新型冠状病毒肺炎患者的康复治疗探讨

王凤锦 关世奎 王晓丹 董文星 李俊 彭程 徐春慧

2020年初新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情在全国迅速蔓延，国家卫生健康委及时发布了诊疗方案和防控方案，疫情也迅速得到控制。COVID-19轻症患者治愈后往往能很快回归正常生活，COVID-19重症患者则会引起肺、心、肝、肾、骨骼、肌肉等多器官功能障碍，严重影响患者的生活质量、工作能力等。所以，对患者进行及时有效的康复治疗就显得尤为重要。

1 康复治疗原则

对COVID-19肺炎患者的康复治疗应贯穿于疾病发展治疗及身体恢复的全周期。对不同的患者，应具体情况具体分析，因人而异，采取安全、科学、可行、有针对性的康复治疗方法。

对处于疾病不同分期的患者，要根据患者疾病的发展状况、治疗情况、机体功能状态，采取循序渐进、有侧重性的康复治疗指导。未治愈仍住院的患者更强调对心肺情况的监测，加强患者的呼吸训练及体能恢复；达到出院标准的患者，要继续做好呼吸功能的恢复，加强心肺的锻炼，并适时开展体能锻炼，增强活动能力[1]。

心理干预应贯穿于疾病治疗的全周期及治愈后[2]，注重监测患者的心理状态，积极开展心理咨询服务，对于患者出现的紧张、焦虑、抑郁、暴躁等情绪及时予以针对性的指导和治疗。

患者其他脏器功能的损伤需要一个恢复的过程，应根据不同患者的具体情况及时采取相应的康复治疗措施，使脏器功能得到最大程度的恢复，尽量减少不良后果。

2 可能的损伤及障碍

2.1 肺功能损伤 COVID-19感染的典型症状是肺炎，主要表现有咳嗽、咳痰、呼吸困难、活动后气短，还可能会伴有呼吸肌无力、肺功能受损等情况[3]，严重的患者还会出现例如肺纤维化、肺实变等典型的症状，使患者的肺功能严重受损。

2.2 其他脏器损伤 COVID-19感染不仅会损伤患者的肺功能，还可能会干扰机体其他脏器的功能，例如神经系统、心脏、肾脏、肝脏等。并且在治疗过程中，因药物不良反应，也会导致一些药源性疾病的发生。例如，洛匹那韦/利托那韦用药期间需要监测肝功能，特别是肝脏本身有损伤的患者发生严重甚至致死性肝脏不良反应的危险性会增加；磷酸氯喹使用时必须监测心电图，且禁止与可能导致Q-T间期延长的药物合用，其可能会导致严重的心脏不良反应。

2.3 躯体功能障碍 表现为全身乏力、易疲劳、肌肉酸痛，部分可伴有肌肉萎缩、肌力下降等[3]。特别是重症患者往往身体虚弱，需要长时间持续的进行卧床治疗，从而导致身体其他系统的功能也有所下降。

2.4 心理障碍 COVID-19感染患者不仅要忍受身体上的痛苦，还可能会出现不同程度的情绪反应，比如由于害怕被歧视和疏远可能会出现自卑恐惧心理，一些病程长、难治疗的患者可能会出现情绪暴躁、敏感多疑、抵触心理。此外，长时间的隔离会切断患者的社会性和归属性，会使患者失去安全感，身体不适的同时更易产生负面心理反应，如焦虑、抑郁等，严重者可演变为心理疾患。

2.5 日常生活能力障碍 在长期的治疗结束后，患者可能短时间内无法恢复日常的生活能力，人际交往可能出现障碍，社会参与能力下降，难以回到工作岗位。

3 康复治疗方法

对患者的康复治疗应贯穿于疾病发展治疗及身体恢复的全周期。在出院前要做好患者恢复情况和身体状态的评估，提出针对性的指导意见。轻症患者可以在医师指导下在社区或家中自行展开训练。重症患者需制定个性化的系统的康复治疗方案，必要时到专业康复疗养机构进行系统的康复治疗[4]。

3.1 呼吸康复 呼吸训练主要以呼吸模式和呼吸肌群主动训练为主[5]。根据患者呼吸功能损伤的程度并结合患者的体能耐力等的身体状态，进行个体化的适应性呼吸训练。定期监测并动态评估患者的恢复情况，动态调整训练方法。

3.1.1 体位管理 保持适当的体位可以改善呼吸，增加通气量，缓解劳累，避免气道塌陷造成肺不张情况的发生，有助于优化动脉血的氧合和通气血流比，降低血栓形成的风险。重症患者由于身体虚弱，体能耐力差，可以选取卧位或者半卧位，并辅助深呼吸训练，有利于肺的有效扩张，增强呼吸能力，促进痰液的排出；中症患者可以采取卧位或坐位的直腿抬高、站立位缓慢伸展运动，以及协助呼吸肌群的抗阻训练。

