结合新型冠状病毒肺炎的诊治浅谈膜原学说的临床意义*

王进忠，刘云涛，2，覃小兰，汤菀莹，陈 雁

（1.广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院急诊科，广州 510120；2.广东省中医急症研究重点实验室，广州 510120；3.广州中医药大学，广州 510405）

2019年12月以来爆发的新型冠状病毒感染的肺炎（简称新冠肺炎，COVID-19）属于中医“瘟疫”范畴。明末名医吴又可撰《瘟疫论》[1]系统阐释“邪伏膜原”的理论和对应治疗方法，为后人治疗瘟疫提供了宝贵经验。笔者结合新冠肺炎爆发以来的临床表现和中医辨治特点，探讨“膜原理论”对新冠肺炎防控的现实指导意义。

1 瘟疫概念的提出

有关“瘟疫”的文献记载最早出现甲骨文《卜辞》，其中有“疫年”的描述。《素问·刺法论》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”[2]明代吴又可《瘟疫论》对“瘟疫”进行详细阐述，认为“瘟疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”“疫者感天地之疠气”“此气之来，无论老少强弱，触之者即病”“一病自有一气”。清代吴瑭《温病条辨》将其概括为“瘟疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也”。由此可见瘟疫有别于一般疾病，是一种感受非六淫之疠气导致的具有广泛流行性、传染性而症状相似的疾病。

虽然清代医家系统完善温病学说，提出三焦辨证和卫气营血辨证等不同诊治方式。但从瘟疫的致病独特性而言，其治法往往不能同其他温病类型相并论。究其原因，在于瘟疫为疠气所感，治疗的根本在于驱邪。当以辨病为主线，以驱除疠气为核心，而非只专注于证的治疗。若非如此，则如吴又可所言“但治其证，不治其邪，同归于误一也”。基于此，后世医家如叶天士卫气营血辨证中处处为透邪、驱邪创造机会。但驱邪则需知邪之所在，此时膜原定位的重要性得以凸显。

2 膜原定位与属性

膜原之名首见于《素问·举痛论》：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散。”历代医家对膜原定位和属性的理解并不统一，明代之前多集中于对其字面含义的解释，而对其功用谈论颇少。明末瘟疫流行，吴又可结合临床观察与实践，对“六淫”致病论和伤寒治法提出异议，对膜原进行定位与功能的阐述，提出邪伏膜原的崭新学说，开拓了中国瘟疫治疗的先河。具体而言，吴又可对膜原的认识主要有以下几点。

1）“盖温疫之来，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未发者，不知不觉。”膜原“去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里。”瘟疫之邪经口鼻传入人体，潜伏在膜原，膜原非表非里，乃为表里之间，是为半表半里。此处对膜原的具体位置也未如其他脏腑般清晰，但强调了膜原为邪气（疠气）之巢穴，疠气潜伏此处而未急发，具有隐蔽性（潜伏期）。

2）“此传法以邪气平分，半入于里，则现里证，半出于表，则现表证，此疫家之常事。”膜原处半表半里，根据病情变化可出现表、里两个方向传变，形成表、里两证。吴又可认为具体传变有9种类型，称为“九传”。

3）“邪气盘踞于膜原，内外隔绝，表气不能通于内，里气不能达于外。”“此际偶值病邪发行膜原，气壅火郁，未免发热，到底终是阳证。”强调膜原的作用为通达上下内外，邪气盘踞此处，导致气机不畅，内外不能沟通，气壅而有余，有余便为火，瘟疫的根本病机属性阳证。

4）气壅膜原的治疗，不论潜伏期还是初期发热之际，总以疏通膜原气机，使药物直达膜原以驱邪为要。为此，吴又可创立达原饮，该方成为后世治疗瘟疫的经典方药，甚至到当代，SARS及新冠肺炎的早期治疗也以此方为基础加减。

3 膜原理论与治未病

中医治未病，主要有3个方面：未病先防，既病防变，瘥后防复。膜原理论病邪潜伏而未发的特点，促使从另一角度重新审视治未病的内涵。

膜原理论对治未病的主要指导意义主要体现在感受疠气而未发病的潜伏期或极早期。吴又可认为疠气先伏而后行，其感于膜原，伏而未发时，不知不觉，与现代临床潜伏期相对应。在新冠肺炎的文献报道中，有部分无症状或以轻微乏力、胃肠不适为主要表现的高危疑似患者大致属于这种情况。中医的优势不仅体现在对已病患者的治疗，更应将阵线前移，对这一部分患者采取有效的干预手段。

吴又可指出患者“白苔润泽者，邪在膜原也”，即潜伏期患者舌苔呈白色，但尚不厚腻，润泽而不少津，看似与正常舌苔无区别。但结合文献报道和新冠患者的临床观察，这类患者其后发病时逐渐呈现苔白厚腻。白苔越厚，疠气越重，病情往往进展越快。因此舌苔薄厚之间转化之时正是中医治未病的关键阶段，有可能邪伏膜原即将发病，无论患者确诊与否，均需要高度怀疑邪伏膜原，气机不利而内湿蕴生的可能，以提前做好预防。预防的方法在于促进阴阳气血调和[3]，阴阳气血流畅，则疠气随其行而排出体外，阴阳气血滞涩，则疠气随着而逗留体内。此外也要注重疏导气机，安神定志，分消走泄，治疗措施包括内服、外治等，某些新冠肺炎的预防方剂也可参考患者体质酌情采用[4]。

4 新冠肺炎的诊治与膜原理论的结合

新冠肺炎暴发以来，国家颁布了《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案》[5]，针对该方案进行了多次更新。此外关于新冠肺炎的中医诊治文献也陆续发布。分析相关方案，可以发现其对新冠肺炎病因病机及治疗原则的论述与膜原理论存在高度契合，可供参考。

