根据疏泄理论从古中医经方角度解读桂枝汤*

陈弼沧 吴秋英 赵能江

1厦门市中医院老年病科，福建厦门 361009 2泉州市中医院脑病科，泉州 362000 3厦门大学附属第一医院中医科，福建厦门 361003

桂枝汤为《伤寒杂病论》第一方，此处“第一”的意义包含第一个出现的方剂和加减运用最广泛的方剂双重含义。如柯琴在《伤寒来苏集》中所说：“此为仲景群方之魁，乃滋阴和阳，解肌发汗，调和营卫之主方……不拘何经，不论中风、杂病，咸得用此”。现本文根据杨叔禹教授的疏泄理论，对桂枝汤进行解读，兹介绍如下。

1 营卫之气运行失常是六经病的病因

《灵枢·营卫生会篇》：“人受气于谷，谷入于胃，以传与肺，五脏六腑，皆以受气，其清者为营，浊者为卫，营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十度而复大会，阴阳相贯，如环无端”。这段文字包含了以下要点：①营卫之气均来源于水谷；②营卫之气正常运行依靠脾胃的运化和肺的宣降；③营气行经脉之中，营养全身；卫气行经脉之外，抵御外邪。

由此，我们认为治疗六经病要做到：①保证摄入足够的水谷精气以充养营卫之气。正如《素问·脏气法时论》言：“毒药攻邪，五谷为养，五果为助，五畜为益，五菜为充”，其指出药物只能起到调理的作用，不能取代水谷的充养助益之功效。所以，从经方的视角来看，任何药物都不能直接提高人体抵抗疾病的能力，而是通过调整人体的阴阳平衡达到提高抵抗力、治愈疾病的目的[1]。这就是经方派和现代医学“补充疗法”的本质区别。②保证脾胃的运化和肺的宣降功能正常。③注重疏泄。“疏”即调畅气机，调畅六经气机，使六经营卫之气运行正常；“泄”即使邪有出路，通过汗、吐、下等法，使六经邪气得以排出[2]。

2 基于疏泄理论解读桂枝汤

正如徐大椿在《医学源流》中所说：“仲景之治病，其用药悉尊《本草》，无一味游移假借之处”。陈修园在《神农本草经·后续》中也说：“仲景用药之意，悉尊《本经》”。所以，为尽量还原经方的原貌，本文主要以《神农本草经》(以下简称《本经》)的“性味功效”理论，结合邹澍所著《本经疏证》(以下简称《疏证》)的“药势”理论，对桂枝汤进行解读：

①桂枝，《本经》曰其“味辛，温，无毒。主百病，养精神，和颜色，为诸药先聘通使。久服轻身不老，面生光华，媚好常如童子”。《疏证》指出“(桂枝)散阳气之郁遏，通邪气之相并”。即指出因桂枝辛散温通，故有疏通卫阳郁滞之功效。而后世时方派将桂枝划归为发汗解表药类，将桂枝汤运用于发汗解表，这便极大地限制了桂枝汤作为“群方之魁”的多种用途。由于偏离了经方理论，后世医家的药效便再难企及张仲景的“一剂知，二剂已”的境界。

②芍药，《本经》曰其“味苦、酸，平、微寒，有小毒。主治邪气腹痛，除血痹，破坚积，寒热，疝瘕，止痛，利小便，益气，通顺血脉。缓中，散恶血，逐贼血，去水气，利膀胱大小肠，消痈肿，时行寒热，中恶，腹痛，腰痛”。《疏证》指出“(芍药)能破阴凝，布阳和”。即指出因芍药苦泄酸收，故有疏通营阴郁滞之功效。但《本经》并未对赤芍和白芍加以区分，笔者认为白芍偏于消化系统，如脾胃虚寒，可选用酒制白芍；而赤芍偏于血管系统。

③生姜，《本经》曰其“味辛，微温。主伤寒头痛，鼻塞，咳逆上气，止呕吐。久服去臭气，通神明”。《疏证》指出“(生姜)具火性于土中，宣土用于金内，姜之能事尽矣”。即指出因生姜味辛性微温，故有温脾肺，发散风寒之功效。

④大枣，《本经》曰其“味甘，平，无毒。主治心腹邪气，安中养脾，助十二经，平胃气，通九窍，补少气少津液，身中不足，大惊，四肢重，和百药，补中，益气，强力，除烦闷，疗心下悬、肠澼”。即指出大枣味甘，故有补益脾胃、益气生津、缓和药效之功效。

⑤甘草，《本经》曰其“味甘，平。主五脏六府寒热邪气，坚筋骨，长肌肉，倍力，金创，解毒。久服轻身延年”。即指出甘草味甘，故有益气、解毒之功效。

桂枝汤的服法：“啜热稀粥一升余，以助药力……禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物”。

综上根据“疏泄”理论，“构想”桂枝汤所发挥的药效：①提供动力，通过“啜粥”摄入水谷精气以充养营卫之气，通过大枣、甘草、生姜补脾温肺以保证营卫之气的正常输布，通过禁生冷等物以保护脾胃之气；②调畅气机，通过桂枝、芍药以疏通被邪气所郁遏的营卫之气；③祛邪外出，通过生姜“药势”的“发散”作用，发挥“引经”之功效，把桂枝、芍药的药效带到太阳之表，使邪由汗而解。

