妊娠期合并新型冠状病毒肺炎1例的护理

周天萍，徐 燕，黄 莺，楼方圆

浙江大学医学院附属第一医院，浙江杭州 310003

新型冠状病毒肺炎是一种急性感染性疾病，以发热、乏力、干咳为主要表现，重型病例多在1周后出现呼吸困难或低氧血症，严重者快速发展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和凝血功能障碍[1]。孕妇是一类特殊群体，其机体处于特殊免疫耐受状态，由于体内高水平的雌、孕激素影响，孕妇上呼吸道黏膜增厚、水肿、轻度充血，更易发生上呼吸道感染，是感染新型冠状病毒肺炎的高危人群[2]。由于妊娠中晚期子宫增大，膈肌上抬，肺部扩张受限，使孕妇对病毒性呼吸系统感染的炎症应激反应增高[3]，中晚期妊娠妇女感染新型冠状病毒后极易演变成病情凶险、病死率高的肺炎、呼吸衰竭、感染性休克等[4-5]。研究显示，孕产妇感染新型冠状病毒后不良妊娠结局发生比例远高于健康人群[6]。浙江大学医学院附属第一医院于2020年1月27日收治1例妊娠期合并新型冠状病毒肺炎患者，经治疗及护理后，患者恢复良好，于2月12日康复出院。现将护理总结如下。

1 病例简介

患者，女，38岁，因“孕2产1孕25+5周，乏力咳嗽8 d伴发热，新型冠状病毒核酸检测阳性，拟“新型冠状病毒肺炎(重型)”于2020年1月27日收治入院。入院时体温37.4℃，脉搏86次/min，血氧饱和度98%，血压115/61 mmHg，立即予双鼻导管3 L/min吸氧，特级护理，心电监护。当天遵医嘱予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠40 mg静脉推注抗感染，每天1次，洛匹那伟利托那伟片500 mg口服，每天2次，重组干扰素α-2b喷雾剂100 000 U口腔吸入抗病毒，每天4次，骨化三醇软胶囊0.25 μg口服，每天2次，碳酸钙D3片600 mg口服补钙，每天1次，泮托拉唑钠胶囊40 mg餐前口服护胃，每天1次。1月28日患者最高体温达39℃，血氧饱和度96%，血气分析显示氧分压90.8 mmHg，考虑患者是孕妇，暂未用药，以温水擦拭物理降温为主。1月29日患者最高体温38℃，肺部CT示双肺多发感染灶，仍以温水擦拭物理降温。1月31日患者最高体温36.5℃，血氧饱和度91%，感觉胸闷气促，改予经鼻高流量吸氧，氧浓度58%，血氧饱和度示95%，血气分析示氧分压84.6 mmHg，氧合指数145 mmHg。2月2日患者体温36.9℃，血氧饱和度97%，稍感胸闷气促，改予注射用甲泼尼龙琥珀酸钠20 mg静脉推注，每天1次。2月3日肺部CT示炎症较前吸收。2月4日调整氧浓度为29%，血氧饱和度示97%，血气分析示氧分压84.2 mmHg，氧合指数290 mmHg。2月5日新型冠状病毒核酸测定为阴性，停用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，改为甲泼尼龙片12 mg口服，每天1次。2月6日患者血氧饱和度100%，改用双鼻导管3 L/min吸氧，血氧饱和度99%，无明显胸闷气促，停用心电监护。2月7日患者有腹泻症状，肺部CT示炎症较上一次吸收，停用洛匹那韦利托那韦片。2月9日腹泻好转，改予甲泼尼龙片8 mg口服，每天1次，2月11日停用。至2月11日新型冠状病毒核酸检测累计连续阴性4次，每次检测间隔24 h以上，体温已正常2周，胎心监护示反应型。2月12日血氧饱和度100%，无胸闷气促，康复出院，出院后选择继续妊娠。出院后第19天复查痰和粪便的新型冠状病毒核酸检测均为阴性，出院后第72天新型冠状病毒IgG、IgM抗体检测为阴性。

