新型冠状病毒肺炎（COVID-19）疫情消退期定点儿童医院外科防控建议

浙江大学医学院附属儿童医院，国家儿童健康与疾病临床医学研究中心 杭州 310003

1 疫情消退新形势下小儿外科的诊疗防控任务

随着疫情消退，小儿外科的择期手术开始重新开展。以先天性畸形、肿瘤、外伤、炎症等为代表，小儿外科病种多样，患儿数量亦多。当医院重新开始正常的择期手术业务，就诊的患儿必然会给门诊、住院部及手术室的防控带来新的挑战；在患儿的诊疗过程中，需要有家长陪同，聚集的人群会导致病毒传染的风险增加。因此在疫情消退期间，小儿外科必要的防控措施仍不可或缺。

现阶段，我院已经开始逐步恢复正常的外科诊疗作业，住院部开始接受平诊患儿，手术室恢复开展择期手术。对于有疑似症状、有流行病学史的患儿，需行疫情排查；对排除疑似/确诊的患儿，则按照正常的外科诊疗流程进行诊疗；对确诊病例及无法排除的疑似病例，则需上报医院院感及防保部门，严格按照疫情防控流程来进行诊疗；对急诊手术指征明确的疑似/确诊患儿，则按照COVID-19确诊患儿手术防控建议进行手术。

2 小儿外科门诊防控

目前COVID-19疫情逐渐消退，但门诊仍有必要进行分级排查，以避免可能的病毒携带者进入人群密度相对较高的诊疗区域。以医院大门入口、门诊预检处、诊疗区域入口等处为界限，设立不同职能的排查组织。大门入口可结合健康码、额温检测等进行预排查；门诊预检处需询问患儿及家属近期流行病学史、发热史、相关呼吸道症状等，对于可疑人员，需引导至发热门诊进一步检测排查；诊疗区域入口处需详询患儿外科相关信息，管理候诊区的患儿及家属聚集，以降低交叉感染的可能性。具体门诊预检及排查流程见图1。

2.1 门诊医务工作人员防护 门诊全部医务人员均需佩戴外科口罩或N95口罩、一次性手术帽、护目镜、一次性医用橡胶手套。门诊实行发热患者分诊制度，无明确病因的发热患儿、呼吸道症状明显或有流行病学史的患儿，需先于发热门诊排查。因外科患儿中发热的普遍性，小儿外科门诊需强调流行病学史的排查，对于存在可疑接触史的患儿及家长可行胸部影像及病毒核酸检测排查。对于存在明确外科病因的发热患儿，接诊医生需根据实际情况综合判断[2]。

2.2 门诊患儿及家长防护 随着门诊就诊患儿及家长人数的逐渐增多，人群中潜在的感染者将对患儿及家长带来相当大的风险。所有患儿及相关陪护人员需佩戴外科口罩或N95口罩，与他人保持1米以上的距离。非急诊患儿不得超过1位家长陪护，急诊患儿不得超过2位家长陪护。

图1 COVID-19疫情消退期定点儿童医院门诊预检流程Fig.1 Outpatient pre-screening procedure at the designated children's hospitals during the extinction of COVID-19

2.3 门诊场地及设施防护 门诊楼停运空调系统，诊室开放门窗，流通空气。门诊楼所有出入口实行检查管理。门诊诊室每半日消毒一次，中午休息期间及下午门诊诊疗结束后，房间以紫外线消毒配合有效含氯消毒液进行喷雾消毒。检查床使用一次性床单，每位患儿使用后更换。接诊桌椅、检查床等设备以有效含氯消毒液定期消毒[3]。

3 小儿外科住院部病房防控

随着疫情的逐渐消退，住院的患儿数量开始明显增加。住院的患儿及陪护的家长，都会与其他病患及医护人员产生不可避免的接触，对于可能存在的病毒携带者，如无有效的防护措施，则可能造成二次流行的发生。

