“三焦分治湿热疫毒”理论对新型冠状病毒肺炎的指导作用

杨欢 王真

1.浙江中医药大学 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第一医院

2019年12月以来，湖北省武汉市出现了多例原因不明的肺炎患者，病原学检测证实本次肺炎由一种新型冠状病毒引起，国家卫生健康委员会已将“新型冠状病毒感染的肺炎”暂命名为“新型冠状病毒肺炎”（Corona Virus Disease 2019，COVID-19），简称“新冠肺炎”[1-2]。本病以发热、咳嗽、乏力等为主要临床表现，严重者甚至发生呼吸窘迫综合征、脓毒血症休克等，并可通过呼吸道飞沫、粪口或接触等多个渠道进行传播。该病作为急性呼吸道传染病，现已被列入乙类传染病，并按照甲类传染病管理[3-4]。COVID-19是一个现代医学病名，中医没有相应病名，但根据其病因病性，可归于中医“疫病”“瘟疫”的范畴，因其病位在肺，《内经》有“金疫”之名，又可命名为“肺瘟”。对于此病的认识，范伏元、刘清泉等现代医家大多主张湿热疫毒之说[5-6]，为疫毒外袭，热随毒生，内外湿邪相合，湿与毒相杂，湿邪困阻，热毒难除，致使病程缠绵，病症难愈，病势难解。本文拟从COVID-19的病因病机入手，并运用三焦分治理论进行剖析，为COVID-19的治疗提供可靠的理论基础。

1 COVID-19病因病机

1.1 疫毒上受，湿热蕴肺 《灵枢·决气》记载：“上焦开发，宣五谷味，熏肤，充身，泽毛，若雾露之溉。”《温热论》有言：“温邪上受，首先犯肺。”[7]1肺为华盖，肺叶娇嫩，疫毒邪气最易侵袭，表现为呼吸系统感染性疾病，且大多属于热毒型。肺开窍于鼻，外合皮毛，内通于肺，邪气从口鼻、九窍、皮肤肌腠而入。疫毒之气炽烈，夹湿夹热，蕴扰于肺，邪伏膜原，疫毒邪气袭肺，首先出现的症状就是咳嗽，因此初期多以发热、咳嗽、咽痛、口鼻干燥等为主要临床表现。肺主气，司呼吸，位居上焦，既可制约疫毒，又可分解节制，正所谓“毒归肺制”[8]。湿热疫毒之邪可从皮毛、口鼻直接侵袭人体上扰于肺，肺失宣降，导致肺气上逆，发为咳嗽；疫毒由外入里传变较快，表里俱热，灼伤津液，炼液为痰，色黄质黏，不易咳出；疫毒从腠理而入，侵犯肺卫，邪客肌表，卫气抗邪于表则发热；咽喉乃肺之门户，外邪侵袭故咽痛，热毒熏蒸上焦，灼伤津液，则可出现口鼻干燥之征。

1.2 疫毒中阻，湿热困脾 关于疫病由表入里的传变，《诸病源候论》中已有相关论述，如《诸病源候论·时气病诸候》中述：“时病始得，一日在皮，二日在肤，三日在肌，四日在胸，五日入胃，入胃乃可下也。”[9]《伤寒总病论·时行寒疫论》中论述时行疫病的传变时沿袭此说[10]。说明疫疠之气在机体内传变规律是由表及里、从上到下。COVID-19临床表现除了上焦病变，还可出现乏力、恶心、呕吐、痞闷、身热不扬、舌苔厚腻等邪犯中焦的表现[11]。叶天士[7]31曰：“外邪入里，里湿为合，在阳旺之躯，胃湿恒多，在阴盛之体，脾湿亦不少，然其化热则一。”脾为太阴湿土之脏，喜燥恶湿。《六因条辨·卷下》曰：“夫湿乃重浊之邪，其伤人也最广……中则中其内，内者，乃太阴之内，脾阴也，湿土也。故伤则肢节必痛，中则脘腹必闷。”[12]己亥中运，岁土不及，脾阳、脾气较往年更弱，疫毒夹湿最易伤脾，升降失司，清气不升，浊阴不降，清浊相混，可见恶心、痞闷。而脾又主四肢，脾虚则湿流滞于肌肉肢体，表现为四肢酸痛、沉重无力。《灵枢·经脉》曰：“唇舌者，肌肉之本也。”《灵枢·脉度》则云：“脾气通于口，脾和则能知五谷矣。”胃热之气上蒸于舌，故舌苔厚腻。

