30例危重症肺结核孕产妇的临床特征及预后分析

陈娟 毛毅 陈洪德

在全球范围内，患活动性肺结核孕妇预计有21万例[1-2]。由于结核中毒症状不典型及孕期影像学检查受限，孕妇患结核病易漏诊[3]，部分患者明确诊断时病情已较重。妊娠期结核病影响着两代人的健康，妊娠及分娩是导致女性罹患重症结核的重要诱因[4]，而罹患结核病的死亡孕产妇均是重症结核病患者[5]。为此，笔者搜集发生危重症肺结核孕产妇患者的临床资料，分析其临床特征及预后，现报道如下。

资料和方法

1.研究对象：搜集2013年1月至2018年6月成都市公共卫生临床医疗中心结核科重症病区收治的30例发生危重症肺结核孕产妇的临床资料进行回顾性分析。其中，产妇9例，孕妇21例；年龄19～37岁，年龄中位数(四分位数)为25(23，32)岁；21例孕妇就诊时孕周为4～30周，平均(18.7±8.4)周，孕早、中、晚期患者分别为8、8、5例；11例行体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer，IVF-ET)术，19例为自然受孕；1例为复治肺结核，29例为初治肺结核。

2.纳入排除标准：肺结核诊断参照《WS 288—2017 肺结核诊断》[6]，并且确诊妊娠或产后42 d内；出现呼吸功能、多系统功能衰竭、中枢神经系统感染导致意识障碍，需进入结核重症监护室(ICU)进行治疗[7]。排除存在严重心肺基础疾病及严重产科并发症者。

3.统计学分析：采用描述性分析的方法分析患者临床特征及预后。

结 果

1.临床表现：27例(90.0%)患者病程中存在不同程度发热，出现气促、咳嗽、头痛、意识障碍者分别为26例(86.7%)、23例(76.7%)、6例(20.0%)、3例(10.0%)；1例(3.3%)患者病程中出现痰中带血。26例(86.7%)患者并发呼吸功能衰竭，其中，4例为急性呼吸窘迫综合征；7例(23.3%)并发感染性休克，3例(10.0%)出现意识障碍，1例(3.3%)因使用抗结核药品导致肝功能衰竭。30例患者平均急性生理与慢性健康评分-Ⅱ(APACHE-Ⅱ)为(11.1±5.9)分。11例IVF-ET受孕的患者(单胎2例，双胎8例，3胎 1例)于孕早、中期发病；19例自然受孕的患者1例孕早期起病、3例孕中期起病，其余15例均为孕晚期或产后发病。

2.结核病诊断与分类：根据《WS 288—2017肺结核诊断》[6]及《WS 196—2017结核病分类》[8]标准，所有入院患者均接受胸部CT、痰液细菌学、痰液分子生物学及免疫学检查，胸部影像学表现均符合肺结核诊断。确诊患者6例(6/30，20.0%)，其中痰涂片查抗酸杆菌阳性4例，痰分子生物学检查阳性2例；临床诊断病例24例(80.0%，24/30)。22例(73.3%，22/30)为急性血行播散性肺结核(其中继发性肺结核3例)，继发性肺结核8例(26.7%)。10例(33.33%，10/30)并发肺外结核，其中结核性脑膜脑炎6例(1例并发腹腔结核，1例并发结核性心包炎)，腹腔结核5例，结核性心包炎3例。

