原发性肝癌合并肺部感染58 例临床特征分析

王益卓 刘唯佳 卢 兵 黄其密 唐德奉

原发性肝癌（primary carcinoma of the liver）是消化系统常见的恶性肿瘤，其患病率居我国恶性肿瘤第五位，病死率居恶性肿瘤的第三位［1-2］。如合并肺部感染，则生活质量下降，预后则更差。原发性肝癌患者术后并发肺部感染临床报道比较多见［3-5］。目前，尚未见无外科手术史肝癌患者合并肺部感染的文献报道。本文收集我院2015 年1 月至2018 年12 月间住院，未进行手术切除治疗的原发性肺癌患者893 例，对其中合并肺部感染的58 例（6.4%）进行分析，现报道如下。

资料与方法

一、临床资料

选择陆军（第三）军医大学第二附属医院2015 年1 月至2018 年12 月间住院治疗的原发性肝癌患者合并肺部感染58 例临床资料纳入分析，诊断标准参照《原发性肝癌诊疗规范（2017 年版）》和《医院感染诊断标准》［6-7］。58 例中，男性50 例，女8 例，年龄29～84 岁，平均年龄为（58.5±10.67）岁。58 例中，伴有乙型病毒性肝炎者49 例，消化系统症状主要为腹痛、腹胀、纳差、呕逆、乏力、黄疸、呕血及黑便等，呼吸系统症状主要为发热、咳嗽、咳痰、气促及胸部隐痛等。

二、观察指标

58 例原发性肝癌患者合并肺部感染患者全部进行了血常规、血糖、血脂、肝功能、肾功能、血清电解质、降钙素原、C-反应蛋白、乙肝（六项）系统、乙肝DNA 测定等，同时进行了腹部彩色超声或腹部CT、胸部X 线平片及胸部CT 等影像学检查，部分患者进行了免疫球蛋白、血液和痰细菌培养、血乳酸及动脉血气分析，58 例原发性肝癌合并肺部感染者均观察并记录了心率、呼吸、血压等生命体征。

三、治疗措施

58 例原发性肝癌患者合并肺部感染患者均行卧床休息，着重采取护肝，调整及增加患者的免疫功能，加强营养支持及积极治疗原发性疾病等综合治疗。原发性肝癌患者合并肺部感染者如伴有咳嗽、咳痰、胸痛及发热者，一旦确诊需积极应用广谱抗生素抗感染治疗，特别是伴有腹水及自发性腹膜炎患者，需给予强有力的抗生素治疗，同时适当给予镇咳、祛痰及其对症治疗，以及细致、精心和全面的临床护理关怀等。

四、统计学方法

采用SPSS18.0 统计软件进行数据管理和分析，计数资料采用例数和构成比（%）表示；定量数据采用表示（若非正态分布，采用四分位数间距表示）。

结 果

一、患者临床检测结果

58 例原发性肝癌患者合并肺部感染患者中，发生低蛋白血症（白蛋白＜35 g／L）者52 例（89.7%），38 例（55.5%）有腹水，乙肝（六项）系统阳性者49 例（84.4%），总胆红素升高者40 例（69.0%）；C-反 应 蛋 白 升 高 者（＞8 mg／L）33 例（56.90%），丙氨酸氨基转移酶异常者（＞50 IU／L）29 例（50.0%），低钠血症者（＜135 mmol／L）24 例（41.4%）；pH 异常者（pH ＜7.0）23 例，贫血者（血红蛋白＜90 g／L）19 例（32.8%）；动脉二氧化碳分压降低（＜35 mmHg）者17 例（29.3%），降钙素原及免疫球蛋白异常者分别为11（18.97%）例和9 例（15.52%），14 例进行了痰或血液培养。58 例原发性肝癌患者合并肺部感染患者经保肝、抗感染等临床综合治疗及精心护理等措施，其中49 例肺部感染获得控制好转，肝功能改善，另外9 例患者因肺部感染，肝功能恶化，进一步衰竭而死亡。

二、肺部CT 影像结果

58 例原发性肝癌患者合并肺部感染者胸部CT 检查，双侧肺部感染者37 例（63.8%），其中右下肺部感染8 例（13.8%），右上肺部感染5 例（8.6%），左上肺部感染者5 例（8.6%），左下肺部感染3 例（5.2%），同时伴有胸腔积液15 例（25.9%），其中右侧胸腔积液14 例（24.1%），左侧胸腔积液7 例（12.1%）。