3.1 住院患儿的预处理 入院患儿及家长应按照预检步骤进行排查，经入院筛查门诊排除可疑病例后，再至床位协调处、入院登记处排队住院。患儿入院前至入院筛查门诊常规行咽拭子新型冠状病毒即严重急性呼吸综合征冠状病毒-2（severe acute respiratory syndrome-coronavirus-2，SARS-CoV-2）核酸、血清抗体、胸部电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）/数字X线摄影术 （digital radiography，DR） 等检查。对于存在疑似症状或有流行病学史的择期手术患儿，不接受住院治疗，应引导至发热门诊就诊，行咽拭子SARS-CoV-2核酸、血清抗体、胸部CT/DR检查，待排除COVID-19且症状完全消退后择期入院。对于有疫区旅居史或疑似/确诊的COVID-19外科急诊患儿，收入感染科COVID-19专用隔离病房，接受SARSCoV-2核酸咽拭子、血清抗体、胸部CT/DR检查，待排除COVID-19后转入普通外科病房。对于COVID-19确诊的外科急诊患儿，由相关外科医生做好三级防护后前往隔离病房进行诊疗。具体住院预检及排查流程见图2。

3.7 膝关节的应用 徐盛元等[42]人探究Mulligan手法与低频电疗联合治疗膝骨关节炎，其疗效显著。Takasaki等[43]认为MWM可以缓解疼痛和改善膝关节功能，此次的研究仅探讨直接和短期效益，因为MWM尚未在膝骨关节炎中进行说服力的研究与数据表明，所以其是潜在膝关节骨性关节炎的早期管理的一个组成部分。Doskay等[44]研究同样可表明MWM对膝骨关节炎的疼痛减轻和功能恢复有效果。

图2 COVID-19疫情消退期定点儿童医院住院预检流程Fig.2 Inpatient pre-screening procedure at the designated children's hospital during the extinction of COVID-19

3.2 住院部医务工作人员防护 住院部病房工作人员以病房医生、护士、护工及保洁人员为主。疫情消退期间，患儿及陪护家长的数量较疫情高峰期明显增加。病房流动人员的增加，会造成交叉感染的风险增加。所有医务工作人员需佩戴N95或外科口罩、外科手术帽，所有接触性操作需佩戴一次性橡胶手套。每日上班前科室相关负责人员测量所有医务人员体温，询问有无呼吸道感染症状，所有医务人员需关注自身相关情况，如有发热或疑似呼吸道症状出现，及时通报科室相关负责人员及医院防保科，电话交接工作后自行居家隔离，待症状完全消退后方可重返工作岗位。进行接触患儿体液、血液、排泄物等的操作时，应按照《儿童2019新型冠状病毒感染的诊断与防治建议（试行第一版））》[4]标准做好相应的个人防护。

3.3 住院部患儿及家长的防护 住院患儿及陪护家长入院前排除发热、呼吸道症状及流行病学史，入院后全程佩戴口罩，管床护士做好相关宣教工作，告知疫情期间特殊防护要求。住院患儿床位安排尽量隔开，床间距至少＞1米，如条件允许，单独病房只安排一位患儿。患儿住院期间只允许一位家长陪护，手术当日可临时增加一位陪护家长。陪护家长发放陪护证并尽可能固定，更换陪护家长时需排除发热、呼吸道症状及流行病学史。住院部大楼入口及病房入口设置查证处，凭陪护证出入。住院期间不开放探视时间，无陪护证人员不得进入住院部大楼探视患儿。在院期间患儿及家长应避免在住院部闲逛，避免进出其他患儿病房。责任护士每日两次测所有患儿及陪护家长体温，关注呼吸道症状，如发现不明原因发热或其他可疑呼吸道症状，应及时通知负责医师；如有必要，应及时联系呼吸科及感染科会诊，排除COVID-19的可能性。

