超声引导一针两点注射下肢神经阻滞用于小儿马蹄足术后早期镇痛的效果

陶 岩，赵尧平，张 伟，周 雁，王 庚

(北京积水潭医院麻醉科，北京 100035)

小儿马蹄足手术是小儿骨科常见的治疗足踝部畸形的手术，术中对足内侧、背侧、外侧和后侧需要切口进行松解矫形，手术时间较长，创伤相对较大，术后早期疼痛剧烈，患儿往往很难耐受，因此，术后的早期镇痛十分重要。内收肌管阻滞(adductor canal block，ACB)复合腘窝入路坐骨神经阻滞(sciatic nerve block，SNB)是目前临床普遍使用的阻滞镇痛方法[1-2]。ACB主要作用于小腿内侧、内踝和足内侧的皮肤感觉，腘窝入路SNB可作用于除小腿内侧、内踝和足内侧外的下肢骨骼肌肉和皮肤。ACB常用于临床膝关节手术的术后镇痛，可减少患者围手术期辅助镇痛药物的使用量，只阻滞感觉神经，对股四头肌肌力的影响较小，有助于患者术后的早期活动和功能锻炼，对降低患者术后下肢血栓的发生率，缩短患者术后住院时间具有积极作用。腘窝入路SNB是足踝及小腿远端神经阻滞的常用方法，临床常用于足踝部手术的麻醉和镇痛。行程长，由于坐骨神经位置较深，前路SNB的穿刺操作难度较高。与成年人相比，儿童的坐骨神经位置较浅，穿刺路径较短，高频超声下，组织结构显示清晰，大大提高了穿刺的成功率。近年来，超声介导的腘窝入路SNB广泛应用于儿童下肢手术患者，由于神经阻滞通常在患儿全身麻醉后实施，ACB+腘窝入路SNB时，应注意患儿体位变换时(ACB取平卧位，腘窝入路SNB取侧卧位)的气道管理，可能出现气管插管打折、气管插管移位、喉罩位置变化等。本研究旨在探讨超声引导SPDI下肢神经阻滞用于小儿马蹄足术后早期镇痛的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2018年3月至2019年3月在北京积水潭医院行择期小儿马蹄足手术患儿40例，男24例、女16例，年龄3～10岁。纳入标准：①确诊马蹄足且接受手术治疗患儿；②年龄3～10岁；③美国麻醉医师协会分级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：①局麻药过敏者；②凝血功能障碍者；③穿刺点感染者；④患儿家属拒绝。所有患儿依据随机数字法分为一针两点注射(single-puncture dual injection group，SPDI)组和对照组，每组20例。本研究经北京积水潭医院伦理委员会批准，患儿家属均签署了知情同意书。

1.2方法 两组患儿入手术室后，常规监护血压、心电图、脉搏血氧饱和度，开放非手术侧上肢外周静脉，静脉输注复方乳酸钠林格注射液。给予面罩吸氧，使用舒芬太尼(0.2 μg/kg)+丙泊酚(2 mg/kg)+罗库溴铵(0.6 mg/kg)进行全身麻醉静脉诱导，肌松药起效后，行经口明视下气管内插管，术中采用七氟烷和丙泊酚维持麻醉，并根据患儿血压心率、呼吸、肌松变化，间断给予舒芬太尼、罗库溴铵。

全身麻醉完成后，SPDI组行ACB+前路SNB，操作前再次确认患肢，患儿取仰卧位，患肢呈略外展、外旋位。常规消毒铺巾后，使用超声高频探头辨认缝匠肌、长收肌、大收肌、股动脉、收肌管、坐骨神经等重要解剖结构[3](图1)，采用平面内进针技术，将距探头0.5～1 cm位置作为穿刺点进行穿刺，确定穿刺针经皮肤、皮下组织、穿过缝匠肌，进入内收肌管间隙，且针尖位于股动脉外侧，负压回抽无血后注入0.3%罗哌卡因注射液；随后，穿刺针退至皮下，调整进针方向，穿过缝匠肌、从股动脉和股深动脉中间穿过长收肌和大收肌，到达大收肌下间隙坐骨神经周围，注入0.3%罗哌卡因注射液(图2、图3)。

AC：内收肌管；AMM：大收肌；F：股骨；FA：股动脉；PFA：股深动脉；SM：缝匠肌；SN：坐骨神经

图1 内收肌管和坐骨神经

AMM：大收肌；F：股骨；FA：股动脉；SM：缝匠肌；SN：坐骨神经；白色圆点圈示为股动脉外侧，内收肌间隙0.3%罗哌卡因注射液扩散情况

图2 内收肌间隙局麻药扩散情况

AMM：大收肌；F：股骨；FA：股动脉；SM：缝匠肌；SN：坐骨神经；白色圆点圈示为大收肌下间隙坐骨神经周围0.3%罗哌卡因注射液扩散情况

图3 大收肌下间隙局麻药扩散情况

对照组(ACB+腘窝入路SNB)使用超声高频探头辨认缝匠肌、长收肌、大收肌、股动脉、收肌管、坐骨神经等重要解剖结构，采用平面内进针技术，进行ACB；随后，患儿取侧卧位，患肢在上，通过超声探头辨认腘动脉、股二头肌、半膜肌、坐骨神经等重要解剖结构，采用平面内进针技术，在坐骨神经分叉处行SNB[4-7](图4)。两组神经阻滞操作均使用相同仪器设备，并由操作熟练的同一麻醉医师实施，两组0.3%罗哌卡因注射液使用量均为3 mg/kg。

