王小琴治疗肾病水肿经验探析

李云鹏 王小琴

1武汉大学医院中医科，武汉 430071 2湖北省中医院肾病科，武汉 430061

肾病水肿是指各种肾脏疾病由于水钠潴留、低蛋白血症或血管通透性增加等原因，在组织疏松部位出现的水肿，多从眼睑、颜面部或下肢等部位开始，严重者可波及全身，并出现胸水、腹水等。西医学中的肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾病综合征等肾脏疾病后期常伴水肿。《素问·调逆论》云：“肾者水脏，主津液。”中医认为肺、脾、肾三脏与水液代谢关系密切，其中肾的气化功能失衡容易导致水液内停，形成水肿[1]。王小琴教授是国家中医药管理局中医肾病重点学科、湖北省中医院肾病内科学科带头人，在中医药防治肾脏病领域积累了丰富的临床经验。笔者有幸随师学习，获益良多，现将其运用中医药辨治肾病水肿的经验总结如下。

1 水肿的中医病因病机

中医对水肿认识始见于《黄帝内经》，如《灵枢·水胀》云：“水如起也，目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。以手按其腹，随手而起，如裹水之状，此其候也。”《金匮要略·水气病脉证并治》则将其分为风水、皮水、正水、石水等类型。《素问·经脉别论篇第二十一》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。合于四时，五脏阴阳，揆度以为常也。”可见，水肿形成的多为肺、脾、肾调节水液代谢功能失常所致，其基本病理变化为肺失通调，脾失转输，肾失开阖，三焦气化不利。《素问·至真要大论》云“诸湿肿满，皆属于脾。”脾主运化水液，为水液代谢枢纽，脾气健运，则水液运行输布正常；反之脾失健运，运化输布功能障碍，导致水液不行，进而生痰湿水饮等病理产物发为水肿。王师认为治疗肾病水肿，最主要的在于调理肺、脾、肾三脏，而其关键又在脾肾先后天之本。先天不足则肾失开阖，膀胱气化失司，精微外溢；后天失养则气血化源匮乏，无力推动濡养，导致水液停滞[2-3]。

2 分型论治

风水水肿证。症见眼睑头面先肿，继而四肢全身遍肿，来势快，可伴见恶寒发热，苔薄，脉浮表证。治以解表宣肺利水。常用越婢加术汤加减。喜用药物：麻黄、杏仁、石膏、桑白皮、冬瓜皮、车前子、茯苓等。

湿毒浸淫证。症见水肿，皮肤疮疡，甚则溃烂，小便短赤，苔黄，脉数。治以清热解毒利水。常用五味消毒饮合五苓散加减。喜用药物：野菊花、金银花、紫花地丁、苦参、地肤子、茯苓、猪苓、泽泻等。

脾阳亏虚证。水肿日久，下肢肿为甚，按之凹陷不起，脘腹痞胀，或纳少便稀，面色不华，神疲嗜睡。苔白滑，脉沉弱。治以健脾温阳利水。常用实脾饮合防己黄芪汤加减。喜用药物：炮附片、干姜、桂枝、白术、茯苓、猪苓、川厚朴、大腹皮、木瓜、槟榔、黄芪、防己等。

瘀水互结证。水肿日久，皮肤瘀斑，下肢及舌下静脉瘀阻，爪甲不荣，舌质暗，脉涩。治以活血化瘀消肿。常用血府逐瘀汤合五苓散加减。喜用药物：当归、川芎、赤芍、丹参、黄芪、桃仁、红花、茯苓、猪苓、泽泻、益母草、牛膝等。

肾气亏虚证。症见水肿反复，面浮身肿，双下肢肿甚，腰隐痛不适，神疲肢倦，少气，畏寒，舌淡胖边有齿痕苔白，脉沉尺部无力。治以温肾化气行水。常用金匮肾气丸合真武汤加减。喜用药物：附子、肉桂、熟地、山茱萸、淮山药、泽泻、白术、白芍、茯苓等。

