中医治疗老年重症新型冠状病毒肺炎案例分析

刘春华 刘飞 陈福如 袁懿 周伟 肖娴

1.湖南中医药大学 长沙 410208 2.娄底中心医院

2019年年末，新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）疫情突发，至今已造成国内外大范围的流行，其传播速度、所致危害较传染性非典型肺炎（severe acute respiratory syndrome，SARS）有过之而无不及。迄2020年6月中旬，我国确诊病例总计8万余例，死亡4 000余例，全球多个国家也未能幸免于难，确诊病例已达900余万例。中医曾在抗击SARS时发挥举足轻重的作用，如今面对新冠肺炎的突然侵袭，中医继续凭借其整体观念与辨证论治两大优势，在本病治疗中扮演重要角色。现将笔者接诊治疗的两例重症新冠肺炎病例加以探讨，望对同道治疗该病有所启发。

1 病例回顾和分析

1.1 病例一 患者张某，女，63岁，因“反复发热、头痛、咳嗽、咳痰9天”于2020年1月30日入院。血常规：白细胞1.16×109/L，中性粒细胞比率65.50%，淋巴细胞绝对值0.35×109/L；C反应蛋白（C reactive protein，CRP）14.88mg·L-1；降钙素原（procalcitonin，PCT）0.14ng·mL-1；心肌酶谱：肌酸激酶同工酶（creatine kinase MB，CKMB）14.00U·L-1； 生化： 白蛋白（albumin，ALB）31.00g·L-1；新型冠状病毒核酸检测阳性。胸部电子计算机断层扫描（computed tomograpy，CT）：双肺病变，右肺及左上肺感染性病变，双肺多发磨玻璃影，符合新冠肺炎改变。患者呼吸频率为30次/min，静息状态下血氧饱和度（percutaneous oxygen saturation，SPO2）92%，动脉血气分析氧分压 （partial pressure of oxygen，PO2）/吸入氧浓度（fraction of inspire oxygen，FO2）300mmHg。 诊断：新冠肺炎（重型）。2020年2月2日初诊，患者时有阵发性咳嗽，咳少量白色脓痰，活动后有气促，休息状态下无明显胸闷、气促，上腹部烧灼感，咽干，喜饮，口中粘腻，恶心，食欲欠佳，易汗出，全身乏力，无发热，精神欠佳，睡眠一般，大小便正常，舌质暗红，苔薄黄。见图1A。中医诊断：疫病，辨证：疫毒犯肺、湿热中阻，治法：清热化湿、健脾消食。方药：藿朴夏苓汤合三仁汤加减。藿香10g，佩兰10g，厚朴10g，茯苓15g，杏仁10g，薏苡仁20g，白豆蔻6g，芦根30g，滑石20g，法半夏10g，陈皮10g，炒鸡内金15g，炒麦芽30g，甘草6g，党参30g，仙鹤草30g。共5剂，日1剂，水煎服。

2020年2月8日二诊。患者咳嗽、气促较前好转，口干、口苦减轻，咯少量白色粘稠痰，乏力好转，食欲、精神较前好转，睡眠欠佳，小便频，大便正常，舌红有瘀滞，苔焦黄根厚。见图1B。辨证：疫毒犯肺、寒湿内蕴，治法：解表除湿、宣肺除疫，方药：参苏饮合小柴胡汤加减。 苏叶10g，杏仁10g，法半夏10g，陈皮10g，茯苓15g，葛根30g，党参20g，桔梗10g，枳壳10g，芦根30g，柴胡10g，黄芩10g，甘草6g，炒麦芽30g，炒鸡内金15g，仙鹤草30g，佩兰10g。 共5剂，日1剂，水煎服。

2020年2月12日三诊。患者偶有咳嗽、气促明显好转，舌、咽痛，口唇、咽部散在米粒大小疱疹，口中有甜味，无口干、口苦，食欲欠佳，睡眠欠佳，小便、大便正常，舌红绛，边、尖有黄色小疱疹，无苔。见图1C。复查胸部CT示：双肺病变，符合新冠肺炎改变。辨证：正虚邪恋、津亏血瘀，治法：益肺生津、活血化瘀。方药：生脉饮合沙参麦冬汤加减。西洋参9g，北沙参30g，麦冬20g，五味子5g，竹茹10g，地骨皮15g，芦根20g，白茅根20g，葛根15g，牡丹皮15g，赤芍30g，建曲30g，炙甘草10g，天花粉15g，淡竹叶10g。共3剂，日1剂，水煎服。

