黄挺教授治疗晚期非小细胞肺癌经验

浙江中医药大学附属广兴医院 杭州 310007

肺癌是目前世界上最常见的恶性肿瘤，病死率高居我国恶性肿瘤首位。全球每年新发肺癌病例约135万，其中非小细胞肺癌占85%，75%患者就诊时已至晚期，已无手术指征，即使在免疫治疗、靶向治疗快速发展的今天，晚期非小细胞肺癌5年生存率仍然较低[1]。目前晚期非小细胞肺癌的西医治疗主要包括化疗以及血管靶向、免疫靶向等药物的应用，这些治疗手段虽然可以延长相对生存期，但尚有毒副反应大、容易出现耐药及“反跳现象”、费用昂贵等弊病[2]。而中医药治疗具有毒副反应小、患者生存质量高等方面的优势，近年来中医药治疗晚期非小细胞肺癌越来越受到重视。

黄挺教授为杭州市名中医，杭州市中医院肿瘤科主任，从事肿瘤内科临床工作数十载，治疗晚期非小细胞肺癌颇有心得，主张晚期非小细胞肺癌病机总为本虚标实，虚为气阴两虚，实则痰脂癌毒壅肺，以平补气阴、化痰散结、解毒祛瘀为治法，总结出益气养阴散结方，临证加减，屡获奇效。笔者有幸跟师黄教授，获益良多，故将黄教授临证经验总结如下，以供同道参考。

1 病因病机

在中医典籍中并无晚期非小细胞肺癌之病名，根据患者临床症状、体征可将其归为“肺积”“喘咳”“肺胀”等范畴。黄教授认为晚期非小细胞肺癌病因病机比较复杂，目前尚未完全明了，但总结临床接诊患者的起病经过，可概括为本虚标实，本虚多与年老体衰、禀赋不足有关，标实多与烟气薰炙、邪毒侵袭等有关。正如《医宗必读》记载：“积之成也，正气不足而后邪气踞之。”[3]晚期非小细胞肺癌患者因年老体衰，或禀赋不足，素体元气虚损，加之感受烟毒或油烟、废气等辛燥热毒，气阴亏虚，痰脂胶着，癌毒裹挟，踞于肺脏，发为肺积。肺积日久，痰浊癌毒耗散肺脏气阴，且放疗、化疗、靶向等治疗手段皆属中医之大热峻剂[4]，最是伤津耗气，终致患者气阴两虚而邪毒仍壅。故黄教授主张本病最终病因病机可归于脏腑气阴亏虚、痰脂胶着、癌毒裹结，属本虚标实之证。

2 治法方药

因晚期非小细胞肺癌病因病机总体为本虚标实，脏腑气阴亏虚为本，痰脂胶着、癌毒裹结为标，故黄教授主张应以补益气阴、化痰散结、解毒祛瘀为治则，一方面平补气阴，一方面化痰散结、解毒祛瘀，标本兼治，方能疗效甚佳。临证时根据多年临床经验，结合现代药理学研究结果，以自拟益气养阴散结方为基础方。方中以黄芪、天冬、麦冬平补气阴，生牡蛎、浙贝化痰散结，白花蛇舌草、半枝莲、川芎解毒活血祛瘀，诸药合用，共奏抗癌之功。实验研究结果证实，益气养阴散结方中多种药味或其有效成分，均可防治肺癌，包括非小细胞肺癌[5-8]。

2.1 平补气阴，益气为要 在治疗晚期非小细胞肺癌方面，黄教授认为本病患者多因年老体衰，或禀赋不足，或久病致虚，体质较为虚弱，多累及肺脾肾三脏，故主张补法以平补气阴为主，补肺脾肾三脏之气为要，方能扶正培本、祛邪外出。黄芪是平补脾肺肾之气的首选药物，其性温味甘，归肺脾经。《医学启源》归纳黄芪有五用：“补诸虚不足，益元气，去肌热，疮疡排毒止痛，壮脾胃。”[9]《神农本草经》载黄芪：“主痈疽，久败疮，排脓止痛，大风癫疾，五痔……”[10]黄教授师古而不泥，结合自身多年用药体会，认为黄芪之祛病，实为扶正而解毒祛癌。现代药理学研究也表明，黄芪含有多种苷类、氨基酸、多糖等物质，具有明显的抗肿瘤、提高免疫力的作用[11]，故黄教授常重用黄芪，组方多以黄芪为君药。黄教授喜合用天冬、麦冬平补肺脾肾之阴。天冬性寒，味甘苦，入肺肾两经；麦冬性微寒味甘，入肺胃两经，两药合用，更有甘寒滋阴、润补肺金、益胃养脾、平补肾水之效。同时本草古籍曾记载天冬能消“癥瘕积聚”[12]，现代许多研究也证明天冬、麦冬提取物有明显抗肿瘤作用，尤其是抗肺恶性肿瘤[13]。还有研究发现，天冬、麦冬与补气药联合使用，能显著增强抗肿瘤疗效[14]。黄教授融贯古今，故主张平补气阴之法以黄芪、天冬、麦冬三药为底。若气虚甚者，黄教授喜加南北沙参，认为南北沙参入肺脏，甘寒之性更长于养阴清肺；若患者阴虚较重，常用制首乌、枸杞，认为本病虽病位在肺，但也与肾脏密切相关，肾为诸阴之本，肺阴亏虚必累及肾阴，故阴虚甚者，用药必知金能生水、水能润金之义，故喜用制首乌、枸杞补肾润肺之品。因此类患者往往脾胃运化较差，黄教授临证常佐以炒麦芽、山楂、木香等，健脾运化，以防滋腻，以资气阴。

