六经辨证和体质辨识在老年康复患者中应用体会

房中华 李丹 王星

老年康复患者由于原发疾病导致行动不便，甚至长期卧床，常常出现皮肤瘙痒，食纳欠佳，排便困难等问题，虽然这些症状并不致命，但也极大影响了患者的生活质量。面对这些问题，西医除了对症处理并没有特别有效的办法，而在这些方面，中医药有其独特优势。笔者在临床上采用六经辨证结合体质辨识进行辨证施治，取得了满意疗效，现将一些典型案例报告如下。

1 案例1

患者，男，65岁，因脑梗死行气管切开术，术后出现肺部感染，反复采用抗生素治疗1个月余，咳嗽、咳痰不能控制，且痰中出现多重耐药菌，遂停用抗生素，保留气管套管转入我院继续康复，入院予雾化吸入化痰止咳等治疗，效果不佳，患者每隔2 h即需吸痰护理，家属和医务人员不胜其扰，入院后10多天患者出现纳差，排便困难，家属要求中医治疗。2019-08-23初诊，刻下：形体壮实，面色暗红，满面油光，颈部湿疹，咳嗽气急，痰涎壅盛，颈部气管切开留置套管不断有黄痰涌出，咳剧时痰液可飞溅至病床所对墙上，舌质红，苔薄白，脉沉细。辨证为痰湿交阻兼夹食积，治以燥湿化痰、消食导滞，给以导痰汤合保和丸加减，处方如下：法半夏30 g、胆南星15 g、陈皮10 g、茯苓20 g、连翘10 g、石菖蒲10 g、党参30 g、枳实10 g、枳壳10 g、竹茹20 g、神曲10 g、焦山楂20 g、焦谷芽20 g、生麦芽20 g、生大黄5 g(后下)，5剂，水煎服，1剂/d，分2次服用。服用上方后，纳差如故，咳痰稍减，大便已通。二诊上方加生白术30 g继服5剂，纳差无明显改善。三诊，追问病史，家属告知患者性急易怒，年轻时从事销售工作，应酬较多，喜食肥甘厚腻，故患者形体偏胖，发病以来已卧床半年有余，食欲仍然旺盛，每日除胃管注食外尚能进食面包、蛋糕，直至近日患者纳食明显减少，鼻饲食物后出现呕吐，上腹部触诊有明显抵抗感，大便干燥，综合判断为少阳阳明合病，遂径投大柴胡汤原方：柴胡20 g、黄芩10 g、制半夏15 g、枳实15 g、枳壳15 g、白芍20 g、生大黄10 g、干姜5 g、红枣20 g，5剂，水煎服，1剂/d，分2次服用。药后家属诉患者纳食改善，嘱家属除正餐外勿添加零食，大便日行，量大臭秽，更让家属欣慰的是咳痰也大量减少。药已中的，效不更方，前方生大黄改为制大黄10 g，继服7剂后，食欲已复，一日三餐恢复原来水平，颈部湿疹亦已消退，患者面色转亮，油腻感减。后患者家属要求巩固，嘱其原方每周服用3剂，连服3个月，以起到改善体质的作用。

按：该案初诊为局部症状所惑，始终念念不忘患者痰液如火山喷发样涌出，故拟方时以化痰和消食为主导思想，看似有小效，实则隔靴搔痒，未中病机。三诊抛开局部，从患者整体体质出发结合六经辨证。患者性情急躁，体格健壮，面宽肩阔，颈部粗短，上腹部饱满，按压有不适感，有胆囊炎病史，符合黄煌教授所说“大柴胡汤人”表现[1]，为典型实热体质。服大柴胡汤后病情明显好转，收到了立竿见影的效果。