讨 论

原发性肺癌多由肝硬化发展而来，肝硬化病因复杂，在我国常见的有乙肝、丙肝病毒性感染，饮酒和寄生虫感染，尤以乙肝病毒性感染多见［8］。调查数据表明，我国肝硬化患者中约70%乙肝表面抗原阳性，而且在乙肝表面抗原阴性的患者中，23%～39%可检测到乙肝病毒DNA，为隐匿性乙肝病毒感染［9-10］。同时在我国肝癌人群中，60%以上的患者均合并有肝硬化，同时伴有乙型肝炎病毒感染或乙肝病毒携带者，本文原发性肝癌患者中有49 例（84.4%）为乙型病毒性肝炎或乙肝病毒携带者［11］。肝硬化患者可导致机体很多继发性症状和改变，而机体免疫力也属于其中的一部分，由于肝硬化通过乙肝病毒一些列的连锁反应，可使内皮细胞的吞噬功能能力降低，导致中性粒细胞的功能下调，结果使机体的免疫力低下［12-13］。本文中有9 例患者出现免疫球蛋白异常。实验研究发现，原发性肝癌患者处于一个高度免疫抑制的微环境中，通过组织相容复合体-1（major histocompatibility comples-1，MHC-1）分子的下调，分泌免疫抑制性细胞因子和介导负性共刺激信号等途径，导致宿主免疫抑制，从而逃避自身免疫反应，常诱发机体感染，而以肺部感染尤为常见［14-15］。

原发性肝癌患者多常为肝硬化所致，而且多数为肝硬化失代偿期，肝硬化失代偿期患者常发生腹水或胸水，严重者可发生间质性肺水肿。这是由于肝硬化患者存在门体分流（portal-systemic shunts），使门静脉血进入肺静脉，引发动脉血氧分压减低，低氧血症导致肺血管内皮细胞损伤，使血管通透性增加，严重时可由间质性肺水肿发展为肺实质性水肿。低蛋白血症可导致血浆渗透压下降，是肺水肿的促发因素，本文58 例患者中低蛋白血症发生率较高，达52 例（89.7%）。内毒素血症及血清电解质代谢紊乱均是肺水肿的诱发因素，本组患者血清电解质代谢紊乱发生率较高，其中以低钠血症最为常见，本组患者58 例中发生低钠血症者24 例（41.4%），血浆白蛋白、血清钠降低是影响肝硬化预后的一项危险因素，而且白蛋白也是Child-Pugh 的一个重要分级标准［16-18］。当患者体内白蛋白以及血清钠过低，则表示患者的肝细胞受损程度严重，加重内毒素血症。原发性肝癌由于肝功能衰竭，致使肝脏对组胺、内毒素等代谢产物灭活能力降低，经过体循环达到肺部，刺激支气管黏膜腺体上的肥大细胞产生和释放5-羟色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）和缓激肽（bradykinin）等，使支气管痉挛及肺毛细血管通透性增高，患者痰液不易排出，因而易发生肺部感染。

原发性肝癌患者由于长期遭受乙肝病毒感染侵袭，肝功能受损，常发生纳差、腹胀等消化不良等临床症状，导致机体营养状况不佳，呼吸道正常防御机制受到破坏或改变了肺部屏障功能，使咳嗽或喷嚏反应降低［19］。由于有些患者伴有吸烟等不良嗜好，引发慢性支气管炎，气道上皮细胞变性、坏死、纤毛脱落、纤毛运动功能减弱，导致支气管腺体黏液分泌物增多，支气管黏膜净化功能下降，造成痰液淤积，细菌大量繁殖，最终导致肺部发生感染的几率增加；其次由于肝硬化是一种慢性疾病，在此基础上发生恶变，机体长期受到消耗，而发生低蛋白血症，导致机体免疫力进一步降低，当合并有肺部感染时，机体处于高分解代谢状态，从而加重了低蛋白血症程度，造成恶性循环。感染性并发症不仅增加原发性肝癌治疗的难度，而且严重影响肝癌患者的预后［20-22］。虽然原发性肝癌合并肺部感染发生率很低，但原发性肝癌本身基础病很严重，一旦合并肺部感染则病死率升高，本组58 例中有9 例（15.5%）在住院期间死亡。