3.4 住院部病房及设施的防护 对出入住院部人员进行严格管理，每个病区开放一个出入口，对所有出入人员需查看陪护证，检测体温，做好登记；进入病区的所有人员需佩戴医用外科口罩[5]。住院部全部病房、办公室、治疗室等停用中央空调系统，开放门窗，流通空气。对于办公室、治疗室、配药室等人员流动较大或空气流通较差区域增加空气消毒设施[6]，中午休息时间及下班后以紫外线及有效含氯消毒液进行消毒。如消毒区域面积较大、不适用紫外线消毒时，可合理配置空气消毒机消毒。病房内地面、台面、桌椅、病床等需每日以有效含氯消毒液进行擦拭消毒。如有污物或肉眼可见污渍，先使用一次性吸水材料完全清除污渍后，再行消毒。床单及被褥需每日更换。病房常用设备，如红外线照灯、蓝光照射床、雾化治疗仪、超声波治疗仪等也需定期消毒。合并外科急症的疑似/确诊患儿收治于感染科隔离病房。一般患儿住院期间需每日定时测体温及关注呼吸道症状，如发现有合并SARS-CoV-2感染可能者，及时上报院感及防保部门。同病房所有患儿转至感染科隔离病房，后续外科治疗按照感染患儿的标准进行。对疑似/确诊感染SARS-CoV-2患儿使用后的床单、被褥等物，使用双层黄色垃圾袋密封，贴上“COVID-19”标识，交被服库统一消毒清洗[7]。对于出现疑似/确诊病例的病房，需做好房间内所有物件表面、地面的消毒处理，可使用浸有有效含氯消毒液的擦拭布巾擦拭消毒，使用后的擦拭布巾及一次性物品按照感染性医疗废物进行处理[8]。消毒后房间充分通风，采集所有物件表面及房间内空气行SARS-CoV-2核酸检测，确认核酸阴性后方可再次开放使用。

4 手术室防控

现阶段随着疫情的消退，择期手术的开放，需要手术的患儿明显增加。手术室的防护既需要针对潜在的COVID-19患儿做好防护，也需要保障普通患儿择期手术的安全。手术的全过程是一项繁复且细致的工作，期间包含的所有环节都需要确切有效的防护措施，以保障所有参与手术的医务人员以及接受手术的患儿得到有效的保护。

4.1 普通患儿手术防护 目前本院外科接诊的绝大部分为普通患儿，因手术整体流程的繁复，手术过程中不可避免地存在较多容易疏漏的环节，必要的防护措施可以使接受手术的患儿及参与手术的医务人员在整个手术操作的流程当中避免COVID-19的威胁。术前转运过程中，患儿、陪护家长、参与转运的所有医务人员均须佩戴医用外科口罩、一次性手术帽，医务人员需戴一次性橡胶手套。转运床及监护设备往往存在多人共用的情况，每次使用后需以有效含氯消毒液进行消毒。被褥，床单等物件应专人专用，使用后即交由被服库统一消毒清洗。转运路径应选择固定、人流相对较少及容易进行防护的区域。转运途中需经过的共同通道、手术电梯等区域，均应定期消毒，每日中午休息时间及下班后分别以有效含氯消毒液全面消毒一次，该区域需保持有效通风。对于普通患儿，手术室正常的防护以及消毒策略在疫情消退期间同样适用。考虑到可能存在的潜在COVID-19患儿，对于容易引发呼吸道飞沫以及气溶胶的操作应相应提高警惕。术中直接接触患儿呼吸道的器械应尽可能选择一次性用品，对于不宜选择一次性用品的部件，使用后应按标准流程送消毒供应室消毒。

普通患儿术后按照正常流程送返麻醉复苏室、住院病房或重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）。麻醉复苏室床位需留足够间隙，建议相邻床位间距＞1米，复苏后及时运返病房。运送途中所用转运床、监护设备、床单被褥等物件在每位患儿使用后均须送被服库消毒。