2 案例2

患者，女，87岁。脑梗死后遗症，有糖尿病史，2019-09-12初诊，全身皮肤瘙痒6年，躯干四肢泛发硬币大小苔藓样皮疹，角化肥厚，瘙痒剧烈，搔破后略有流滋，西医考虑慢性湿疹，曾予盐酸左西替利嗪胶囊、氯雷他定片、丙酸氯倍他索软膏、曲安奈德益康唑乳膏等药物治疗，无效。中药曾服“消风散”“润燥止痒胶囊”等，皆不效。患者自购“皮肤康”洗剂，每日反复涂擦，仅能得片刻安宁。瘙痒剧时，抓耳挠腮，捶胸顿足，哭闹不已，自诉生不如死。有时自觉怕热，有时又感病床下有一电风扇对着她吹，舌紫暗，舌下瘀斑明显，苔黄腻，脉弦。考虑患者久病入络，且瘙痒夜间严重，舌脉瘀血征象明显，投血府逐瘀汤5剂不效，后又针对其皮损搔抓后渗出明显，且有心下痞感，予甘草泻心汤重用生甘草5剂，效亦不显。此刻，护理人员的一句话提供了重要线索，患者常隔三差五出汗，湿透贴身衣物，考虑患者太阳表虚，营卫不和，故而自汗，遂予李可老中医经验方“乌蛇荣皮汤”[2]调和营卫、活血化瘀、养血祛风，处方：生地30 g、当归30 g、桂枝10 g、赤芍15 g、川芎10 g、桃仁10 g、红花10 g、丹皮15 g、紫草15 g、何首乌30 g、白蒺藜30 g、白鲜皮30 g、乌梢蛇30 g、炙甘草10 g、干姜10 g、大枣20 g、皂角刺10 g、荆芥10 g，5剂，水煎服，1剂/d，分2次服用。二诊：患者诉瘙痒稍有好转，时仍剧，渗出减少，前方加苦参15 g，白鲜皮加用至40 g，7剂。三诊：瘙痒继续好转，无明显渗出，夜间可以安睡，但纳食减少，考虑前方苦寒药过量伤胃，暂停服药一周后食欲复。后继予初诊方加陈皮10 g，7剂，隔日服用，1个月后随访，患者瘙痒已很轻微，苔藓样皮疹较前扁平，多年来的自汗也一并祛除。

按：患者皮疹瘙痒多年，前医只知见皮治皮，或以祛风养血，或以清热润燥，皆无功而返，患者也已丧失信心。笔者初诊也不得其法，偶然搜集到的信息给了笔者透过现象窥探本质的机会，患者常常自汗，追问其病史，从前在家操持家务也是稍动则汗出，且患者体弱怕风，皮肤白皙湿润，是一种典型的“桂枝汤人”体质[1]，故采用乌蛇荣皮汤，以桂枝汤为底方，调和阴阳，试问阴阳得调，病从何来。

3 案例3

患者，女，89岁，脑梗死后遗症，长期卧床，既往有肠梗阻病史，2019-12-24突然不欲进食，腹部胀大如鼓，无排便排气已4 d，腹部CT考虑高位不全性肠梗阻。先用开塞露通便，并无大便排出，清洁灌肠后仅排出少量稀便，同时口服乳果糖通便，莫沙必利促进胃肠蠕动，整肠生调节肠道菌群，每日有少量稀水排出，腹胀依然如故，不能进食，食则呕吐，进而胃肠减压，未见引出物，诸般手段用尽，皆无效，建议患者及家属转外科手术治疗。家属考虑患者高龄，不愿其受手术之苦，希望借助中药解决问题。初诊，刻下：患者腹胀，微喘，烦躁，躯干、四肢低垂部浮肿，无呕吐，无发热，舌淡，苔薄，左手脉弦细，右手脉细弱。患者每日营养全靠输液维持，饮水不吐，故而服药不成问题，腹胀大便不通，考虑阳明经病，即拟方大承气汤和旋覆代赭汤加减，旋覆花15 g(包)、代赭石30 g(先煎)、制半夏30 g、厚朴30 g、枳实10 g、枳壳10 g、芒硝18 g(冲服)、大黄20 g(后下)、广木香10 g、干姜10 g、生甘草9 g、炒莱菔子30 g、黄芪90 g，1剂，少量频服。药煎成当晚，即经胃管注射药液80 mL，患者当夜矢气频频，大量排便，均为黄色糊状便，次日清晨视患者腹胀稍减，嘱继服汤药80 mL，服药后腹部听诊肠鸣音明显亢进，继续排便至中午，大便量明显减少，仅有褐色水样便排出，嘱停药，此时腹胀已减一半，患者可进食一小碗稀粥，餐后有干呕，未吐，气短乏力。复查CT：肠梗阻征象已不明显，肠道充气明显，患者阳明实证已解，改方厚朴生姜半夏甘草人参汤，厚朴30 g、枳实15 g、枳壳15 g、姜半夏15 g、甘草12 g、生姜15 g、党参20 g、黄芪60 g，5剂，水煎服，1剂/d，2次/d。药后随访，患者腹胀已除，每餐可进食瘦肉粥一碗，无呕吐，矢气频频，大便2次/d，为黄软便。