2.2 化痰散结，解毒祛瘀，不可伤正 黄教授认为晚期非小细胞肺癌发病虽本为气阴亏虚，但必夹有毒邪伤人，癌毒易与痰、瘀实邪加杂，以致痰脂胶着、癌毒裹结踞于肺。对于本病治疗既要平补气阴，也需化痰散结、解毒祛瘀。但因此类患者体质虚弱且癌毒痰瘀蕴肺日久，气阴大亏，不宜使用猛药峻剂，需慎防攻邪而伐伤正气，可选用适合长期服用而药力相对缓和之品。黄教授临证喜合用浙贝、生牡蛎二药化痰散结。浙贝入肺经，善化痰解毒、散结消痈，《景岳全书·本草正》记载其“大治瘰疬，一切痈疡肿毒等”[15]；牡蛎入肝、胆、肾三经，有软坚散结、除湿利水之效，《本草纲目》记载其能“化痰软坚，清热除湿”[16]，二药合用，浙贝化痰解毒，以助牡蛎清利肺、肾毒水之效[17]，牡蛎软坚，以助浙贝散结之力。现代研究证明，浙贝、生牡蛎较一般散结消痰之品解毒抑癌效果更明显[18-19]。痰湿较重者则加薏米仁、炒白术、炒白芍等健脾燥湿兼顾护正气之药，以杜生痰之源。解毒祛瘀之法，黄教授主张联合使用解毒药和活血药，才能效如桴鼓，多年临证尤崇白花蛇舌草、半枝莲、川芎三药合用。白花蛇舌草性微苦，味甘、寒，具有清热解毒、消痛散结、利湿通淋之效。《广西中药志》记载其内服可“治疗小儿疳积、毒蛇咬伤、癌肿，外治疗白疱疮、蛇癞疮”[20]，最早明确指出白花蛇舌草具有抗癌肿之效。半枝莲性寒，味辛、苦，有清热解毒、化瘀活血之效，《本草纲目拾遗》谓之“能治痈肿疮瘘，瘰疬结核等”[21]。现代药理研究发现，半枝莲富含多种抗癌活性成分，可通过调节免疫、诱导肿瘤细胞凋亡、抗炎等多途径抑制肿瘤细胞生长[22]。川芎性辛，味温，具有行气开郁、活血止痛、祛风燥湿之效，被称为血中之气药，可见其活血行气功效之强。大量基础研究表明，川芎有效成分川芎嗪可通过抑制肿瘤增殖、侵袭、耐药等多途径发挥抗肿瘤作用[23]。黄教授认为白花蛇舌草、半枝莲、川芎乃祛瘀解毒之核心药物，三药相须为用，既能清热解毒散结，又能行气活血化瘀，可起到杀癌、排毒、抑制转移之效。现代药理研究也证实，白花蛇舌草、半枝莲合用抗肿瘤活性明显强于单药[24]；同时川芎还可以通过改变血液的粘稠度，特别是降低血小板的凝聚力，使癌细胞在血液中不易聚集、停留、种植，减少恶性肿瘤的复发和转移[25]，三药合用，解毒祛瘀抗癌确有奇效。若瘀毒较重者，可加猫爪草、山慈菇、半枝莲、丹参、丹皮等，增其解毒祛瘀之效而抗癌、抑癌。

2.3 谨守治法，兼顾他证 本病患者治疗中绝大多数都接受过化疗、血管靶向、免疫靶向等治疗，治疗后常会出现程度不一的毒副反应，患者常因这些并发症前来就诊，临床常表现为胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹等。消化道症状较重者，可兼以健脾化湿法，加入茯苓、党参、山药、黄连等药；骨髓抑制症状重者，可加以补气生血法，重用黄芪，佐以当归、熟地等药；皮疹较重者，可加以活血祛风化湿之法，血行则风灭，加入荆芥、防风、当归、地肤子、苍术、土茯苓等药。黄教授强调，因化疗、靶向、免疫治疗皆属火热毒邪，最易伤及人体气阴，气阴大亏加上痰脂瘀毒内蕴，因而引起这些并发症，故在遣方用药上既要谨守补益气阴、化痰解毒散结的治则，也要兼顾他证，根据情况灵活用药，才能使机体气阴充足，痰毒瘀血皆去，诸症悉除。