手术室每日中午休息及下午下班后以紫外线或空气消毒机进行消毒。每日关闭手术室前采集房间内物件表面及空气行SARS-CoV-2核酸检测，确认核酸阴性后次日再次开放使用。术后患儿病情恢复，达到出院条件，应及时安排出院，防止患儿术后院内交叉感染，降低病房人员密度，减轻病房防控压力。

4.2 疑似/确诊患儿手术防护 对于疑似/确诊的患儿，统一收入感染科COVID-19专用隔离病房。择期手术患儿在COVID-19排除或治愈前不予手术，对于有明确急诊手术指征的患儿，由相应外科医生前往隔离病房进行诊疗，确定手术方案后通知手术室进行相应准备，设立COVID-19专用手术室，供疑似/确诊患儿进行手术。具体急诊患儿手术流程见图3。

图3 COVID-19疫情消退期定点儿童医院急诊患儿收治及手术流程Fig.3 Admission and procedure for emergency children in children's hospitals during the extinction of COVID-19

4.2.1 疑似/确诊患儿术前防护 对于COVID-19疑似/确诊的患儿，收入单独隔离病房，由专人管理，管理及接触人员需按标准做好三级防护。术前手术医师、麻醉师、手术室相关人员进行患者情况及手术方案确认，同时报备院感及防保部门，按照SARS-CoV-2感染手术相关流程处理。对于重症COVID-19患儿，由于严重的手术创伤应激可能导致COVID-19病情进展，需要全面评估患儿手术获益和COVID-19进展之间的平衡。手术方式宜采用简单快速的操作方法，既控制原发病进一步恶化，又保留后续处理的余地，让患儿获得全身器官功能恢复的窗口，后期可再次进行根治或彻底手术[9]。

患儿接送手术室使用专门独立路线，由经防护培训的医护人员转运患者，准备转运途中抢救用品，转运前操作人员做好手卫生，同时实施三级防护。途径通道、电梯需独立专用，运送途径设置“COVID-19”警示标识，非相关人员不得进入。手术于COVID-19专用手术室进行，手术室做好相应隔离及防护，非手术室相关人员不得进入。接送患儿所用转运床、直接接触之物品，使用后均应以有效含氯消毒液严格消毒，使用过的床单被褥均应按照COVID-19相关污物标准进行处理。

COVID-19专用手术室应为指定负压手术间，手术期间手术间负压值维持在-5Pa以下。手术间外进行隔离防护，悬挂“COVID-19”警示标识。所有参与手术人员，包括手术医师、麻醉师、洗手护士、巡回护士，均应配备N95口罩、防护服、一次性手术衣、护目镜、防护面屏、长款鞋套，按照标准做好三级防护。手术器械及无菌敷料包应尽可能选择一次性用品，所有物品须在术前完备，防止术中与手术室外的过多传递导致病毒传播风险增加。COVID-19专用手术室附近准备合适的缓冲室，所有参与手术的人员在缓冲室进行三级防护后经由专用通道进入手术室，缓冲室人员实施二级防护[10]。一次性物品使用后必须按要求送器械消毒间严格消毒。

4.2.2 疑似/确诊患儿术中防护 因COVID-19飞沫及接触传播的特性，气管插管操作需注意严格防护。麻醉诱导需在患儿意识清醒状态下先予高流量面罩给氧，待其意识消失后予低潮气量高频通气。气管插管前可给予适当镇静和充分肌松，避免导致呛咳。由经验丰富的麻醉医师进行插管操作，尽量减低插管刺激，减少患儿呛咳导致飞沫传播的风险。对于呼吸道分泌物较多的患儿，使用密闭式吸痰器进行吸痰，在拔除气管插管时避免频繁吸痰[9]。麻醉师在进行插拔管操作时应做好确切的三级防护，佩戴护目镜及防护面屏，防止患儿呛咳引起的飞沫及气溶胶造成危险。麻醉过程中所有接触患儿物件应尽量选择一次性用品，非一次性物品使用后必须按要求送器械消毒间严格消毒。