按：本案患者干部出身，养尊处优，体型肥胖，肌肉松软，易于浮肿，乃伤寒论中所述“尊荣人”，这种人即黄芪体质的一种类型[1]。患者气虚明显，更兼中风后长期卧床，久卧伤气，胃肠蠕动减慢，加之胃酸分泌减少，导致腹胀、纳差，但无明显腹痛，这便是气虚无力推动的表现，此证本无实热可言，但大便内停，日久燥结，热结旁流，虚实夹杂，故初诊方中用大黄推陈致新同时重用黄芪补气，一锤定音。用药时需密切观察排便，大便溏薄即应停药，后转方厚朴生姜半夏甘草人参汤，方中厚朴消导除胀，人参、甘草补虚，专治虚证腹胀，方证相应，疗效显著。

4 体会

老年康复患者年高，往往出现阴阳失调、气血亏虚、肝肾不足、痰瘀阻络等复杂病机，呈现出的症状纷繁复杂，从八纲辨证、脏腑辨证、气血津液辨证等角度不能阐明机制，甚至出现互相矛盾。病机不明，处方开药自然成了一锅大杂烩，肾虚补肾，阴虚滋阴，血瘀活血，不过头痛医头脚痛医脚，完全舍弃了中医治病的整体观念。六经辨证就是在辨证时首先要弄清病在何经，在三阳经或是三阴经，然后再进一步分清太阳、阳明、少阳，太阴、少阴还是厥阴，六经分别有自己的提纲症，凡是出现各经特征性症状，都可以选用该经之适当方剂治疗[3]。六经辨证可以说是一条捷径，帮助我们拨开迷雾，认清疾病本质，故古语有云“六经能衿百病”。当然要熟练使用六经辨证必须对《伤寒论》理解深刻并勤于实践，舍此二端，别无他法。

再者，老年康复患者往往存在认知能力下降，言语功能障碍，交流困难，问诊无法正常进行，从陪护人员口中间接获得的信息存在偏差，此时，中医四诊当中的望诊显得尤为重要，望患者形体、神色、排泄物等等，因为这些是相对客观的诊断依据。在望诊当中，体质辨识非常关键，它可以使我们对患者的特质特点有一个提纲挈领的认识，在辨证伊始即对患者的病情有个初步判断，即当医师辨识出患者体质之后对其所易患疾病和常见症状便有所预判，类似西医在解释不同人群发病中所用到的“遗传易感性”一词；而且体质辨识对处方用药也有着明确的指向性，当医师辨别出此人为“麻黄体质”“柴胡体质”“大黄体质”等等[1]，毫无疑问，所拟处方中应当含有上述药物，因为它们对这些体质类型的患者有无可替代的疗效。

综上所述，六经辨证和体质辨识，一个是抓住了“人的病”，一个是抓住了“病的人”，双管齐下，疗效卓著，是一种值得借鉴的认识疾病的方法。