3.1.2 呼吸模式训练 腹式呼吸训练：通过增加膈肌的活动范围、减少胸腔的运动，来带动心肺的活动，从而扩大肺活量、改善心肺功能、增加机体氧气供给。做法：选择合适的体位，方便的取坐位，不便的可以取卧位，将左手放于腹部、右手放于胸前；用鼻子吸气，吸气时尽量要深，同时腹部尽量向外挺；用嘴呼气，呼气时要尽量缓慢，同时腹部回收。

缩唇呼吸训练：将嘴型缩小，呼气时阻力就会增加，气体会更加缓慢的呼出，气道内的压力就会增大，可以避免气道产生塌陷，同时增强膈肌的力量，改善呼吸功能。做法：用鼻子吸气，用嘴呼气，呼气的时候缩唇，类似吹口哨的嘴型，缓慢的使气体呼出，呼气时速度越慢越好。

3.1.3 主动呼吸训练 主动循环呼吸技术(ACBT)[3]，可参照国家卫生健康委办公厅发布的《新冠肺炎出院患者康复方案(试行)》进行训练。

3.1.4 呼吸康复操 根据患者体力及耐力情况可采取卧位、坐位或站立位的颈屈伸、扩胸、转身、旋腰、侧躯、蹲起、抬腿、开腿、踝泵等系列运动[3]。

3.1.5 物理治疗 超短波治疗：是利用电磁感应产生的热效应作用于局部病变组织来进行治疗的[6]。超短波辅助治疗可促进肺部细胞的代谢修复，改善局部的血液循环，助力呼吸康复。

3.2 运动康复 轻症患者可根据自身情况进行适量的有氧运动，逐渐恢复体能及活动能力。重症患者需要在专业人员指导下开展循序渐进的有氧运动，逐步增加运动的强度和时间。可进行分段式训练，将运动分成几个小节，间歇性进行。制定每周的训练计划，根据身体的耐受程度适当增加训练次数，注意不要运动过度。

3.3 膳食营养指导 注意膳食平衡、食物多样、注重饮水、通利二便，并注重开胃、利肺、安神、通便[7]。合理制定饮食计划的同时可以辅以药膳助力康复。以清淡饮食为主，保证食材的多元化，要有充足的能量和蛋白质的供给，也要保证机体各种微量元素、矿物质等；脂肪摄入尽量以食用多种植物油为主，以保证机体必需脂肪酸；多吃新鲜水果和蔬菜，提高免疫力，增加深色水果和蔬菜的占比，但不宜食用生冷瓜果；饮用足够量的水，促进新陈代谢、加速毒素排出，切忌一次性大量饮用，应间断性饮用，既能时刻保持身体的水分平衡，也能防止肾脏负担过重。同时，应适当增加光照。

此外，咳嗽有痰者可食用梨、百合等来止咳平喘，便秘者可食用香蕉、蜂蜜等来润肠通便，食欲不振、消化不良、腹胀者可食用山楂、山药等来健脾消食，失眠者可食用酸枣仁、柏子仁来安神助眠。

对于通过日常饮食无法补充足够营养的患者，可以考虑使用特殊医学用途配方食品。

3.4 中医康复 中医注重养生、治未病，强调对因治疗，无论是在治疗期还是恢复期都有着不可替代的重要地位。

3.4.1 中药方剂 中医药发挥的作用在本次疫情中显示强大的优势，预防、治疗与康复中祖国传统医学方剂都是重要的组成部分。国家卫生健康委办公厅发布了《新型冠状病毒肺炎恢复期中医康复指导建议(试行)》，各省市、学术组织、专家团队也拟定了各类中药治疗及康复方案。不同的患者身体情况有所差异，也会存在或合并有其他症状，此时应进行方剂的适应性调整。

3.4.2 中医技术 根据患者康复期的身体状态可以辅以针灸、艾灸、穴位贴等方式进行调养，也可辅以推拿、刮痧、拔罐等中医技术助力康复调养。

推荐针刺穴位：太渊、曲池、肺俞、足三里、阴陵泉、关元等[7]。通过针刺太渊、曲池、肺俞三穴可调理肺脏助呼吸，通过针刺足三里、阴陵泉二穴可调理脾胃助消化，通过针刺关元穴可补气固元。

推荐艾灸穴位：大椎、肺俞、上脘、中脘、膈俞、足三里、孔最等[7]。大椎、肺俞、孔最可调理肺功能，上脘、中脘、足三里可调理脾胃，膈俞可清余毒、通瘀阻。在医师的指导下，居家患者可以自己或家人辅助进行艾灸，也可用一些贴膏如代温灸膏等贴敷于相应的穴位。