首先在病因方面，统一为疠气所感，此无异议，符合流行病学实际，也正是吴又可提出来的瘟疫非六气致病因素。临床症状根据纳入研究人群数量的不同而有所差异，但参考国家颁布方案，总以发热、乏力、干咳等为发病初期主要表现，随着病情变化，重症、危重症患者出现脏腑功能恶化，以肺系症状为主，导致呼吸衰竭，“肺之化源欲绝，乃温病第一死法”[6]。

病机方面，整合各方报道[7-9]，基本确定为“湿、热、毒、瘀、虚”等病理属性，此外部分学者，包括国家卫健委颁布的诊疗指南，认为“寒”也是该病的主要病理因素[10]。结合膜原理论，疠气阻碍气机，膜原本为气机运行之通道，气滞而湿阻，临床多见湿证，而寒湿或湿热等具体证候类型，受限于不同地域、季节、体质、五运六气等而有不同。实际上不论何种瘟疫，疠气伏于膜原，阻碍气机运行，总会以湿毒为主要病机，SARS 如此[3，11]，新冠肺炎亦是如此。

治疗方面，瘟疫之为病，具有疠气感染的独有特征，与其他外感、内伤疾病存在巨大差别，治疗原则总以祛邪为第一要义，新冠肺炎亦不例外。临床观察期调养正气，对症处理。治疗期总以宣畅气机、疏利透达为关键治法。初期以达原饮直达病所，鼓动疠气活动，正邪交争，入内、外两端，需给毒邪以出路，根据舌脉而选择不同祛邪之法，或以藿朴夏苓汤、小柴胡汤、麻杏石甘汤、达原饮、升降散等疏利透邪、宣肺解毒，或以承气汤类方剂通腑泄热排毒，或以甘露消毒饮化湿辟秽，或以解毒活血汤化瘀解毒，祛邪务早务尽。此外疾病治疗过程中注意顾护正气，根据邪正虚实关系，随时扶正固本也是治疗的关键。及至病情恢复期，邪退正伤，更应益气养阴，并做好瘥后防护。从目前报道的大部分文献来看，其治法与膜原理论相应，牵涉不同地域气候特点、体质、病程阶段，其切入点可能会有所差别，但不可仅局限于某阶段的辨证处理，统筹全程，辨病驱邪更是重要。

5 关于膜原理论几个待解问题的探讨

5.1 膜原位置和生理定性 膜原理论提出已久，有经方学者认为疠气之说不过是一种没有临床实用价值的假说而已[12]。此外也有学者[3]认为膜原只是吴又可之假设，而无实质解剖部位，其用意在于区别伤寒的随证施治，强调病位病变，明确病位中心，以达原饮之用铺路。实际纵观中医之各学说，膜原学说最接近临床实际，其疠气致病理论与现代传染病学最为契合，也为其后的传染病中医预防措施提供重要参考。临床上，吴又可以膜原理论创立的达原饮，以及疏利气机、见传祛邪的治疗思想在当代传染性疾病的治疗中屡立奇功[3，11]。以方测证，以证求因，膜原理论应有其临床意义。但针对膜原的具体定位和生理机制，尚无法为西医学所认知，有待进一步探索。新冠肺炎发生以来，已有受感染的死亡患者接受尸体解剖，期望通过分析病毒在体内分布的特点以及脏腑组织的病理变化，能为解决膜原位置和生理机制的相关问题提供参考。

5.2 膜原理论攻下驱邪法的作用机制 膜原理论驱邪的一个主要方法为下法，疫毒热甚，阴精内耗，腑气不通，总以下法驱邪为要，且要求及早务尽。尽管疗效确切，但其作用机制仍未明晰。肺与大肠相表里，毒邪滞留肠中，攻下法可驱邪而利气，对肺系症状同样具有改善作用，已为医家所公认。攻下机理研究的着眼点可集中于患者粪便的分析。目前已有报道[13]在新冠肺炎患者粪便内发现新冠病毒，通过分析病毒传染性疾病感染者中医攻下治疗前后粪便微生物学特征，可间接为膜原理论攻下法的疗效评价和作用机制提供依据。

5.3 根据膜原学说开展瘟疫患者舌苔变化的研究 疠气本身无六淫般特有的鲜明病性，舌苔反映了邪伏膜原后体内气血津液的变化，是机体针对疠气的自身反应，非疠气之属性。吴又可对于瘟疫患者舌象尤其舌苔的变化关注甚多，多数治疗方案参考舌苔表现而制定。如其指出：“邪在膜原，舌上白苔；邪在胃家，舌上黄苔。苔老变为沉香色也。白苔未可下，黄苔宜下。”如此根据临床所见舌苔之不同，采用的驱邪方式也有差异。结合新冠肺炎或其他传染病患者整个病程不同阶段的舌象表现以及检验、检查结果，通过搜集大样本资料，与膜原理论相对应，有助于进一步阐释膜原理论的意义，发挥其临床应用价值。

综上所述，膜原处半表半里，沟通上下内外，疠气潜藏期间，阻碍气机，而发瘟疫。运用膜原理论指导治疗瘟疫的主要目的为驱邪，通过疏通膜原气机，待邪传变而分类治之。膜原的具体位置、生理机制以及作为主要治法之攻下法的作用机制尚不明确，通过当前新冠肺炎时期的尸体解剖或粪便微生物学的研究，可能会为解决这一问题提供参考。新冠肺炎病属瘟疫，具有邪伏膜原的特性，亦可参考膜原理论进行治疗，并值得进一步研究。