IMB模型对下肢深静脉血栓形成患者出院后的用药管理效果

王 苹，杨玉金，颜兴伟，郑春艳，张欢欢，朱梦春，王苏敏，袁庆文

(1.南昌大学第二附属医院血管外科，南昌 330006； 2.南昌市东湖区疾病控制中心办公室，南昌 330008； 3.河南大学淮河医院消化内科，河南 开封 475000)

深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)是一种临床常见的血管疾病，发病率高[1]，好发于下肢，表现为下肢肿胀、疼痛、功能障碍等。血栓脱落可引发高死亡率的肺动脉栓塞(pulmonary embolism，PE)，DVT与PE合称为静脉血栓栓塞症(venous thmmboembolism，VTE)[2]。NORDSTROM等[3]对1753例VTE出院患者随访8年，VTE累计复发率为8%，可见VTE患者出院后复发率较高。VTE复发后常需要终生服用抗凝药，这无疑将增加患者的医疗成本、降低患者的生活质量。TRUJILLO SANTOS等[4]研究显示不按推荐剂量口服抗凝药物是VTE复发的危险因素，加强下肢DVT出院患者抗凝治疗管理显得尤为重要。信息-动机-行为技巧模型(Information-Motivation-Behavioral Skills Model，IMB)是常用的健康行为改变理论模式，在护理领域应用较广泛[5]，但对DVT出院患者的抗凝治疗管理效果目前还无定论。鉴于此，笔者采用对比研究的方法探究IMB模型对下肢DVT出院患者的用药管理效果。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年5—11月南昌大学第二附属医院门诊复诊随访的下肢DVT出院患者183例，按随机数字表法分为2组：对照组90例，男45例、女45例，年龄19～68岁、平均(53.10±9.80)岁；观察组93例，男46例、女47例，年龄18～70岁、平均(54.10±11.80)岁。2组患者的性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经本院医学伦理委员会审批批准。

1.2 入选及排除标准

入选标准：1)依据2017年《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》[6]初次诊断为下肢深静脉血栓形成；2)患者出院时抗凝达标，即国际标准化比率维持在2.0～3.0之间[6]；3)出院后口服抗凝药利伐沙班；4)自愿参加本研究，并签署知情同意书。排除标准：1)听力和认知障碍、交流困难不能配合调查者；2)既往有精神疾病史、痴呆者；3)合并恶性肿瘤、肾功能衰竭等严重疾病者；4)出血性疾病者；5)因服用抗凝药发生大出血、贫血等并发症者。

1.3 护理方法

对照组给予常规出院指导，嘱出院患者按时按量服药及按时复诊，并交代服用药物的相关知识(用法用量、不良反应、注意事项)。观察组应用IMB模型进行用药管理指导，具体措施包括：

1)成立基于IMB模型的管理小组。IMB管理小组由1名总护士长(主任护师)、1名血管外科主治医生、1名血管外科护士长(副主任护师)、2名专科护士、2名护理研究生组成。其中，主治医师负责患者的诊治和患者复查；总护士长担任IMB管理小组组长，负责质控，协调IMB管理小组各项工作的落实；血管外科护士长负责指导专科护士、护理研究生进行健康宣教、动机性访谈及行为技巧干预，负责正式干预前评估工作；专科护士负责实施用药管理干预；护理研究生参与用药管理干预的各项工作，收集资料，查阅文献，进行数据统计分析。

2)通过微信教育、用药手册进行信息干预。建立患者信息档案及患者微信群(1名主治医生、2名专科护士、2名护理研究生为群成员)，在微信群定时推送口服新型抗凝药利伐沙班的用药知识(用法、用量、不良反应、注意事项)，编制口服新型抗凝药利伐沙班知识宣传手册[根据2017年《深静脉血栓形成的诊断和治疗指南(第三版)》[6]和抗凝用药说明]，患者办理完出院手续后进行发放。

