冠状病毒及新型冠状病毒肺炎防控策略

任成山 林 辉 杨仕明，3 李 琦 钱桂生

随着科学技术的发展和医学研究不断取得新进步，人们认识到病毒引发的传染性疾病仍然对人类健康构成巨大威胁，据世界卫生组织（World Health Organization，WHO）宣布，地球上对人类危害最大的有九大病毒：（1）克里米亚-刚果出血热病毒（Crimean-Congo haemorrhagic fever virus，CCHFV）；（2）埃博拉病毒（Ebola virus，EBOV）；（3）马尔堡病毒（Marburg virus，MBV）；（4）艾滋病病毒（Human immunodeficiency virus，HIV）；（5）寨卡病毒（Zika virus，ZKV）；（6）狂犬病毒（rabies virus，RBV）；（7）流感病毒（influenza virus，FLV）；（8）尼帕病毒和裂谷热病毒（Nipah virus and riftvelley fever virus，NV-RFV）；（9）冠状病毒（coronavirus，CoV），其中包括中东呼吸综合征（Middle East respiratory syndrome，MERS）和重症急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）等。特别是EBOV 和CoV 传播较快，病死率高，造成了严重公共健康危机［1-3］。

一、CoV 及其对人类的危害

冠状病毒属于冠状病毒科（coronaviridae）冠状病毒属（coronavirus，CoV）。CoV 的病毒是具有外膜（enevlope）的正链单股RNA 病毒，到目前为止，大约有15 种不同冠状病毒株被发现，能够感染多种哺乳动物和鸟类，有些可使人发病。其中SARS 冠状病毒（SARS-associated coronavirus，SARS-CoV）和MERS 冠状病毒（MERS-associated coronavirus，MERS-CoV）感染后分别引起了人类SARS 和MERS 疫情暴发。无论是2009 年的甲型H1N1 流感在美国41 个州和全球199 个国家和地区大流行，超过482 300 例实验室确诊的甲型H1N1 流感病例［4］，估计有201 200 例患者死于H1N1 流感［5］，2003 年SARS-CoV 在37 个国家和地区造成了8 098 例报告病例，其中774 例死亡，病死率为9.6%；2012 年开始，MERS-CoV 已在27 个国家和地区造成了2 494 例报告病例，其中858 例死亡，病死率为34.4%，并造成一些地区的疫情暴发，但由于这些病例症状明显，而容易被迅速确诊，并被隔离治疗，减少了与易感者接触机会［6-7］。SARS-CoV 和MERS-CoV 迄今为止早已得到有效控制。

2019 年12 月以来，湖北省武汉市部分医院陆续收治不明原因肺炎病例，我国学者率先对肺炎病例患者咽拭子或呼吸道标本病毒全基因组序列分析发现一种新型冠状病毒［8-9］，该病毒属于β属新型冠状病毒，有包膜，颗粒呈圆形或椭圆形，常为多形性，直径60 ～140 nm。其基本特征与SARS-CoV 和MERSr-CoV 有明显区别。目前研究表明武汉CoV 与蝙蝠SARS 样冠状病毒（bat-SLCoV ZC45）同源性达85%以上［8-9］。体外分离培养时，2019 新型冠状病（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）96 h 左右即可在人呼吸道上皮细胞内发现，而在Vero E6 Huh-7 细胞系中分离培养需约6 d。新型冠状病毒主要通过与人类血管紧张素转化酶2（angiotensin converting enzyme 2，ACE2）受体结合，不同人群受体与病毒的亲和力可能有差异。其S 蛋白是病毒的主要蛋白之一，其编码基因用于病毒分型。对于冠状病毒理化特性的认识多来自对SARSr-CoV 和MERSr-CoV 的研究。该病毒对紫外线和热敏感，56 ℃30 min、乙醚、75%乙醇、含氯消毒剂、过氧乙酸和氯仿等脂溶剂均可有效灭活病毒，氯己定不能有效灭活病毒。

2020 年1 月30 日，WHO 正式宣布存在新型冠状病毒疫情［5］，2020 年2 月7 日，中华人民共和国国家健康委员会将其“新型冠状病毒感染肺炎”命名为“新型冠状病毒肺炎”（novel coronavirus pneumonia，NCP）。2 月11 日，WHO将其命名为2019 冠状病毒（corona virus disease 2019，COVID-19）［9-10］。截至2020 年2 月22 日24 时，中国大陆31 个省（自治区、直辖市）和新疆生产建设兵团累计报告确诊病例76 936 例，累计死亡病例2 442 例，累计治愈出院病例22 888 例；累计收到港澳台地区通报确诊病例105 例，其中香港特别行政区69 例，死亡2 例，澳门特别行政区10 例，台港地区26 例，死亡1 例；全国共累计报告确诊病例77 041 例，累计死亡病例2 445 例，病死率为3.2%。