纵观《辨太阳病脉证并治篇》中桂枝汤的各种加减法，均可根据疏泄理论进行解读。需要指出，《疏证》中的“药势”不仅仅由药物的性味所决定，还有很大一部分由药物的生长形态所决定。例如《疏证》指出：“(葛根)自下而上，乃葛则散发阳邪”。这是说葛根是由下而上生长的，故能上达头颈，具有“疗伤寒中风头痛”之功效。所以“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之”，正是借助葛根自下而上的“药势”，引桂枝汤疏通督脉郁滞之营卫，以治疗“项背强几几”。

3 基于疏泄理论以桂枝汤加减治三阴病和杂病

“本太阳病，医反下之，因而腹满时痛者，属太阴也，桂枝加芍药汤主之；大实痛者，桂枝加大黄汤主之”：本条文指出由于太阳病误下伤及太阴脾胃之气，导致气机阻滞则腹胀，血脉不通则腹痛，故以桂枝汤为主方通利气血。因血脉不通所导致的腹痛症状较为明显，故加重芍药的用量以行血滞，因属于消化系统疾病，故此处芍药应为白芍。“大实痛者”为有形之实邪阻滞，故以大黄攻下实邪。“少阴病，四逆，……，或腹中痛……，四逆散主之”，此处使用白芍也是通过行血滞而止腹痛。如腹胀症状明显，则可加重枳实的用量以“破结实，消胀满”。

“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之”：本条文指出由于太阴脾胃阴阳两虚，导致里急腹痛。因和桂枝加芍药汤证发病机制类似，小建中汤也是加重白芍的用量以行血滞。后世医家认为因脾胃虚证较为明显，故加入饴糖以“补虚乏”。笔者认为，从经方的视角来看，使用饴糖的另一目的就是通过饴糖的“黏性”将桂枝汤的药效“固定”于中焦脾胃，不至于发散太过，兼有“引经”之功效。

“血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之”：本条文指出由于脾主肌肉，脾虚不散精，肺虚不宣发，导致阳气不足以输布至皮肤肌肉，阴血失却温熙推动故导致皮肤肌肉麻木不仁。《疏证》指出：“(黄芪)中央黄，次层白”。所以黄芪不但可补益脾肺，更可将桂枝汤的药效引向肺和肌表，发挥“引经”之功效。这也是玉屏风散和防己黄芪汤中使用黄芪的机理。如欲单纯发挥黄芪的补脾益气之功效，而不欲其“走表”，黄芪用量则不宜过大，如黄芪建中汤。

“手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之；若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤主之”：本条文指出“脉细欲绝”不同于阳虚的“脉微欲绝”，这是由于厥阴经受寒，导致气血运行不畅。《疏证》指出：“当归发芽于仲春，开花于仲秋，其功始于肝终于肺”。所以，当归不但可以“温中，止痛，除客血内塞，……，客气虚冷，补五脏，生肌肉”，更可将桂枝汤的药效引入厥阴经，发挥“引经”之功效；去生姜是防止其将桂枝汤的功效发散至肌表；加入细辛和通草，意在加强其温通经脉的作用。当归四逆汤侧重于温通厥阴之经，如厥阴脏寒，则加“主温中”的吴茱萸；加重生姜和大枣的用量，在于温补脾胃，且无发散太过之殆。

4 病案举例

患者，男性，34岁，已婚，未育，科研工作者。主诉：勃起功能差3年。现病史：患者平素易紧张焦虑，3年来勃起时间短，多梦，手足冷，二便正常。舌质红，苔黄腻，脉沉。杨叔禹教授拟方：当归10 g，赤芍15 g，桂枝10 g，细辛3 g，通草6 g，柴胡15 g，黄芩10 g，姜半夏6 g，党参6 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，共7剂，水煎温服，1剂/日，早晚分服。二诊患者诉睡眠、手足冷、勃起功能均较前好转。但大便艰涩难出，有不尽感，1～2次/日，舌质红，苔黄腻，脉沉。上方加酒大黄3 g，黄柏6 g，木瓜20 g，共7剂。三诊患者诉睡眠、勃起功能、手足冷等症较二诊又有好转，排便较轻松，舌质红，苔黄腻，脉沉。上方加黄芪10 g，升麻6 g，葛根6 g，共7剂。四诊患者诉诸症消失。

按语 《灵枢·经脉》曰“肝足厥阴之脉，起于大指丛毛之际，循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹……”，故认为阴器与肝有关系。患者平素情绪紧张焦虑，故易肝气郁滞；肝气疏泄失畅，经络所行处无气血温煦，阳气困郁于内，不能外达宗筋，故而勃起时间短、手足冷；久之宗筋失和，故萎软不起。杨叔禹教授临床上重视立法，认为立法是中医从理论到实践的联系纽带，是辨证论治的精髓[3]。杨老论治阳痿，根据疏泄理论，多从疏通厥阴入手，方选当归四逆汤合柴胡加龙骨牡蛎汤加减，治以温经厥阴，疏肝清热，虽不专于治痿，而痿亦自愈。