患者治疗前后临床症状积分和总积分比较

表2结果显示：治疗前，2组患者临床症状积分和总积分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，治疗组的各项临床症状积分均明显改善（P＜0.05），而对照组仅泄泻、畏寒肢冷、脘腹胀满、腰部冷痛4个临床症状积分改善（P＜0.05），其他临床症状积分变化不明显（P＞0.05）；治疗后，2组患者症状总积分明显改善（P＜0.05），且观察组的改善作用优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。2组患者治疗前后症状总积分差值比较，观察组优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 2组患者临床疗效比较Table 1 Comparison of the clinic curative effect in the two groups [n/例（p/%）]

2.4 观察组治疗前后的肠道菌群物种组成分析

表2 2组患者治疗前后临床症状积分和总积分比较Table 2 Comparison of the clinical symptoms scores before and after treatment and total scores in the two groups （-x±s，s/分）

2.4.1 观察组治疗前后门分类水平的丰度值及构成比较 随机抽取观察组的5例患者，检测门分类水平的丰度值及构成。表3结果显示：治疗前后能够检测到的比例在1%以上的肠道菌群共有5个门，即拟杆菌门、厚壁菌门、变形菌门、放线菌门、梭杆菌门。其中长蛇灸疗法治疗后梭杆菌门的相对丰度明显高于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.05），其他菌门相对丰度值治疗前后比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.4.2 观察组治疗前后属分类水平的丰度值及构成比较 表4结果显示：治疗后毛螺菌属、嗜血杆菌属、萨特氏菌属相对丰度值明显低于治疗前，而梭杆菌属相对丰度值明显高于治疗前，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

表3 观察组治疗前后门分类水平的相对丰度比较Table 3 Comparison of relative abundance at phylum classification level in the observation group before and after treatment （-x±s，n=5例）

2.5 观察组属分类水平物种丰度聚类热图

依据各属菌群数量的多寡，通过热图（heat map）进一步分析治疗前后患者粪便样本肠道菌群中优势菌群的组成。当样品中物种相似度高时会分配到同一分支，相似度越低，分支距离越远。图1结果显示：热图中从纵坐标分析，普雷沃氏菌属、拟杆菌属、栖粪杆菌属在各样本中丰度较高，提示它们可能是脾肾阳虚型FD患者肠道菌群的主要类群；从横坐标分析，各患者治疗前后样本肠道菌群的优势菌群存在明显区别，说明其物种丰度发生了一定程度的改变。

2.6 观察组Alpha多样性指数统计

Alpha多样性可以反映微生物群落的丰度和多样性，其中Chao1指数反映菌群丰度，Shannon指数和Simpson指数反映群落中物种相对丰度与均匀度[11]，PDwhole tree指数反映谱系多样性，Observed specie指数反映样品中群落的丰富度，即单纯考虑群落中物种的数量。OTUs为操作分类单元个数，Chao1、Shannon、Simpson、PDwholetree、Observed species分别为表示Alpha多样性的各个指数。

表5结果显示：观察组患者治疗后Observed species指数较前下降，差异有统计学意义（P＜0.05），提示样品的群落丰富度下降。治疗前后Chao1指数、Shannon指数、Simpson指数和PD wholetree指数变化无统计学意义（P＞0.05）。

2.7 观察组Beta多样性分析

表4 观察组治疗前后属分类水平的相对丰度比较Table 4 Comparison of relative abundance at genus level in the observation group before and after treatment （-x±s，n=5例）

图1 观察组属分类水平物种丰度聚类热图Figure 1 Heat map of species abundance at genus level in the observation group

表5 观察组Alpha多样性指数统计表Table 5 Alpha diversity indexes in the observation group （-x±s，n=5例）

基于Unifrac进行观察组Beta多样性检测，分析比较治疗前后患者粪便样本中肠道菌群的组成，样品的距离与各样品中肠道菌群的进化关系以及物种相对丰度相关性，见图2。第一组分（PC1）可以解释69%肠道菌群变化。从图中可以看出，治疗前5个样本分布比较集中，提示脾肾阳虚型FD患者的整个菌群结构有一定共性；治疗后3个样本较集中、2个样本分布离散，可能是由于个体差异的存在，治疗对不同个体的肠道菌群结构的作用也存在一定差异。