2 护理

2.1 做好疫情期间的隔离和防护

新型冠状病毒有较强的传染性，患者入院后立即予单间隔离，医护人员做好职业防护的同时，指导患者在氧疗过程中也佩戴外科口罩，以减少病毒气溶胶的扩散。指导患者将痰液等分泌物用纸巾包裹，置入双层黄色医疗垃圾袋；将换下的病号服置入感染性织物回收箱。患者外出检查时戴好外科口罩，避开人群，由护工及医生全程陪同。检查时腹部加盖铅衣遮挡，避免电离辐射对胎儿造成影响，采用低剂量CT扫描。

2.2 严密监测生命体征

患者入院第2天体温39℃，由于患者是孕妇，使用解热镇痛类药物会增加新生儿体表先天畸形发生的风险[7]，遂给予温水擦拭物理降温，保持舒适卧位，着宽松、干爽衣物。入院第3天最高体温38℃，仍以温水擦拭物理降温，动态监测体温，鼓励患者多饮温水，促进排汗，及时更换潮湿衣物。住院第5天体温恢复正常，降至36.5℃。同时，为防妊娠期高血压及低氧血症，入院后每日测量患者血压，遵医嘱予心电监护及双鼻导管3 L/min吸氧，期间每小时记录心率、呼吸、血氧饱和度。由于妊娠期间膈肌抬高、耗氧量增加和呼吸道黏膜水肿等使患者无法耐受低氧，易出现胸闷气急、呼吸费力等呼吸系统异常表现，需加强观察，及时给予处理。入院第5天患者感觉胸闷气促，遵医嘱改经鼻高流量氧疗，每小时观察血氧饱和度、呼吸频率，6 d后胸闷气促感缓解。

2.3 严密监测胎儿情况

感染会导致体内炎症因子水平过高，引起宫缩反应[8]。咳嗽、疲劳、紧张也容易诱发宫缩。本例患者入院时无明显异常，但主诉入院前偶有较微弱的下腹紧缩感，产科医生在患者入院时开具醋酸阿托西班注射液于病区备药，必要时行保胎治疗。每班询问患者有无宫缩反应、阴道流血情况，触诊子宫下段瘢痕有无压痛，住院期间患者均无异常，未使用醋酸阿托西班注射液。胎动异常往往是胎儿宫内窘迫较早期的表现，自数胎动是孕妇自我监护胎儿宫内安危的一种重要手段。指导患者在三餐后固定1 h内数胎动次数，再计算12 h胎动次数，12 h胎动次数=(早餐后胎动次数+午餐后胎动次数+晚餐后胎动次数)×4。住院期间患者每日12 h胎动次数在30～40次，属正常范围。入院第5天行超声检查，示胎儿生长发育良好，宫内环境未见异常。入院第16天行胎心监护示反应型，表明胎心反应良好，无胎儿宫内低氧情况，可继续维持妊娠。

2.4 营养管理

加强孕期营养管理，确保孕妇身体营养均衡，能减少母婴不良妊娠结局的发生[9]。膳食科根据患者的个人喜好及产科医生的建议，提供个性化配餐，适当增加配菜的品种、数量，增加优质蛋白及奶制品、水果蔬菜等，均衡饮食。鼓励患者少量多餐，避免饱食后膈肌上抬影响肺部扩张引起胸闷气促。为防止激素水平增加而导致高血糖，入院第12天起每天监测空腹血糖+三餐后2 h血糖，测得空腹血糖在4.6～5.3 mmol/L，属正常范围，测得餐后2 h血糖在6.0～11.6 mmol/L，偶有增高，嘱患者每顿米饭减半，以减少碳水化合物的摄入。为防止胎儿增长过快过大，每周监测体质量。本例患者入院时体质量为77.0 kg，入院1周后77.0 kg，2周后78.5 kg，住院17 d体质量增长1.5 kg，在正常范围内。