二、流行病学特点

自2019 年12 月中旬以来，NCP 疫情经历了局部暴发、社区传播和大范围传播三个阶段［中华预防医学会新型冠状病毒肺炎防控专家组］新型冠状病毒肺炎流行病学特征的最新认识［10］。中国疾病预防控制中心NCP 应急响应机制流行病学组对中国内地报告的超过7 万病例的流行病学特征进行描述和分析结果表明，在确诊病例中，大多数年龄在30 ～79 岁（86.6%），湖北省占74.7%，轻、中症病例占80.9%。 粗病死率为2.3%。个案调查结果提示，疫情在2019 年12 月从湖北向外传播，截至2 月11 日，中国大陆31 个省的1 386 个县区受到了影响［10］。

传染源：目前所见传染源主要是CoV 感染患者，无症状感染者也可能为传染源，潜伏期患者和恢复期患者的传染性还有待研究明确。

传播途径：经呼吸道飞沫和密切接触传播是主要传播途径，在相对封闭的环境中长时间暴露于高浓度气溶胶情况下存在经气溶胶传播的可能。多地已经从确诊患者的粪便中检测出CoV，存在粪-口传播风险。气溶胶传播和母婴传播等途径有待研究证实。

易感人群：普遍易感。但是CoV 的高危人群不同于流感，流感的高危人群包括有：老年人＞65 岁；婴幼儿＜5 岁；有基础疾病患者，如慢性阻塞性肺疾病、慢性充血性心力衰竭、慢性肾脏病、高血压、糖尿病及恶性肿瘤患者；免疫功能缺陷人群，如长期服用免疫制抑剂或获得性免疫缺陷综合征（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）等免疫功能低下；孕妇，尤其是28 周以上的孕妇。但对于CoV 感染的患者，主要的高危人群在于老年人或合并有基础疾病的患者，NCP 患者、隐性感染者的密切接触者是CoV 感染的高危人群。医护人员和患者家属在治疗、护理、陪护、探望患者时，同患者近距离接触次数多，感染风险高。

三、NCP 临床特征

NCP 潜伏期1 ～14 d，多数为3 ～7 d，极少数可达14 d 以上［11］，其主要临床特征为发热、干咳、乏力，少数患者伴有鼻塞、流涕和咽痛等上呼吸道感冒症状或伴有肌痛和腹泻等消化道症状。NCP 重症患者多在发病一周后出现呼吸困难和／或低氧血症。重症患者很快发展为急性呼吸窘迫综 合 征 （acute respiratory distress syndrme，ARDS）、脓毒症休克（septic shock）、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍及多器官功能衰竭等。病情变化快，预后很难预测。临床观察发现一些重症或危重症型患者病程中可为低热，甚至无明显发热。轻型患者仅表现为低热、轻微乏力等，无肺炎表现。临床症状不典型，双肺易受损害等特点［12］。从目前收治的大量临床病例资料分析，不同年龄组患病率与疾病严重程度、临床表现和预后可能也有所不同，通常高龄和有慢性基础疾病患者临床症状相对较重，病死率较高，然而成年人，儿童或婴儿多数临床表现较轻，多数患者预后良好，仅少数患者病情危重。

根据病情严重程度分为普通型、重型和危重型。（1）轻型病例临床特点：临床症状轻微，影像学未见肺炎表现。（2）普通型的临床特点：具有发热、干咳、呼吸道症状等，影像学可见有肺部炎症表现。（3）重型病例临床特点：符合下列3 条的任何一条：①呼吸窘迫，呼吸频率≥30 次／min；②静息状态下，指氧饱和度≤93%；③动脉血气分压（PaO2）／吸气浓度（FiO2）≤300 mmHg，肺部影像学显示24～48 h 内病灶明显进展＞50%者按重型管理。（4）危重型病例临床特点：符合以下3 种情况之一者：①出现呼吸衰竭，且需要机械通气；②出现休克；③合并其他器官功能衰竭需要ICU监护治疗。重型病例临床上多在发现1 周后出现呼吸困难，病情复杂和进展快，严重者快速发展为ARDS、脓毒症休克、严重的代谢性酸中毒，且难以纠正，甚至发生出凝血功能障碍。

截至2020 年2 月22 日24 时，全国共累计报告NCP 患者77 041 例，其中死亡2 445 例，病死率为3.2%，远远低SARS 病死率9.6%和MERS 病死率34.4%。表明NCP 患者多数为普通型病例，据临床初步统计轻型和普通型病例约占90%左右，临床预后较好，但少数普通型病例在短期内（多数在1 周后）快速发展为重型或危重型病例，因临床症状不典型且非常复杂，临床上很难预测预后，高龄或伴有慢性基础疾病患者，似乎也无明显相关性。临床对于普通型病例如何预防和判断快速发展成重型或危重型病例至关重要。是NCP 临床的重要课题。