图1 患者张某一、二、三诊舌像

2020年2月15日四诊。患者仍阵发性咳嗽，较前好转，咯白色泡沫痰，量中等，舌、咽痛，口舌、咽部疱疹较前增多，口中甜，无口干、口苦，食欲欠佳，睡眠可，小便多，大便正常，舌红绛，苔薄剥少津，有细裂纹。见图2A。辨证：正虚邪恋、阴虚热结。复查胸部CT示：双肺病变，符合新冠肺炎治疗后改变，比较2020年2月12日片，病灶未见明显减少。治宜扶正祛邪、清热养阴，在2月12日原方基础上去五味子、竹茹、葛根、炙甘草、淡竹叶，加白芍15g、连翘10g、金银花10g、甘草10g、黄精20g。 共3剂，日1剂，水煎服。

2020年2月18日五诊。患者昨日下午低热37.5℃，今日无发热，食欲差，口舌、咽部生疱疹及溃疡增多，舌、咽痛加重，稍咳，口中甜，全身乏力，无口干、口苦，睡眠可，大小便正常，舌红暗苔薄少津有细裂纹。见图2B。胸部CT示：比较2020年2月15日片，双肺病变吸收好转，符合新冠肺炎治疗后改变。证治同前，予沙参麦冬汤合清营汤加减滋阴凉血、清热透营，原方去白芍，加水牛角30g、玄参10g、青蒿20g。 共5剂，日1剂，水煎服。

2020年2月23日六诊。患者咽、舌、口腔黏膜疱疹及溃疡明显好转，仍有轻微疼痛，纳食欠佳，无口干，无口苦，无咳嗽，力气尚可，睡眠、大小便正常，舌淡红，苔薄白。见图2C。证治同前，原方去北沙参、麦冬、黄精、水牛角，加地龙10g、贯众10g、白豆蔻6g、灯心草10g。共5剂，日1剂，水煎服。

图2 患者张某四、五、六诊舌像

2020年2月28日七诊。患者口舌溃疡明显好转，略疼痛，食欲好转，无口干，无口苦，无咳嗽，无发热，睡眠、大小便均正常，舌淡红，苔白。见图3。2月27日血常规：白细胞2.81×109/L，中性粒细胞比率63.7%，淋巴细胞绝对值0.68×109/L。胸部CT示：新冠肺炎治疗后好转患者复查，考虑恢复期改变，多发病变纤维机化改变。呼吸频率为20次/min，静息状态下SPO2为98%，PO2/FO2为400mmHg，复查新型冠状病毒核酸检测示阴性。综上，患者经评估达到出院标准。辨证：肺脾气虚、余邪留恋，治法：健脾益气、化湿祛邪。方药：参苓白术散加味。西洋参10g，牡丹皮10g，建曲30g，天花粉15g，连翘10g，甘草10g，白豆蔻6g，白术10g，茯苓10g，陈皮10g，地龙10g。共7剂，日1剂，水煎服。

按：患者老年女性，年过六旬，素喜辛辣，形体适中。叶天士[1]《温热论》云：“温邪上受，首先犯肺。”疫疠之邪从口鼻而入，最先侵犯肺脏。一诊患者可见阵发性咳嗽，咳白脓痰，此为疫疠毒邪侵犯肺卫，肺气宣发肃降失常，故可见该症；咽干喜饮，口中粘腻，上腹部烧灼感，食欲欠佳，乃是湿热之邪困阻中焦，脾脏喜燥恶湿，受湿热邪气影响，运化水谷精微及津液功能异常，津不上承。结合患者舌象，可辨证为疫毒犯肺、湿热中阻证，故予藿朴夏苓汤合三仁汤加减。合方中藿香、厚朴、半夏、白蔻仁、佩兰等化湿行气，合以茯苓、薏苡仁健脾利水。薏苡仁蛋白质含量丰富，孟利娜[2]报道薏苡仁蛋白具有抗炎症活性，其作用机制可能是调控核因子-κB抑制蛋白 （inhibitor of nuclear factor-κB，IκB） /核因子-κB （nuclear factor-κB，NF-κB）信号通路的激活，抑制炎症因子的产生与分泌。杏仁可以宣利肺气，气机得畅则湿自去。滑石、芦根甘寒，清热利尿以祛湿热之邪。仙鹤草性平味苦，不仅辅助上药清热解毒，还可治“脱力劳伤”，有扶正之效。药理研究表明，仙鹤草有镇痛抗炎的药理作用[3]。Kim等[4]发现仙鹤草甲醇提取物可减轻激活的巨噬细胞和嗜碱粒细胞导致的组织损伤，减轻卵白蛋白（ovalbumin，OVA）诱导的气道炎症，发挥镇痛抗炎作用。鸡内金、党参、甘草、炒麦芽健脾消食，陈皮健脾燥湿化痰。两方合用，共奏分消湿热、健脾消食之效。二诊时咳嗽、咯痰等症已明显好转，睡眠欠佳，舌红有瘀滞，苔焦黄根厚，提示阴津受损、疫毒兼夹攻窜阴火，但当时辨证与治法失妥，予参苏饮合小柴胡汤加减，方中虽有芦根、黄芩、仙鹤草、佩兰等清热之品，但苏叶、杏仁、法半夏、陈皮等偏温燥，岂不有助疫毒之热？故在三诊时出现舌边尖、口唇、咽部散在米粒大小疱疹，舌质绛红无苔等症。但仍未能充分考虑疫毒之疠，以生脉饮合沙参麦冬汤加减益肺生津、凉血化瘀。方中虽有淡竹叶味甘性寒，配伍芦根、竹茹、白茅根，可以清肺化痰，然而五味子、建曲、炙甘草偏温助热，故在四诊时舌、咽痛未见好转，口舌、咽部疱疹较前增多。此时去五味子、炙甘草可防助热，但不应去竹茹、竹叶之甘寒渗利，虽加连翘、金银花清热泻火解毒，黄精、白芍滋阴，但剂量、药力不够，故在五诊时疗效不显。六诊考虑热入营分，改拟滋阴凉血、清热透营治法，予沙参麦冬汤合清营汤加减，并增加服药剂量，药证相符，是以很快见效，服药10剂后诸症全消。