2.5 用药护理

2.5.1抗病毒用药护理

根据“诊疗方案”，结合冠状病毒结构特征，采取抗病毒药物治疗策略[10]。患者入院后遵医嘱予洛匹那韦利托那韦片500 mg口服，每天2次。抗病毒药物洛匹那韦利托那韦属于蛋白酶抑制剂合剂，可用于妊娠患者，主要不良反应有恶心、腹泻等消化道症状。指导患者餐后服药，减少对消化道的刺激，每日记录大便次数，观察大便形状有无异常。入院第8天及第12天肺部CT示炎症均较前一次吸收，入院第10天新型冠状病毒核酸测定为阴性。住院期间患者无恶心症状，抗病毒治疗12 d时患者有腹泻情况，遵医嘱予停用洛匹那韦利托那韦片，停药3 d后无腹泻情况。

2.5.2激素用药护理

早期使用短程糖皮质激素治疗有利于控制细胞因子炎症风暴，阻止病情进展，缩短病程，且极少出现因长期大量使用导致的不良反应和后遗症，包括消化道溃疡、股骨头坏死、免疫功能抑制等[11]。激素类药物遵循缓慢减量原则，入院第7天注射用甲泼尼龙琥珀酸钠减量至20 mg静脉推注，每天1次，入院第10天停用注射用甲泼尼龙琥珀酸钠，改为甲泼尼龙片12 mg口服，每天1次，入院第14天甲泼尼龙片减量至8 mg，每天1次，入院后第16天停用。本例患者在使用激素过程中无胃部不适主诉，用药后未出现胎动异常、宫缩反应、阴道流血等情况。

2.6 氧疗护理

氧疗具有纠正低氧，缓解呼吸困难，保护脏器功能的作用[12]。妊娠中晚期的氧疗不但能缓解妊娠产生的生理性低氧，还能预防和纠正妊娠合并症，使胎儿正常生长发育[13]。患者入院后立即予双鼻导管3 L/min吸氧，期间每班记录氧流量，每小时记录血氧饱和度、呼吸频率，关注患者有无胸闷、气急等呼吸窘迫症状，若有及时报告医生。入院第5天患者感觉胸闷气促，改为经鼻高流量氧疗，治疗前对患者进行宣教，告知使用目的、注意事项，指导患者正确佩戴氧疗工具和管理管路设备，以提高患者的依从性。责任护士每小时巡视病房观察管路有否折叠，保证管路通畅，记录患者生命体征及氧疗的各个参数，以及患者的耐受程度。每班检查耳廓皮肤、与鼻导管接触的鼻黏膜处有无发红、破损，询问患者有无按压痛，床边交接班时更换接触鼻黏膜处的导管位置，防止管路长期压迫引起压力性损伤，如有皮肤发红现象予泡沫贴敷料保护受压部位。同时，做好氧气湿化，及时更换灭菌蒸馏水，管道内积水及时处理，防止因干燥导致鼻腔黏膜出血。本例患者适应、耐受经鼻高流量氧疗，氧疗期间没有出现压力性损伤和鼻腔黏膜出血情况，出院当天患者血氧饱和度100%，无胸闷气促。

3 小结

由于孕妇处在一个免疫功能抑制的状态，容易受到上呼吸道病毒感染，是新型冠状病毒肺炎的易感人群，加上妊娠期的特殊生理现象如膈肌抬高影响肺部扩张，对低氧的耐受更差，更易发展成为重症肺炎，进一步影响妊娠结局，对家庭及社会造成不良影响及沉重负担。因此，疫情期间需对妊娠期合并新型冠状病毒肺炎患者做好隔离和防护工作，严密监测患者生命体征和胎儿情况，加强孕期营养管理、用药护理、氧疗护理。