1.3 湿热下注，疫毒伤阴 湿性粘滞重浊，趋下易袭阴位。《素问》曰：“伤于湿者，下先受之。”《湿热论》中云：“湿多热少，则蒙上流下。”[13]52湿热疫毒下注，病变主要累及膀胱及大肠，大肠主津，小肠主液，以津液代谢异常或二便失常为表现症状。湿毒之邪，中可困脾，下可搏结肠腑，下焦壅滞，传导失司，可致腑气不通或热结旁流，临床多表现为呕吐、腹痛、身热久羁、尿赤、大便干结或便溏不爽、舌红苔黄垢腻。疫毒之邪与内湿相合，毒可化热，湿亦可化热，热盛则伤阴，故出现小便短赤。《湿热论》又言：“下焦属阴，太阴所司。阴道虚故自利，化源滞则溺赤，脾不转津则口渴。”[13]53此外，肺与大肠相表里，疫毒湿热之邪下注肠道，大肠传导失司，腑气不通，则出现脘腹胀满、燥屎秘结，亦可致肺气不降出现咳嗽等症状。

2 COVID-19难治原因

造成COVID-19多兼疫毒湿热的原因，首先与地域环境特点相关，武汉地处亚热带，而又逢雨水较多，故疫毒之气易夹湿作祟。其次与患者体质因素有关，本病患者多年老体虚，儿童亦有感染病例出现，感染波及新生儿、婴幼儿，并且已出现儿童重症病例[14]。《素问》云：“正气存内，邪不可干。”又云：“邪之所凑，其气必虚。”小儿形气未充，肺常不足，腠理不密，肌肤薄嫩，卫外不固，易为外邪侵袭，引起发热。如叶天士[15]言：“小儿体属纯阳，所患热病最多……小儿之体，生机蓬勃，以阳为用，六气著人，悉从火化。”吴又可[16]指出：“正气稍衰者，触之即病……”说明自身强弱对是否发病有重要影响。杨璿[17]在《伤寒瘟疫条辨·卷一·温病与伤寒根源辨》中云：“盖温病得天地之杂气，由口鼻入，直行中道，流布三焦，散漫不收，去而复合，受病于血分，故郁久而发。亦有因外感，或饥饱劳碌，或焦思气恼触动而发者。一发则邪气充斥奔迫，上行极而下，下行极而上，即脉闭体厥，从无阴证，皆毒火也。”可见疫病传变过程中，当邪伏或正虚之时，可使得病情加重、恶化。疫毒乃非常之气，进入机体后，邪正相搏，正气急剧损伤，上焦肺卫不和，宣降失司；邪入中焦，横犯脾胃，脾失健运，不能运化水湿，停聚体内，蕴久化热，酿生湿热，阻遏三焦。湿热之邪易袭阴位，伤津耗气，最为难治，携热毒之气下注肠腑，浊邪胶结难清，迫使热结旁流或燥屎内结。综上所述，湿热疫毒之气可漫布全身，充斥三焦，进而影响全身脏腑机能，这些变化和影响，均可致病情加重、病势迁延，反复缠绵难愈，故清解湿热疫毒之邪，是本病的治疗关键。

3 三焦分治疫毒湿热治法治则

3.1 清热解毒，宣畅肺气，湿从气化 《温病条辨·上焦篇》曰：“湿为胶滞阴邪……惟以三仁汤轻开上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。”[18]42疫毒之邪携热夹湿蕴结于肺，则肺失宣降，水道失调，气机不利，临证多选用浙贝、杏仁、桔梗、葶苈子等，配以藿香、佩兰等芳香宣化之品。若疫毒炽盛剧烈，出现高热、咽喉肿痛、舌红苔腻等症状，须配伍金银花、连翘、石膏、青蒿、虎杖、芦根等清热解毒之品。由此可见，对于上焦湿热疫毒的治疗，临床应辨证选药，宣肺化气，兼以清热解毒，使腠理疏通，湿毒邪气得以透达外出，从汗而解。

3.2 健脾利湿，辛开苦降，分解疫毒 薛生白[13]111谓：“邪从口鼻而入，阳明为必由之路。”《湿热论》又云：“湿热病属阳明太阴者居多……”[13]102脾失健运，湿浊内生，外受疫毒，湿毒蕴结，困阻中焦，邪气胶结缠绵，临证宜选用益气健脾化湿之品，如党参、炒白术、山药、木香、砂仁、茯苓、槟榔、焦山楂等，配伍半夏、炒苍术、厚朴、草果等辛温之品，佐以黄芩、黄连、栀子等苦寒之品。诸药配伍，健脾益气，辛开苦降，祛湿化邪，脾胃得健，则升降有衡。若湿热疫毒久居中焦而不散，则上可扰肺，下可袭肠，进而弥漫全身，此时治疗上应宣上渗下，驱邪外达。