四、重型和危重型救治

围绕NCP 的诊断和治疗，目前已有一系列指南和文献［12-18］。因NCP 重型和危重型患者病死率较高，一旦确诊应绝对卧床休息及氧疗。给氧方式为鼻导管、面罩、高流量、无创呼吸机辅助通气，根据患者病情而定，维持氧饱和度90%以上；如无创呼吸机辅助通气后氧饱和度仍小于90%，持续2 h 以上，立即入住ICU，必要时行有创机械通气。集中精力、集中专家、集中资源全力救治。具体措施如下：

1.治疗原则：在对症治疗的基础上，积极防治并发症，基础疾病治疗，预防继发性细菌感染，及时进行器官功能评估并给予支持治疗。

2.呼吸支持：（1）氧疗：重型患者应接受鼻导管或面罩吸氧，并及时评估呼吸窘迫和／或低氧血症是否缓解；（2）高流量鼻导管氧疗或无创机械通气：当患者接受标准氧疗后呼吸窘迫和／或低氧血症无法缓解时，可采用高流量鼻导管氧疗或无创通气。由于此类患者使用无创通气治疗的失败率很高，应进行密切监测。若短时间（1 ～2 h）内病情无改善甚至恶化，应及时进行气管插管和有创机械通气；（3）有创机械通气：采用肺保护性通气策略，即小潮气量（4 ～8 ml／kg）和低吸气压力进行机械通气，以减少呼吸机相关性肺损伤。接受有创机械通气患者应使用镇静镇痛药物。当患者使用镇静药物后仍存在人机不同步，从而无法控制潮气量，或出现顽固性低氧血症或高碳酸血症时，应及时使用肌松药物。当病情稳定后，应尽快减量并停用肌松药物。

3.循环功能支持：在充分液体复苏的基础上，改善微循环，使用血管活性药物，并及时进行血流动力学监测。输注已康复者血浆，适用于病情进展快、重型和危重型患者。

4.器官功能障碍救治：根据病情需要，对于严重ARDS 患者，给予俯卧位通气，每天12 h 以上，效果不佳者，应尽快给予体外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）；对高炎症反应、急性肾功能衰竭或急性肝功能衰竭患者可分别采用连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）或人工肝支持系统（artificial liver support system，ALSS）。

5.其他治疗措施：根据患者呼吸困难程度、氧合指标进行性恶化，胸部影像学进展快速、机体炎症反应过度激活状态的患者，酌情短期内使用糖皮质激素3 ～5 d，剂量相当于甲泼尼龙1 ～2 mg·kg·d，对于顽固性缺氧与休克者，应该不失时机的使用，必要时剂量可以5 mg／kg（80 ～160 mg Q 8 h），甚至500 mg／次，Q 12 h，至少3 天，总疗程不超过15 天［19］。注意较大剂量糖皮质激素会延缓对冠状病毒的清除；可静脉给予血必净100 ml／次，2 次／d；使用肠道微生态调节剂，维持肠道微生态平衡，预防继发细菌感染；对有高炎症反应的危重患者，可采用血浆置换吸附、灌流、血液／血浆滤过等体外血液净化技术，以及中医中药治疗。由于这些患者常存在焦虑恐惧情绪，应加强心理疏导。

五、抗病毒治疗

能进食患者可早期给予磷酸氯喹、伦地西韦、法匹拉韦、阿比多尔等抗病毒治疗。磷酸氯喹具有广泛抗病毒或及抗CoV 的作用，临床研究显示氯喹或可提高NCP 患者的救治成功率，并且可缩短住院时间及改善预后。磷酸氯喹能够抑制SARS-CoV 诱导的Vero E6 细胞系中病毒复制，从而减少Vero E6 细胞表面ACE2 受体的末端糖基化、干扰SRAS-CoV 与ACE2 受体结合来发挥抑制病毒复制的作用［20-21］。对确诊为NCP 轻型、普通型和重型患者，排除氯喹禁忌证后，可以使用磷酸氯喹片，每次500 mg，2 次／d，疗程10 d［22］。如果出现严重消化道反应时可减量为1 次／d，每次500 mg，甚至停药，或改为伦地西韦等。