手术进行期间，除必要医务人员，无关人员禁止进入COVID-19专用手术室，手术室中人员亦不得直接进入普通手术区域。当手术需要额外协助时，由缓冲室人员联系外部人员，经由缓冲室，做好三级防护后进入手术室。手术中临时需要的设备、器械、耗材等物品由缓冲室人员调配后经由专用通道送入。术中使用电刀、超声刀等容易产生烟雾的设备时，需按标准准备可靠的负压烟雾吸收装置，防止可能的气溶胶病毒传播风险。术中手术医生及洗手护士需规范操作，锐器建议采用无接触传递，以避免可能的损伤感染。

4.2.3 疑似/确诊患儿术后防护 患儿术后拔管前应充分吸痰，拔管后即以面罩给氧，防止拔管后呛咳引发飞沫及气溶胶传播风险。患儿术后经由专用通道送返COVID-19专用隔离病房。送返途中以面罩覆盖吸氧，或给患儿佩戴外科口罩后以鼻导管吸氧，转运人员做好三级防护。需送入ICU者，术前需联系ICU相关负责人，告知患儿COVID-19感染情况，ICU准备专用负压房间作为隔离病房。手术结束前15min再次告知ICU相关负责人员。患儿交接完毕后，将转运床及监护设备等接触物品置于隔离病房处置间，按转运设备消毒流程进行处理，床单、被褥以专用污物袋双层封装，贴“COVID-19”警示标识后交由被服库专门负责人员。操作结束后所有人员应按《医疗机构内新型冠状病毒感染预防与控制技术指南》要求依次脱去医用防护用品，置于贴有“COVID-19”警示标识医疗废物容器内，再次实施手卫生[8，11]。

术后所有重复使用器械应喷保湿液后以专用污物袋双层封装，贴“COVID-19”警示标识后交由供应室相关负责人员；患儿手术标本收入标本袋后需再行封装，外贴“COVID-19”警示标识后交由标本接受室；所有一次性用品及手术产生污物应使用专用污染物垃圾袋收集，双层封装，贴“COVID-19”警示标识后联系专门污物处理人员进行处理。COVID-19专用手术室术后需严格消毒，层流通风滤网等相关过滤件均需联系专门人员进行更换。待紫外线消毒2h后，需进行房间内空气及地表、物品表面采样，行SARS-CoV-2核酸检测，核酸检测阴性后，重新开启层流负压，方可为下一位COVID-19疑似/确诊患儿进行手术。在疫情完全结束之前，COVID-19专用手术间不得接收普通患儿进行手术。

5 结语

这次疫情是对全国医疗体系的一次重大考验，在疫情完全结束之前，任何的松懈都可能引发新的风险。国外COVID-19疫情目前仍有进展趋势，需严防输入性病例；本土无症状感染者存在一定传播风险，需内防扩散。疫情的完全消退可能会是一个长期而缓慢的过程，正常的诊疗工作也必须在防控疫情的同时开展起来。做好相关防控措施，既能够最大程度保证普通患儿及医务人员的安全，也能够为潜在的COVID-19患儿提供切实有效的治疗。

本文以作者所在医院为基准，参照疫情期间的防控策略提出疫情消退期间儿童医院外科防控建议，希望能对疫情消退期非疫区的定点儿童医院的外科防控提供一定参考。对于普通患儿、家属、疑似/确诊患儿，门诊应实施预检、分级排查就诊；住院患儿及家属则需按预检步骤进行入院排查，住院期间进行有效防控管理；手术患儿按防控风险分级分类在不同区域进行手术；门诊、住院病房及手术室均需作好医务人员防护、场地设施防护。但各地儿童医院情况存在明显差异，需根据当地疫情防控形势、儿童医院硬件条件、收治流程、收治对象等进行具体分析。