图3 患者张某七诊舌像

1.2 病例二 患者彭某，女，66岁，因“咳嗽10天，发热6天”于2020年2月3日入院。 体查：体温37.4℃，脉搏88次/min，血压127/84mmHg，静息状态下SPO2为92%，高频高流湿化氧疗时SPO2为97%。血常规：白细胞7.73×109/L，血红蛋白162g·L-1，中性粒细胞比率83%，淋巴细胞比率9.4%；胸部CT：双肺感染性病变。新型冠状病毒核酸检测阳性。入院诊断：1.新冠肺炎（重型）；2.肺部感染。2020年2月12初诊，患者咳嗽好转，干咳少痰，时有气促，口苦，大便稀溏，睡眠差，舌瘦小，苔薄焦黄少津。见图4A。辨证：疫毒闭肺，治法：宣肺化痰、清热祛湿。方药：三拗二陈汤。麻黄5g，杏仁10g，连翘10g，防风10g，仙鹤草30g，陈皮10g，茯苓20g，法半夏10g，党参30g，炒麦芽30g，建曲30g，瓜蒌皮15g，炒山楂15g，黄芩10g，厚朴10g，芦根30g，桃仁10g，甘草6g。 共5剂，日1剂，水煎，分两次温服。

2020年2月17日二诊。患者仍气促，活动后加重，咳嗽较前好转，无口干口苦，食纳可，睡眠欠佳，大便成形，次数多，小便可，舌瘦小偏青紫，苔厚腐微黄干。见图4B。证型同前，仍辨为疫毒闭肺证。复查肺部CT示：双肺感染性病变，双肺多发磨玻璃影。原方去党参、山楂、厚朴、黄芩，加地龙10g、黄芪30g。共3剂，日1剂，水煎，分早晚两次温服。

2020年2月20日三诊。患者自诉气促较前好转，但仍有活动后胸闷气促，偶咳嗽，痰少色白，舌瘦小青紫，苔白灰腻左边厚。见图4C。辨证为疫毒闭肺、寒湿内蕴证。肺部CT示：对比2020年2月17日片，考虑双肺感染性病变较前无明显改变。治宜解表除湿、温肺除疫，予原方去仙鹤草，改甘草、茯苓、芦根各15g，加桂枝6g、干姜5g。共3剂，日1剂，水煎，分早中晚三次温服。

2020年2月22日四诊。患者于2月21日输注康复期新冠肺炎患者同型血浆400mL，无输血反应。仍有阵发性咳嗽，干咳为主，活动后感气促，较前稍有好转，无胸痛，无畏寒、发热，无腹痛、恶心、呕吐，食欲可，大小便正常，舌淡白瘦小，苔薄白腻。见图4D。辨证为疫毒闭肺、阴虚邪恋证，治宜宣肺祛湿、养阴清热，予原方去茯苓，改法半夏、陈皮7g，桂枝5g，芦根20g。共3剂，日1剂，水煎服，分早中晚三次温服。