推荐按摩推拿穴位：太渊、膻中、中府、肺俞、肾俞、大肠俞、列缺、中脘、足三里等[7]。通过推拿太渊、列缺、中府三穴可调理肺脏助呼吸，通过推拿中脘、足三里二穴可调理脾胃助消化，通过推拿膻中穴并搭配肺俞、肾俞、大肠俞三穴可调理机体诸脏气。

刮痧可选取手太阴肺经、手阳明大肠经、足太阳膀胱经等[7]，发挥活血逐瘀、疏通经络、促进机体代谢排毒等作用。

拔罐可选取肺俞、膏肓、脾俞、肾俞、大椎等穴位，发挥排毒除湿、平衡阴阳、调和脏腑、疏通经络等作用。

3.4.3 中医传统功法 中医传统功法强调“意、气、形”的结合，是调身、调息、调心融为一体的身心锻炼技能，主要有八段锦、太极拳、五禽戏等。八段锦动作简单轻缓、动静相兼、方便易学[8]，可选取八式中的一个或几个动作练习；太极拳动作连贯、平稳舒展，通过协调完整的运行来调和阴阳、通脉全身；五禽戏强调外动内静、动中求静，可以单练一禽之戏，也可选练一两个动作练习。COVID-19患者康复出院后可根据自身情况选取传统功法进行康复训练，但练习时要注意把握运动强度，从易到难，从少到多，渐进式增加，避免机体过度疲劳而产生反作用。

3.5 心理康复 生病住院的患者心理往往更加敏感和脆弱，他们会更渴望被关心、被理解、被重视，心理干预应与疾病的治疗同时展开。首诊便要为患者塑造一个良好的心理基础，即心理学上的首因效应，耐心倾听患者的感受和诉求，使患者感受到关爱和医生认真负责的态度，从而产生认同感和信赖感。疾病治疗的同时应做好患者情绪的观察和记录，定期评估患者的心理状态，负面情绪一旦出现应做好疏通调解。定期开展健康宣教，必要时提供一对一的心理疏导，帮助患者正确面对疾病，缓解自卑、焦虑、恐惧、抑郁等不良情绪。同时也要定期组织对患者家属的指导和教育，更好的陪伴、支持和关爱患者。康复出院的患者焦虑、恐慌、抑郁等情绪会延续，应对类型和程度进行评估、筛查和指导，严重的心理疾患患者必要时可采取药物治疗。

3.5.1 五行音乐疗法 五行音乐疗法将人们在生活中容易表现出来的恶劣情绪分别归类到“金、木、水、火、土”五行，根据每种类型情绪的特点，并结合其与人体五脏之间的紧密联系，来选择音曲进行情绪疏导、脏器调养。如情绪以“悲”为主的，易伤肺，归属于“金”型，适宜听“商”调音曲疏导排遣、调理肺脏；以“忧”为主的，易伤脾，归属于“土”型，适宜听“宫”调音曲解郁释闷、调理脾脏[9]。如果患者的情志表现并非单一情况，可以根据情志表现拓宽音曲的选择。

3.5.2 移情易性法 移情易性法指通过环境或行为等的转变将患者的注意力转移到其他事物上，使其从不良情绪中解脱出来。患者可以通过电话、微信等方式与亲朋好友进行联系，倾诉内心的感受，获得关心谅解。进行一些其他活动，例如听曲、看剧、种花、畅谈、运动等都可以达到移情易性的目的。

3.6 生活能力康复 进行日常生活能力的恢复训练，在体能逐渐恢复的基础上增加适应性的练习，并加强与患者的日常交流，锻炼患者的沟通能力和思维能力。

3.7 药物治疗 对COVID-19感染及药物治疗中对个别患者的肝、肾、心脑血管、神经系统、消化系统等组织器官所造成的不同程度的损伤，特别是危重症患者、合并有其他疾病的患者，要及时采取药物规避和治疗措施，达到出院标准的患者要对患者的机体功能进行评估，必要时需要继续接受药物治疗，并定期进行复诊。

4 讨论

疫情带来的公共健康问题不仅是疾病本身，后遗效应也必须重视，除疾病本身的后遗症，还有其他后遗效应，如药物或其他疗法的不良反应、基础病的加重、心理问题、营养问题等，其影响目前还无法预测和评估，需要系统地收集病例信息和分析，才能发现规律。虽然疫情还未完全过去，但相关康复预案和工作应尽快开展起来，最大限度减少机体功能的损伤，最大程度和最快速度使患者恢复健康。需要针对每个个体系统地制订康复计划和方案，并积累经验，使患者出院后的后续康复治疗有序开展。

这次疫情同时也对我国在重大公共卫生安全事件后立即反应，形成针对性的社会康复功能提出新的要求。各疗养康复机构、医院康复医学专科、社区均应担起相应责任，分工管理，深入到患者生活中，制订方案，给予指导，严重的患者需入院进行康复治疗，减少大众健康损害，恢复机体功能。