图2 观察组Beta多样性分析Figure 2 Beta diversity analysis in the observation group

2.8 观察组LDAEffect Size治疗前后群落差异分析

应用LEf Se算法对观察组治疗前后患者粪便样本中的肠道菌群进行分析，见图3，LDA分值＞2.0即为显著差异性物种。结果表明，治疗后毛螺菌科梭菌属较治疗前显著升高，梭菌科梭菌属、毛螺菌属较治疗前显著下降，以及一些不明菌类较治疗前明显下降，而这些差异菌类均属于厚壁菌门梭菌目。

2.9 2组患者的不良反应情况比较

图3 观察组LDA Effect Size治疗前后群落差异分析Figure 3 Differences in intestinal flora of the observation group before and after treatment by LDA Effect Size analysis

2组患者中仅有1例患者在长蛇灸治疗后出现了少量局部的水泡，且短期内自行消退，故未退出试验，其余患者均无不良反应发生。提示长蛇灸疗法对FD治疗安全可靠，不良反应发生率低。

3 讨论

功能性腹泻（FD）是临床上一种常见的功能性肠病，该病严重影响了患者的正常工作和生活，且其发病机制尚不清楚，目前尚无有效的可长期缓解其临床症状的治疗方法。

根据文献[12-13]报道，艾灸可有效缓解FD的症状。长蛇灸又名铺灸，作为一种源自民间的传统灸法，因施灸时在背部铺敷生姜，形似长蛇故得名。其穴取自大椎至腰俞间，通过激发协调各经络，能够平衡阴阳、抵御病邪、温补督脉、调整虚实，从而达到治疗疾病的目的。与普通艾灸相比，其施灸面更广，火力更足，温通力更强[14]。

本研究分别采用长蛇灸和中药对照治疗FD，结果发现，观察组总有效率为73.33%，对照组为56.67%。观察组疗效优于对照组（P＜0.05）。治疗后，观察组的各项临床症状积分均明显改善（P＜0.05），而对照组仅泄泻、畏寒肢冷、脘腹胀满、腰部冷痛4个临床症状积分改善（P＜0.05），其他临床症状积分变化不明显（P＞0.05）；治疗后，2组患者症状总积分明显改善（P＜0.05），且观察组优于对照组（P＜0.05）。2组患者治疗前后症状总积分差值比较，观察组优于对照组（P＜0.05）。观察组的倦怠乏力症状积分治疗后较治疗前有所升高，考虑到可能是长蛇灸治疗后患者背部皮肤潮红，部分患者不耐受，影响睡眠质量，以致倦怠乏力感加重。有研究指出阳虚体质可呈现出以致炎性细胞因子基因表达上调为特征的免疫功能紊乱[15]，宿主免疫功能低下，会导致原籍菌结构失衡[16]，艾灸可通过对免疫细胞、免疫分子及免疫器官等的调节，达到增强机体免疫功能的作用[17]，从而纠正机体的阳虚状态。

研究[18-19]表明，肠道菌群失调是FD主要的致病因素之一，FD患者粪便中菌群的数量、菌种及比例常发生改变，灸法对肠道菌群的结构有一定的调节作用。成泽东等[19]研究发现，温和灸可有效调整肠道菌群失调；研究[20]表明，艾灸可恢复肠易激综合征小鼠失衡的肠道菌群结构。本研究通过对观察组患者治疗前后肠道菌群的分析发现，经长蛇灸疗法治疗后，在阳虚状态改善的同时，肠道菌群的组成、门分类及属分类的物种丰度以及群落丰富度均发生了明显变化。因此，我们推测长蛇灸疗法的起效机制可能是通过温肾健脾、温通气血等多重作用，纠正了FD患者阳虚状态，增强机体免疫的同时，调节肠道菌群也可能是长蛇灸疗法治疗FD的作用机制之一，但仍需进一步研究证实。

本研究存在一定的局限性，一方面是样本量偏小，另一方面，未涉及季节、病情轻重等因素对疗效的影响。在后续试验中，可进一步增大样本量，并以治疗时间所属的季节、病情轻重对患者进行分层，更深入地观察长蛇灸疗法的临床疗效。

综上所述，长蛇灸疗法对脾肾阳虚型FD有良好的临床疗效，且不良反应少，故可作为治疗脾肾阳虚型FD的优选疗法。