3.3 淡渗利湿，通腑泻浊，急下存阴 下焦治湿以通利为主，湿热所致的小便黄赤常选用猪苓、滑石、泽泻、薏苡仁、萆薢、萹蓄、车前草之品，迫使邪气消于下而渗于外，则湿去热自除。《温病条辨·下焦篇》曰：“湿温久羁，三焦弥漫，神昏窍阻，少腹硬满，大便不下，宣清导浊汤主之。”[18]8此外，湿毒搏结下焦，亦可表现为大便不解、下利清水等热结旁流之症。无论热结旁流还是腑实便结，均可用下法，常选用承气汤类方药[19]，给邪以出路，避免疾病进一步发展。若津液耗损严重，可适当配伍一些滋阴润燥之品，体现“壮水之主，以制阳光”的治则，起到增液保津、顾全大局的作用。

4 病案分析

患者高某，男性，因“发热咳嗽10天，胸痛胸闷气促3天”于2020年2月8日入住武汉某定点医院。患者10天前开始发热，体温波动在38.5℃左右，口服对乙酰氨基酚片能下降，伴有咳嗽咳痰，痰黄粘，量不多，舌质红苔黄厚腻，脉弦数。3天前开始出现胸痛，以呼吸时为明显，自服盐酸莫西沙星片、盐酸阿比朵尔片、洛匹那韦利托那韦片，症状好转不明显，伴有恶心纳差。近3天大便不通，腹胀，解热镇痛药效果不佳。入院后查胸部CT提示两肺病毒性炎症。血常规示白细胞23×109/L， 中性粒细胞比例94%，C反应蛋白24.8mg·L-1，降钙素原0.03ng·mL-1；流感病毒核酸阴性，新型冠状病毒核酸阳性。西医诊断：COVID-19；中医诊断：疫病，证属湿热毒疫。治以透邪解毒祛湿之法，予麻杏石甘汤合升降散加减治疗：生麻黄6g，杏仁10g，生石膏60g，甘草6g，藿香10g，厚朴10g，炒苍术15g，草果10g，法半夏9g，茯苓15g，僵蚕10g，生大黄9g，葶苈子10g，赤芍12g，白芍12g，瓜蒌皮20g。 颗粒剂3剂，日1剂，分2～3次温服。

2020年2月12日二诊。服药后，大便通，体温下降，咳嗽有痰，胸闷气急较前好转，乏力，稍有恶心纳差，腹胀无，舌质红，苔微黄腻，脉滑。以上处方去生麻黄、生石膏，加砂仁6g（后下）、枳壳6g、神曲6g、炒麦芽9g，续服5剂。

2020年2月17日三诊。诸症好转，咳嗽不多，咳出白黏痰，乏力，胃纳改善，二便无殊，舌淡苔薄腻，后胸部CT提示病灶吸收期改变，连续三次核酸检测阴性，隔离至2周后出院。

按：患者初起发病时，邪伏膜原，因未能及时驱邪外出，以致入里传变。舌质红苔黄厚腻，脉弦数，乃疫毒夹湿化热之象；肺卫失固，邪正相搏，故而发热；疫毒化燥伤肺，肺失宣降则咳嗽少痰；湿热化毒，壅闭肺气，肺气上逆故见胸闷气促；湿毒阻碍气机，清气不升，浊阴不降，故见恶心、纳差；腹胀便秘为疫毒内结肠腑之证。故中医诊断为湿热毒疫，处方以麻杏石甘汤合升降散化裁治疗，前者是治疗肺热咳喘的经典方剂，后者乃治疫名方，两方合用，用药以透、清为特点，宣畅三焦之气，功在升清降浊、透热达表，可增强透达郁热、解毒泄浊之功。诸药合用，药证相应而疗效显著。

5 结语

三焦辨证由清代医家吴鞠通所创立，是“由上及下”纵向的温病治疗大法，汇聚了历代温病学家的学术经验，亦是从理论到实践的原则性总结，但临证应视病情而灵活运用，不可拘泥。COVID-19虽然是一种新发疫病，但通过症状特点的分析不难看出，其致病因素是疫毒湿热之邪充斥三焦，且贯穿于本病的始终；病位在肺卫，可累及脾胃、大肠；病机关键则为疫毒痹阻上焦，肺气上逆，营卫不和；疫毒夹湿困阻中焦，脾失健运，升降失职；浊邪停滞下焦，腑气不通，传导失司。综上分析，笔者认为湿热疫毒之气是导致COVID-19的重要原因，临证时应谨守病机，分别从三焦论治，以清热解毒、宣畅肺气，健脾利湿、辛开苦降，淡渗利湿，通腑泻浊为治法治则。本研究结果为临床治疗本病提供了可靠的理论依据，然而临床患者体质有偏颇，正气有强弱之分，发病地域和居住环境亦有寒温之别，仍需辨证论治，故不能一概而论。