图4 患者彭某一、二、三、四诊舌像

2020年2月25日五诊。患者昨日复查肺部CT：双肺感染性病变较前明显吸收好转。患者咳嗽好转，仍有活动后气促，伴咽痒，睡眠欠佳，二便调，舌瘦小，淡白舌，苔薄微黄。见图5A。证治同前，仍辨证为疫毒犯肺、阴虚邪恋证，中药继守原方，共3剂，日1剂，分早中晚三次温服。

2020年2月28日六诊。患者缺氧情况较前明显改善，停高流量湿化氧疗，改用鼻导管吸氧。患者阵发咳嗽，活动后易咳嗽气促，咽干咽痒，睡眠欠佳，舌瘦小淡白，苔白腻。见图5B。辨证为疫毒犯肺、痰湿内阻证，治宜宣肺祛湿、化痰除湿，予原方去芦根、炒麦芽，加细辛5g，改陈皮、法半夏10g。 共6剂，日1剂，分早中晚三次温服。

2020年3月2日七诊。活动后气促，阵发性咳嗽，有咽痒，心悸，食纳睡眠可，二便调，舌瘦小淡白瘀青，苔厚白腻。见图5C。患者呼吸频率为21次/min，静息状态下SPO298%，动脉血气分析PO2/FO2为325mmHg，新冠肺炎专家组讨论后考虑患者病情较前明显好转，诊断由新冠肺炎（重型）改为新冠肺炎（普通型），按重症治疗。辨证：痰湿郁肺，治法：宣肺除湿化痰。方药：麻杏苡甘汤合达原饮加减。蜜麻黄5g，杏仁10g，防风10g，甘草6g，陈皮10g，法半夏10g，建曲10g，瓜蒌皮15g，地龙10g，黄芪20g，桂枝5g，干姜5g，草果10g，槟榔6g，薏苡仁15g。共6剂，日一剂半，分早中晚三次温服。

2020年3月7日八诊。咳嗽减轻，咽痒，口干喜饮，活动后气促，舌瘦小淡白瘀青，苔白腻。见图5D。咽拭子核酸检测三次阴性，经评估达到出院标准。辨证为正虚邪恋，治宜扶正祛邪，拟原方去槟榔、干姜，加僵蚕10g、茯苓15g，共7剂，带药出院巩固治疗。

图5 患者彭某五、六、七、八诊舌像

按：患者年过六旬，老年女性，骤感疫毒之邪。中医接诊前，已接受西医抗病毒、抗菌、增强免疫等治疗十余天，虽咳嗽、咳痰减少，临床见证依然诸多。《医学心悟》中说：“肺为娇脏，攻击之剂，即不任受，而外主皮毛，最易受邪。”[5]疫毒之邪犯肺，肺失宣降，故表现为咳嗽气促；湿性粘腻，郁久化热，湿热阻滞中焦，发为口苦；湿性趋下，故大便稀溏；热邪内扰，则眠差；舌瘦小、苔薄焦黄，为津亏液损之象。故辨证为疫毒犯肺证，以宣肺化痰、清热祛湿为法，方用三拗二陈汤加减。麻杏草之三拗汤宣肺解表、祛痰止咳平喘，防风可祛风解表胜湿；二陈汤中半夏、陈皮、茯苓燥湿化痰、理气和中，厚朴、瓜蒌皮增强理气化痰之效，党参、麦芽、建曲、山楂健脾助运。李用粹[6]《证治汇补·痰证》有云：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”脾胃健运则痰湿自去。连翘、黄芩清热解毒，药理研究发现，连翘具有很强的抗病毒作用，主要有效部位为酚类成分如山奈酚，主要通过抵抗病毒吸附、干扰病毒复制和直接杀灭来发挥抗病毒作用[7]。芦根清热养阴，仙鹤草、桃仁凉血活血以防瘀血内生。

二诊时诸症好转，但舌瘦小偏青紫，苔厚腐微黄干，复查肺部CT示双肺感染性病变，双肺多发磨玻璃影。结合患者症状体征及舌脉象，证型同前，仍辨证为疫毒闭肺证，但病邪始退，原方去黄芩清热解毒之品，去党参、山楂、厚朴健脾滋腻之品，加地龙清热兼通络、黄芪益气以扶正。三诊仍舌瘦小青紫，苔白灰腻左边厚，复查肺部CT无明显改变，提示病邪犹在，且已呈寒化之势，去掉寒凉之品，遵《伤寒论》要义，加桂枝、干姜以温化寒湿之邪，故其后灰白厚腻舌苔速退，诸症持续好转，肺部CT显示双肺感染性病变较前明显吸收好转。然六诊时，舌苔白腻复现，阵发咳嗽、活动后易咳嗽气促，症、舌均提示病势又增。回顾分析四诊用药认为，不应去掉健脾渗湿之茯苓，减少温化寒湿之陈皮、法半夏与桂枝，更不应增量滋腻之芦根。六诊时，虽加辛温之细辛，增量陈皮、法半夏，然寒湿久蕴已成寒痰，肺气郁闭，气滞血瘀，故见咳嗽、气促，舌瘦小淡白瘀青，苔厚白腻。幸果断改弦易张，温、宣、利、化同施，才使病情迅即逆转。