3 验案举隅

谢某，女，63岁。2019年6月28日初诊。主诉：下肢水肿1周。刻下：患者1周前出现下肢浮肿，身重倦怠乏力，腰膝酸软，腹痞纳差，夜尿频数、泡沫多，大便正常。舌淡胖、苔白滑，脉浮。既往：高血压病史10年，肾病综合征病史7年余。肾功能：尿素氮13.8 mmol/L，血肌酐295 μmol/L；尿常规：尿蛋白1+，尿蛋白定量1.6 g/24 h；B超显示双肾弥漫性病变。

辨证：脾肾亏虚，水湿下注。

治法：健脾益肾，利水消肿。

处方：生黄芪30 g，木瓜10 g，槟榔10 g，泽泻15 g，猪苓10 g，茯苓10 g，苏梗6 g，大腹皮12 g，防己15 g，冬瓜皮15 g，茯苓皮15 g，白术15 g，炒神曲10 g。共7付。上方诸药水煎取汁300 mL，1剂/日，2次/日，每次150 mL，早晚服用。并可同时服用食疗方调养(鲫鱼汤：鲫鱼300 g、冬瓜皮30 g、生姜3片、盐3 g，1次/周)。

二诊，2019年7月8日。服药后水肿明显改善，仍不思饮食，舌淡苔薄白，脉细。

处方：广木香10 g，砂仁6 g，焦山楂15 g，炒二芽10 g，茯苓15 g，陈皮10 g，党参10 g，金樱子10 g，芡实10 g，炙甘草6 g。共7付，水煎服，用法同前。药后诸症好转，嘱继续以中成药金匮肾气丸早晚调服。3月后随访各项指标趋于正常水平。

按语：王师认为中阳不振，健运失司，气不化水，以致纳食呆滞，水注下肢。又腰为肾之府，肾中阳气不足，膀胱气化不利，故可见腰膝酸软，夜尿频数。正如《类经·藏象类》云：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”三焦气化不利，水湿内停，清者不升而漏泄，浊者不降而内聚，清浊相干，则湿浊为患，精微丢失，而出现蛋白尿。首诊王教授以补气利水为基本治则，以防己黄芪汤为基础方加减。方中生黄芪、白术健脾补气，合茯苓、猪苓，大腹皮，冬瓜皮，茯苓皮、泽泻、防己利水消肿，木瓜、槟榔、苏梗、神曲理气和胃。二诊水肿消退，仍不思饮食，故另以香砂六君丸合水陆二仙丹为方，后续以金匮肾气丸调补。诸药合用，标本兼顾，疗效显著。

4 小结与体会

《金匮要略》指出：“风水，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”防己黄芪汤具有健脾祛湿、调和营卫、固表消肿的功效，方中黄芪益气固表、扶正祛邪、利水消肿，可增强肾病综合征患儿对其血液循环中免疫复合物的清除能力，并对肾上腺皮质起保护作用，进而改善肾功能并延缓病情进展；防己祛风御邪、除湿利水、消除浮肿，其主要成分为汉防己甲素，具有解热、镇痛、抗炎和利尿等作用；白术固表止汗、健脾祛湿，可对肾小管的重吸收功能产生抑制作用，达到利尿的效果；甘草益气健脾、调和药性；生姜和大枣解表行水、调和营卫[4]。王师临床常将防己黄芪汤与五苓散合方应用作为治疗肾性水肿的主方，且喜用生黄芪，取其补益肺脾、利水消肿之功，其善逐肌表之水，对水肿长期伴有尿蛋白患者疗效颇佳。防己配黄芪利水而不伤正，扶正而不留邪；白术为补气健脾、燥湿利水之要药，气行则水行，脾健则湿除。陈修园亦云：“能制水行气者在脾，脾既能伐肾，以制水液，又能制肺气行制水。此言制脾，重在强化脾的运化之职，以助水津布散”，可见脾胃在水肿的发病中起着关键作用。脾胃为后天之本、升降之枢，故临床治疗时加用白术等补脾胃后天、培土制水之品可更快见效。

肾病水肿的临床病证常变化多样，虚实错杂，王师以中医理论为指导，治疗肾病水肿常结合其虚实病机，在临床辨证中辨别主次。他提倡在治疗时注重抓住疾病的病因病机，辨证施治，扶正祛邪，标本兼顾，临床用药灵活加减。