六、NCP 防控策略

2020 年1 月20 日，中华人民共和国国家卫生健康委员会将新型冠状病毒肺炎纳入《中华人民共和国传染病防治法》规定为乙类传染病，并采取甲类传染病预防、控制措施。纵观医学发展的历史与流行病学正反方面经验和教训告诉人们，对于减少疾病的发生主要是重在预防，从源头预防。特别是比较强的传染性疾病，必需严加预防，科学预防，全方位预防，全民预防。如果一旦疫情扩散，则要加强防控。宣讲防控知识，科学防控，以期提高全民的认识。

NCP 的防控围绕传染源、传播途径和易感人群三个环节，采取以管理传染源、切断传播途径和保护易感人群为主要内容的综合防控措施。对当前NCP 疫情的流行特点，结合目前疫情防控中存在的突出问题，仍然要坚持早期发现和管理传染源、切断传播途径为主的防控策略，主要防控措施包括以下内容。

1.疫情信息监测：完善疫情信息监测报告，加强病例发现和病例报告。提高医疗机构对NCP 的诊断和报告意识，有发热或呼吸道症状者应注意询问流行病学史，发现疑似或确诊病例后，应当立即进行网络直报。社区组织要开展主动健康监测，及时发现有流行病学史并且出现发热或呼吸道症状的人群，作为重点风险人群，由专业机构采样检测。发生聚集性疫情后，辖区疾病预防控制中心应当在2 h 内按照突发公共卫生事件进行网络直报。

2.传染源隔离：对于NCP 患者，各级各类医疗机构要做到早发现、早报告、早诊断、早隔离、早治疗。在具备有效隔离条件和防护条件的定点医院，对确诊病例和疑似病例进行隔离诊治。隐性感染者不需要特殊治疗，但需要一定时间的隔离观察。尽快对病例按病情分类，将重型、危重型肺炎病例收治入院治疗，轻症患者隔离的同时进行对症治疗。

3.加快疑似病例诊断：大量疑似病例的存在和每日不断新增的疑似病例的积累，严重干扰了疫情趋势的研判，影响了防控的决策和措施的落实。根据 需要调整当前的实验室检测布局，加快病例诊断时间，简化病例诊断程序。湖北省在全国支援的同时，应在疫情重点地区设立区域检测中心，集中检测力量，尽快完成疑似病例标本的检测，明确诊断。湖北以外的省份应尽量缩短疑似病例的确诊时间，简化病例诊断程序，疑似病例的确诊或排除应尽快完成。

4.密切接触者管理：加强对病例密切接触者的排查和管理。由于存在一定比例的隐性感染者，并且这部分人群同样具有传染性，仅根据有无症状来筛查密切接触者无法满足隔离传染源的目的，建议对密切接触者在发现时即进行采样检测，以尽早发现可能存在的传染性，并在医学观察解除时开展病原学筛查，以防范隐性感染者处于排毒期。

5.聚集性疫情防控：疫情初期以散发病例为主，随着疫情的发展，聚集性疫情所占的发病数比例不断增加，暴露源发生重大变化。对聚集性病例进行分析发现，常见的聚集性场所有家庭、医疗机构、学校、商场、工厂、企业等，其中83%的聚集性疫情以家庭为单位；聚集性疫情的病例年龄范围比较广，从婴幼儿到老年人；一代传播大约占22%，二代患者占64%，个别的会出现三代甚至四代患者。必须提高对聚集性疫情严峻形势的认识，密切关注聚集性疫情动态，坚决杜绝各种聚会、集会等聚集性活动，关闭人群聚集的公共场所。

6.返程人员疫情防控：按当前复工政策，2 月10 日起恢复全国机关和企事业单位正常工作秩序，有利于恢复经济和社会的正常运行，但会面临因大量人员流动引起疫情传播的风险。应及时组织制定应对预案，各地各部门按预案制定规范和工作方案，最好实施错峰调度。适当控制公共交通工具上座率，为分散就坐、隔位就坐预留空间，并在交通工具后部设立隔离区，出现疑似或确诊病例时，可在该区域进行暂时隔离。

7.院内感染防控：近期院内感染事件频发，已成为社会高度关注的热点。根据近期发生的院内感染事件的分析，加强对医院的门诊、急诊、发热门诊的病人防护监测，还应对住院患者陪护人员和探视人员的监测，足量配备必要的防护、消毒设施和用品，加强医务人员的个人防护。明确提出对住院手术、发热和有呼吸道疾病的病例开展CoV 核酸检测。

8.社区防控：社区是疫情联防联控的第一线。要充分发挥社区动员能力，实施网格化、地毯式管理，确保各项防控措施得到落实。加强人员追踪和督促来自疫区人员实施居家医学观察14 d。发动社区防控力量，配合疾病预防控制机构开展流行病学调查，对密切接触者进行规范管理。发布健康提示和就医指南，引导公众做好个人防护，出现症状及时就诊。