3)动机干预—动机性访谈。根据患者自身动机和社会支持动机引导患者启动提高服药依从性的动机体系，每次访谈时间控制在20～30 min。①第一次访谈，在患者入院24 h内进行，询问患者治疗情况、对疾病相关知识了解情况及应对方式，评估家庭对患者治疗的支持情况，与患者建立信任关系。②第二次访谈，在患者出院前1 d，向患者详细地说明服药的原因、效果、用法、用量、不良反应、注意事项以及停药会带来的副作用及并发症，让患者认识到遵医嘱服药的必要性和重要性，减少服药顾虑的产生，树立患者对服药的必要性信念和积极态度。告知患者服用利伐沙班副作用小，不需要常规监测凝血指标，可节省监测费用及来回交通费，减轻经济负担、节约时间。③第三、第四次访谈，分别在出院后1个月、3个月进行，根据前一次访谈问题以及患者服药情况进行，每次访谈时长为15～20 min。采用电话或门诊随访，每次访谈前重新评估患者的服药依从性、服药信念及生活质量情况。对于服药一段时间后，下肢还存在疼痛、肿胀的患者，要让其认识到血栓治疗是一个长期的过程，需要坚持服药，给予患者治疗疾病的信心。针对患者提出的问题，专科护士给出切实可行的帮助。

4)行为技巧干预。根据前期课题组调查显示年龄为65～70岁、无工作、买药不方便是下肢DVT出院患者服药依从性低的主要影响因素，根据影响因素，进行针对性干预。主要包括为患者传授切实有效的用药技巧：敦促家属监督，告知家属对患者的用药行为进行提醒与督促，从另一方面保证患者用药的依从性；对于每日定时有日常活动者，可建议患者将其活动时间与用药时间进行捆绑从而提醒患者用药；指导患者利用手机建立闹钟提醒，设置好用药时间，定时提醒患者，保证患者按时用药；建议患者将1周的药片装在7个贴有标签的小药盒中，方便每日服药；给患者提供服药日历，每天服完药后，在日历上打钩表示已服药。另外还可与志愿者、药房合作，为服药后无特殊不适的患者买药以提供便利，帮助患者邮寄药品，方便患者买药。

1.4 观察指标和评价标准

分别在患者出院时、出院1个月、出院3个月，通过电话、微信或门诊随访，采用服药依从性量表、服药信念量表及生活质量量表调查患者的服药依从、服药信念及生活质量情况。

1)服药依从性量表，采用司在霞等[7]汉化的服药依从性量表，该量表有1个维度(8个条目)，条目1、2、3、4、6、7为正向条目，选项“否”计1分，选项“是”计0分，条目5采用反向计分；条目8为Likert 5等级评分，选项为“从来不”(1分)、“偶尔”(0.75分)、“有时”(0.5分)、“经常”(0.25分)、“所有时间”(0分)。量表得分为各条目得分总和，满分8分，得分<6分为低依从性，6～7.9分为中依从性，8分为高依从性。总依从性=(中依从+高依从)例数/总例数×100%。该量表的Cornbach’s数为0.819，评定者间的一致性系数为0.929，重测系数为0.95，量表具有较好信度和效度。

2)服药信念量表，采用司在霞[8]等汉化的服药信念量表，该量表由服药必要信念(5个条目)和服药顾虑信念(5个条目)2维度组成，条目计分均采用Likert 5级法，分为“非常不同意”(1分)～“非常同意”(5分)，得分越高表明该维度的信念越强。服药信念总分为必要性信念得分与顾虑性信念得分的差值，服药信念总分反映的是患者对药物治疗的成本效益的权衡。该量表的内容效度为0.90，Cronbach’s系数为0.77，量表具有较好的信度和效度。

3)生活质量量表，采用李奉玲[9]汉化的静脉功能不全-生活质量/症状量表，该问卷由LAMPING等[10]研制，2006年KAHN[11]学者将此问卷运用于DVT患者，具有良好的信效度。该问卷由4个子问卷组成(共25个条目)，分别是症状(10个条目)、生理功能(5个条目)、生理职能(5个条目)、精神健康(5个条目)。该问卷采用Likert2～6级评分方式，分数越高表明患者生活质量越高，结局越好，条目2、5、6采用反向计分，条目3a中，选择“我不工作”选项，按缺失值处理。量表的计算方法为，先计算各条目的原始分数，将原始分数转换为Z分数(均数为0，标准差为1)，最后将Z分数转换为T分数(均数为50，标准差为10)。问卷的Cronbach’s系数为0.930，Guttman折半信度为0.792，重测信度为0.929，该问卷在DVT出院患者中具有良好的信效度。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组出院后服药依从性比较