3.治疗及预后：28(93.3%)例患者接受抗结核药品治疗，1例因严重肝功能衰竭在早期未进行抗结核药品治疗，1例拒绝抗结核药品治疗要求出院。28例接受抗结核药品治疗的患者中，1例复治患者产后结核复发，使用二线抗结核药品治疗方案，强化期方案6Lfx-Cs-Am-Pto-Clr(Lfx：左氧氟沙星；Cs：环丝氨酸；Am：阿米卡星；Pto：丙硫异烟胺；Clr：克拉霉素)；27例采用一线抗结核药品治疗方案(其中1例使用一线抗结核药品后改为二线抗结核药品)，12例无特殊禁忌者使用一线抗结核药品标准方案强化期3H-R-E-Z(H：异烟肼；R：利福平；E：乙胺丁醇；Z：吡嗪酰胺)，4例中度以上肝功能损伤者将吡嗪酰胺替换为氟喹诺酮类药品，11例患者因结核病灶广泛及肺部感染严重在标准一线抗结核药品治疗基础上加用阿米卡星或链霉素(明确放弃妊娠或已经分娩)五联抗结核药品治疗。26例出现呼吸衰竭的患者中19例使用呼吸机(无创呼吸机10例，有创呼吸机9例)进行呼吸支持；1例肝功能衰竭者行人工肝血浆置换，1例感染性休克、多脏器功能障碍者床旁行连续肾脏替代治疗，1例脑积液患者行腰大池引流脑脊液。30例患者院内死亡4例，2例病情恶化自动出院后电话随访死亡；其余24例患者病情均好转出院或转科，其中15例进行3～6个月门诊随访，肺部病灶均有不同程度吸收。6例结核性脑膜脑炎患者，无一例死亡，但因神经损伤的不可逆性，存在如意识障碍、失语、偏瘫等后遗症。

4.妊娠结局：9例产妇在外院生产后因发现肺结核转至我院，其中5例足月顺产，3例早产(顺产)，1例因妊娠期胆汁瘀积行剖宫产。9例产妇均产下活婴，婴儿健康情况不详。21例孕妇院内自然分娩1例，剖宫产3例，(自然)流产3例，药物流产2例，引产9例，3例继续妊娠；4名活婴出生时健康状况良好，阿氏评分(Apgar评分)8～10分。

讨 论

妊娠期妇女罹患重症结核可能导致母婴不良结局甚至死亡。妊娠时由于人绒毛膜促性腺激素的影响，淋巴细胞功能受到抑制[9]，以及第二产程微血管通透性增加等因素导致易发生结核病，尤其是血行播散性肺结核。本研究中73.3%的患者系急性血行播散性肺结核，且多并发肺外结核，起病急，病情重，痰检阳性率低，以发热为主要表现，缺乏典型结核中毒症状，气促、乏力等表现易与妊娠反应混淆，易漏诊。及时规范的抗结核药品治疗是改善母婴预后的关键[10]。结核并发呼吸衰竭的患者常见于病史较长、肺部结构严重破坏、感染耐药结核分枝杆菌的患者[11]，死亡率明显升高。所以，疑似罹患肺结核的孕产妇一旦出现呼吸衰竭，需提高警惕。

本次研究中，IVF-ET后发生结核病者占比较高，原因考虑可能与不孕不育患者存在潜伏结核感染的比例较高有关[12]。据报道女性生殖器结核患者占IVF助孕人群的5.8%[13]，超排卵及胚胎移植后注射黄体酮，雌孕激素明显高于生理水平，以及常规使用强的松以改善子宫内膜容受性，可能导致罹患活动性结核病[14-15]。另一方面，IVF-ET后的患者大部分是双胎及以上妊娠，雌孕激素变化及神经体液调节失调可能较单胎孕妇更加明显。我国目前并未将拟行IVF-ET术的妇女列为发展成活动性肺结核的高危人群[16]，随着IVF-ET的普及，术后患结核病尤其是血行播散性肺结核的报道逐渐增多[14-15]，建议术前做好结核病相关项目的筛查。在孕期出现咳嗽2周以上或发热，并且抗生素治疗无效者，需警惕是否罹患肺结核[5]，尽量做到早发现、早诊断、早治疗。

综上所述，发生危重症肺结核的孕产妇临床表现缺乏特异性，及时诊断、规范治疗是改善预后的关键，同时，建议拟行IVF-ET术的妇女行结核病相关项目的筛查。