3 验案举隅

患者林某，男，50岁，2019年5月9日初诊。患者2018年12月因体检肺部CT发现左下肺占位，2018年12月24日在浙一医院行肺癌根治术，术后病理检查提示左肺中央型低分化腺癌，血液及组织检测无基因突变，术后行培美曲塞+顺铂化疗及辅助放疗，化疗结束，为求中医诊治前来就诊。自诉：干咳，咳少许白黏痰，口干，乏力，动则气促明显，胸闷，纳差，夜寐差，二便尚匀，舌暗红，苔薄有剥苔，脉沉弱。四诊合参，中医诊断：肺癌，辨证属气阴亏虚、痰脂癌毒壅肺。治以平补气阴、化痰散结、解毒祛瘀，处方以益气养阴散结方为基础：黄芪30g，天麦冬各10g，南北沙参各15g，生牡蛎30g，浙贝15g，白花蛇舌草30g，半枝莲15g，川芎15g，木香10g，炒麦芽15g，茯苓15g，炒白术15g，瓜蒌皮15g。共14剂，每次水煎至200mL，早晚分服。

2019年5月23日二诊。自诉：口干，乏力，胸闷症状好转明显，咳痰基本消失，仍有阵发性干咳，夜间尤甚，纳差，夜寐同前。舌脉同前，予原方去木香、瓜蒌皮，加炒防风10g、蝉蜕10g、陈皮6g、神曲15g。 续服14剂。服药后患者自诉症状好转明显，考虑患者癌毒邪盛，需加强攻毒抑瘤祛邪，建议其继续予全身化疗。化疗期间反复出现乏力、纳差、口干、恶心、呕吐等症状，定期门诊复诊，期间谨守益气养阴散结之方，加以半夏、薏米仁、党参、黄连等健脾和胃之品，每每服药后，不适缓解。

目前上方加减服用已有9个月余，2020年2月最后一次门诊复诊，患者依旧健在，可自行门诊配药，自感身体状况可，偶有咳嗽、乏力之症，然症状轻微，服药及休息后可缓解，无其他明显不适，生存质量较高。

按：本案患者中老年男性，工人，长期从事体力劳动，劳则气耗，伤及正气；且平素工作压力大，有长期吸烟史，烟毒入肺，煎灼肺阴，津灼成痰；加之木郁日久，机体气机不畅，痰脂癌毒踞于肺，终发为肺积；又受放、化疗等大热峻剂，终致患者气阴大亏、邪毒仍壅而出现以上症状。益气养阴散结方为黄教授经长期临床实践总结的经验方，方中以黄芪、天麦冬、南北沙参平补气阴，扶正以治本；生牡蛎、浙贝化痰散结，白花蛇舌草、半枝莲、川芎解毒活血祛瘀，攻邪以治标。兼顾他证，方中另加木香、炒麦芽、炒白术行气健脾、开胃消食、扶土生金，瓜蒌皮、茯苓渗湿化痰、宽胸散结，共奏平补气阴、化痰散结之功。二诊患者服药后，气阴得补，口干、乏力等症状好转明显，咳痰消失，故去瓜蒌皮；因木香久用破气，故复诊改为陈皮。二诊患者仍有干咳，夜间尤甚，胃纳差，黄教授考虑其仍为正气亏虚之症，入夜正气衰而邪气盛，故干咳夜间尤甚，加防风、蝉蜕祛风利咽，取玉屏风散之义；神曲健脾开胃，续以扶土生金。本案中益气养阴散结方标本兼治，方证得对，故患者症状改善，实现“带瘤生存”，且生存质量较高，看似平凡，实则化繁为简，寓意较深。

4 结语

到目前为止，晚期非小细胞肺癌的治疗仍较棘手，在西医治疗疗效有限的情况下，越来越多患者寻求中医中药治疗，因此总结名老中医治疗经验，提高临床疗效，是必要而迫切的。本文总结了黄挺教授治疗晚期非小细胞肺癌的经验，其主张本病的基本病机为本虚标实，气阴亏虚为本，痰脂胶着、癌毒裹结为标，“虚”“痰”“毒”贯穿疾病始终，以平补气阴、化痰散结、解毒祛瘀为治则，根据多年临床经验，将传统中医辨证与现代药理研究相结合，总结出益气养阴散结之方，临证灵活化裁，疗效显著，凸显了中医药治疗本病的优势，值得借鉴学习。