2 讨论

《素问·刺法论》中云：“余闻五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似……”根据此次新冠肺炎传染性强、流行性高、病势急、症状相似等特点，可考虑归属于中医“疫病”的范畴。患者大多具有咳嗽、乏力、苔腻等临床表现，主要病性为湿毒，可称之为湿毒疫。其病位在肺与脾，基本病机特点是“湿、毒、瘀、闭”[8]。湿邪郁久化热再加之火气偏盛，两热相博，酿而为毒，湿毒浸淫。湿毒之邪侵犯肺卫，卫表被遏，肺失宣降；湿毒之邪困阻脾胃，则脾失健运，影响消化吸收功能；且邪气日久热化，损伤肺络，迫血妄行；肺与大肠表里相合，湿热之邪侵犯肠道，大肠传导功能异常，腑气不通；若患者平素体弱，正气不足，病邪进一步内侵，可陷入厥阴心包，形成内闭外脱之证。后期邪正相博，正虚邪恋，气阴两伤，可见瘀象[9]。依据《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第五版）》[10]，大致可将整个疫病过程分为以下四种证型：初期多见湿毒郁肺、寒湿阻肺，中期多为疫毒闭肺、气营两燔，重症期为内闭外脱，恢复期多见肺脾气虚、气阴两虚。虽疫病过程大致可以分为四期，每期均有代表方剂可选用，但针对不同个体，即使同处一地，气候、水土相同，因体质差异、生活习性不一，证候也会出现差异，治法、用药更不可牵强不变，须祛邪与扶正兼施，随症加减以应对变幻莫测之“疫病”。

本次新冠肺炎是因“寒湿（饮）疫邪”引起，与杂病之伤寒有着本质区别，病情变化、进展迅速，亦与“瘟疫”不尽相同。杂病重脉，疫病重舌，此次诊疗活动中，因其高传染性和易感性，致脉象采集困难而缺失，但所见患者均存在有明显的病理舌像。从病例一可以得知，此次“疫病”，首发之时虽多夹寒湿，但遇“伏热”之体极易化火而成燎原之势。该患者因平素喜食辛辣，病中情绪焦虑，至火热内生与疫毒相兼为患，是故见咽、口、舌疱疹、溃疡等症，提示此类患者用药当需谨慎，以防温热疫毒传营入血。而病例二则不同，初诊时有热毒之征，药用稍寒凉，则寒湿邪毒立即卷土重来，至病势缠绵，精准拟法处方才使邪去体安。正如《瘟疫论》云：“大凡客邪，贵乎早逐，乘人气血未乱，肌肉未消，津液未耗，病人不至危殆，投剂不至掣肘，愈后亦易平复。欲为万全之策者，不过知邪之所在，早拔去病根为要耳。”[11]提示在治疗本病的过程中，应以祛邪为第一要义，把侧重点放在祛湿上，辅以清热，一味使用寒凉之品，恐出现误治。

由于人类对新型冠状病毒的认识不足，缺乏有效的针对性治疗药物，危重症的救治经验不够成熟，多种抗病毒药物、抗菌药、激素类药物的重叠使用，药物副反应明显增多，因此在治疗过程中出现的某些变症常超出预判，提示应密切观察药后反应，及时调整。中西医深度融合，取长补短，对于缩短住院时间、缓解各种临床症状、逆转病情，效果确实有目共睹。

3 结语

本文所举两例病案均为新冠肺炎重型患者，正气虚损加之湿热毒邪壅盛，病机复杂，变化多端。对于新冠肺炎危重型患者的诊治应牢牢把握中医整体观念、辨证论治两大特色，随时根据患者病情调整辨证、调整治法、调整处方，祛邪扶正兼顾，以期达到邪去正安之效。中医药在本病的治疗上起着至关重要的作用，发挥了无与伦比的优势及价值，面对未来可能发生的公共卫生安全事件，积极寻求中医诊疗方案或将成为逆转危机的重要武器。