观察组出院1个月、3个月服药总依从率均显著高于对照组同期，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 2组出院后服药依从性比较 例

*P<0.05与对照组同期比较。

2.2 2组出院后服药信念比较

观察组出院1个月、3个月服药信念得分均显著高于对照组同期，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组出院后服药信念比较 分

*P<0.05与对照组同期比较。

2.3 2组干预前后生活质量比较

与干预前比较，2组干预后1个月、3个月生活质量得分均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)；与对照组比较，观察组干预后1个月、3个月生活质量得分均显著升高，差异有统计学意义(均P<0.05)。见表3。

表3 2组干预前后生活质量比较 分

*P<0.05与同组干预前比较；#P<0.05与对照组同期比较。

3 讨论

抗凝治疗是下肢DVT治疗的基础，国内外指南均推荐下肢DVT患者出院后服用利伐沙班至少3个月[6,12]。目前临床上对出院患者的常规用药指导以口头指导为主，缺乏对患者的整体评估和延伸性。而基于IMB模型的用药管理方案包含信息干预、动机干预和行为技巧干预因素，在信息干预前，提前掌握患者的一般情况(年龄、性别、文化程度、住址、电话号码)，根据IMB管理小组对下肢DVT出院患者服用抗凝药依从性影响因素的前期调查，有针对性地向患者讲解疾病及药物知识，发放抗凝用药指导手册，定期在微信群推送抗凝用药知识，可提高患者的用药水平及对疾病的关注度，有利于疾病的康复。在动机性访谈方面，本研究安排了3次动机性访谈，关注患者的不良情绪和负性心理，从入院延伸到出院回家，让患者认识到不遵医嘱服药将增加下肢DVT复发的风险，同时调动家属积极支持患者的药物治疗。在行为技巧方面，针对薄弱环节进行干预，提供一些小技巧帮助患者每天按时服药，减少了患者忘记服药的可能性；对于不方便买药的患者，IMB管理小组与药房及志愿者合作，给患者寄送药品。本研究中，观察组出院1个月、3个月服药总依从率均显著高于对照组同期，说明IMB模型有利于提高患者出院后服药依从性。

服药信念指的是患者在服药时会分析药物成本效益，权衡服药必要性和药物长期效果及不良反应[13]。服药信念和态度在患者服药依从性中发挥着重要的作用，服药信念是服药依从性的根本保证，同时也是可控的影响因素，在不进行干预的情况下，服药信念不会随着服药时间的延长而发生改变[14-15]。本研究中，研究者与患者进行动机性访谈，让患者认识到维持健康行为是自己的责任，中断服用抗凝药会增加患者住院次数，导致终身服用抗凝药，帮助患者建立行为改变的基础，遵医嘱服用抗凝药。本研究结果表明，观察组出院1个月、3个月服药信念得分显著高于对照组同期，说明IMB模型有利于加强患者出院后的服药信念。

生活质量可以反应疾病的进展和药物治疗的效果，患者服药依从性越好，生活质量越高[16-17]。下肢DVT患者出院后服用利伐沙班后，腿部的沉重感、腿痛、肿胀、夜间抽筋、腿部烧灼感、不安腿、腿部搏动性疼痛、瘙痒及刺痛感等症状都会得到改善，这与利伐沙班的药效分不开，利伐沙班可以防止新的血栓的发生及血栓的蔓延，在清除机化的血栓方面，效果较好，因此，服药依从性高的患者，生活质量也高。部分患者出院后在坚持服药期间还会出现下肢肿胀和疼痛的症状，患者会怀疑药物的有效性，他们可能会放弃服药或者未经医生允许改服其他药物。在本研究中，研究者实时关注患者是否在服用利伐沙班，对于想放弃服药的患者，IMB管理小组会对患者进行健康宣教，让患者认识到血栓的治疗是一个长期的过程，要有坚持服药的信念，给予患者治疗疾病的信心。本研究中，与对照组比较，出院后1个月、3个月观察组生活质量得分均显著升高，说明IMB模型有利于提高患者出院后生活质量。

综上所述，应用IMB模型的用药管理措施，能够有效地提高下肢DVT出院患者的服药依从性、加强其服药信念、提高其生活质量，值得临床推广应用。