SN：坐骨神经；Needle：穿刺针

1.3观察指标 记录两组患儿的神经阻滞操作时间(自观察目标结构至注药完成)，术后患儿拔管即刻、术后6 h、术后12 h、术后24 h的改良面部表情评分(the modified faces,legs,activity,cry and consolability scale,FLACC)，术后24 h内患儿恶心呕吐和辅助镇痛药的使用情况。

2 结 果

2.1两组患儿一般情况比较 两组患儿性别、年龄和体重比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

2.2两组患儿阻滞操作时间、术后恶心呕吐情况和FLACC评分比较 SPDI组阻滞操作时间较对照组短[(188±75) s比(296±120) s](t=11.650，P=0.002)；SPDI组术后24 h恶心呕吐3例(15.0%)，对照组2例(10.0%)，两组发生率比较差异无统计学意义(校正χ2=0.000，P>0.999)。两组术后6 h、术后12 h、术后24 h的FLACC评分呈升高趋势，不同时点间比较差异有统计学意义P<0.05，组间、组间和时点间交互作用比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组患儿术后24 h内均未使用辅助镇痛药物。

表1 两组患儿一般情况比较

对照组：内收肌管阻滞+腘窝入路坐骨神经阻滞；SPDI组：一针两点注射内收肌管阻滞+前路坐骨神经阻滞；a为χ2值，余为t值

表2 两组患儿FLACC评分比较 (分，

FLACC：改良面部表情评分；对照组：内收肌管阻滞+腘窝入路坐骨神经阻滞；SPDI组：一针两点注射内收肌管阻滞+前路坐骨神经阻滞

3 讨 论

小儿马蹄足手术是小儿骨科常见的足部畸形矫正手术，手术时间长、手术切口多(足内侧、背侧、外侧、后侧均有切口)、创伤大，故患儿术后疼痛剧烈，术后早期镇痛十分重要。目前，ACB+腘窝入路SNB已广泛应用于临床，坐骨神经阻滞时患者处于全身麻醉气管插管状态，腘窝入路SNB患者体位变换时可能引起气管插管移位、气管插管脱管等，而前路SNB可避免体位转换，降低患者因体位变换导致的手术风险，但坐骨神经位置较深、穿刺路径长、穿刺过程需避开股动脉、股静脉、股深动脉、股深静脉等血管，行体表定位前路SNB对操作者神经阻滞技术的要求较高，操作风险高。随着超声技术的发展，超声引导下前路SNB逐渐应用于临床[8-9]。成人坐骨神经位置较深，超声成像的清晰度较差，需联合神经刺激器才能明确坐骨神经位置及穿刺针的针尖位置[10-16]。与成人相比，小儿体重轻、大腿围度小、皮下脂肪少、肌肉含水量高、神经血管等结构表浅，因此儿童超声图像的对比度较高。高频超声探头可清晰显示内收肌管和前路坐骨神经图像，有助于超声引导下的穿刺操作，因此，超声引导下前路SNB可应用于小儿SNB。

本研究结果显示，SPDI组的阻滞操作时间明显短于对照组，术后早期镇痛效果满意，两组患儿术后FLACC评分比较差异无统计学意义。SPDI组下肢神经阻滞操作过程中，患儿不需要变换体位，ACB和SNB经一次体表穿刺即可完成，大大缩短了神经阻滞的操作时间。腘窝处坐骨神经位置表浅，腘动脉和腘静脉位于坐骨神经深面，邻近重要器官和血管少，超声图像可清晰显示。采用平面内技术穿刺，在坐骨神经分叉注射的局麻药可完整包绕坐骨神经，起到良好的镇痛作用。多项研究显示，超声引导下腘窝入路SNB的阻滞效果完善[17-20]。既往研究显示，ACB+前路SNB的阻滞效果较好[21-23]。本研究中，SPDI组在超声引导下完成SPDI ACB+前路SNB，患儿手术顺利，麻醉效果和术后早期镇痛满意。此外，SPDI ACB+前路SNB还可满足膝关节以下小腿和足踝手术的麻醉镇痛要求。

本研究存在研究样本量小的局限性，且研究仅对于小儿马蹄足手术SPDI ACB+前路SNB，今后可增加研究样本量，将SPDI ACB+前路SNB应用于多种下肢疾病手术(小腿外伤、小腿骨折等)的麻醉镇痛；此外，可利用低浓度罗哌卡因对运动组织影响小的特点，适当降低罗哌卡因使用浓度，在有效镇痛的同时降低对患儿运动组织的影响。

综上所述，超声引导SPDI ACB+前路SNB的操作时间短、穿刺少，应用于小儿马蹄足手术的术后早期镇痛效果良好，可作为小儿马蹄足手术术后镇痛的新选择。