改良的龟头减容结合舌黏膜替代尿道腔治疗尿道外口狭窄

刘立民，范 李，张海燕，张 茁

(1.吉林市中心医院泌尿外科，吉林吉林 132011；2.吉林大学中日联谊医院泌尿外科，吉林长春 130031；3.吉林大学中日联谊医院胃肠结直肠肛门外科，吉林长春 130031)

尿道外口及舟状窝狭窄是尿道狭窄中的常见类型，致病因素以炎症性(早期苔藓样变性)和医源性(腔镜和尿管损伤)为主。与长段的尿道狭窄相比，该型尿道狭窄段虽然短但预后效果往往不佳，同时，患者对外观、功能性的恢复以及减少并发症发生率等都有较高的要求[1]。以往此类尿道狭窄手术切口主要为冠状沟腹侧横切口或冠状沟环形切口，后根据具体情况选择口腔黏膜镶嵌或者带蒂皮瓣尿道扩增，外观不佳，由于需要纵行切开龟头进行减容并重新行龟头成形，增加了术后出血及龟头裂开的风险。吉林大学中日联谊医院泌尿外科自2018年1月至2019年1月采用改良的龟头减容技术，即经尿道外口行舌黏膜尿道成形治疗远端型尿道狭窄，取得良好效果，现介绍如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料本组患者14例，平均年龄47岁(38～63岁)，病程1～4年，主诉均为排尿费力、尿分叉、排尿时间长。其中10例为苔藓样变性(genital lichen sclerosus,LS)，4例为经尿道腔镜治疗后舟状窝狭窄。其中6例患者等待观察未接受外科治疗，7例患者行6月以上尿道扩张无效，1例患者行尿道外口切开至冠状沟处，后再次出现狭窄。所有患者均行术前尿道造影及尿道超声检查，显示狭窄段位于尿道远端，狭窄段长度小于2 cm。

1.2 手术方法患者全身麻醉经鼻插管，取仰卧位，于龟头原尿道外口外侧12点、4点、8点位置缝3针牵引线牵开狭窄的尿道外口。于LS病变或医源性损伤瘢痕的皮下组织注射稀释的肾上腺素盐水(体积比1∶100 000)后，沿病变黏膜外缘环形切除全部LS变性组织。若狭窄部位超过冠状沟，可切除病变组织后于环形创面近端正常黏膜处间断穿4～6针5-0可吸收线牵拉正常黏膜防止回缩。医源性损伤患者也可只切除瘢痕组织。切除病变后可于外口12点和6点适当纵行切开，直至尿道外口可无障碍通过F26号尿道探子。面部及口腔消毒，根据创面大小切取适当长度舌黏膜，宽1.5～2 cm，修剪黏膜下组织后将原4～6针可吸收线穿过舌黏膜，将舌黏膜环形缝合于创面近端，于6点处舌黏膜对合缝合。根据需要修整舌黏膜，缝合于创面远端使其覆盖切除的病变创面，舌黏膜表面间断固定。若行冠状沟下尿道扩增，可将舌黏膜缝合后穿透外固定几针防止滑脱(图1)。留置F18硅胶尿管，术后稳妥包扎，外口处注意保湿，防止感染，术后3周拔除尿管，每日温水坐浴并应用硅酮凝胶预防瘢痕形成。拔管后2周复查尿流率及残余尿。

2 结 果

14例患者拔管后排尿良好，自觉排尿通畅，拔管后2周测最大尿流率17.6～28.3 mL/s，彩超测残余尿量小于50 mL。外观上呈裂隙状，接近正常尿道外口形态，且冠状沟处无手术痕迹(图2)。患者随访6个月至1年，至今无复发。

图1 手术步骤示意图

A：切除狭窄段病变；B：于狭窄段近端环形缝合牵引线；C、D：取舌黏膜同近端牵引线环形缝合；E：切除多余黏膜组织；F：将舌黏膜同尿道外口缝合。

图2 手术效果图

3 讨 论

尿道外口及舟状窝狭窄是泌尿外科的常见疾病之一，对于此类尿道狭窄患者，我们在解除梗阻达到排尿通畅的同时，也要满足患者对术后外观的要求，尽可能使尿道外口接近正常形态并减小副损伤[2]。治疗尿道外口和舟状窝狭窄的手术方式有很多种，如尿道外口切开、腹侧尿道切开舌黏膜扩增、带蒂皮瓣尿道成形等，虽可解决排尿问题，但多存在患者对外观不满意的问题，且在包皮腹侧需横行或纵行切口，有的术式需切开龟头腹侧进行减容，极大的增加了术后龟头裂开、阴茎血肿的风险[3-5]。采用经尿道外口舌黏膜移植法不需破坏包皮血运和龟头形态，副损伤较小，术后几乎无并发症发生。

LS是常见的导致尿道外口及舟状窝狭窄的疾病之一，术后LS复发导致再次狭窄是最常见的并发症。有的学者采用狭窄段切开后皮瓣或者口腔黏膜扩增的方法，笔者认为对于早期LS组织，应尽可能切除而不是单纯扩增狭窄段尿道，切除后将舌黏膜环形移植于创面，减少术后LS复发的几率。对于病变累及整个龟头及内板的患者，由于其病变时间较长，病情较重，造影显示尿道狭窄长度多大于2 cm，术中往往需切除病变的包皮内板，勉强采用此术式效果不佳，需结合冠状沟腹侧横切口进行操作。而对于医源性损伤导致的舟状窝狭窄，只需切除挛缩的瘢痕组织后将创面用舌黏膜覆盖。国外有学者行口腔黏膜外口成形术后常规行穿透外板的缝合外固定[6]。笔者认为，对于舟状窝及外口狭窄的患者并无必要，对于狭窄段超过舟状窝或已切开外口及舟状窝的患者，个别需外固定一两针，但术后外固定处的外板皮肤和黏膜尿道会相对固定，对侧外板远端皮肤的滑动会产生少许影响但不严重。

此术式操作的难点在于术野空间有限，因此肾上腺素盐水的皮下水分离十分必要，操作时尽量避免出血影响视野。对于超过舟状窝的狭窄段，切除部分尿道外口的病变组织，扩大尿道外口孔径有利于视野暴露，同时采用边切除边缝牵引线的方式防止黏膜回缩造成舌黏膜移植时对合困难。此术式的手术指证应为狭窄段不超过2 cm，如术中发现狭窄段超过预期，可辅助冠状沟腹侧横切口或环形切口，再行舌黏膜移植。此外，术中应考虑到术后移植物部分挛缩和外口瘢痕愈合的问题，尽量将口做的稍大，可无张力通过F26号探子，给术后的尿道外口收缩预留空间。

改良的龟头减容结合舌黏膜移植治疗尿道外口及舟状窝狭窄，操作简单，其他部位无手术切口，患者对尿道外口外观满意。可作为狭窄长度小于2 cm的尿道狭窄的一种手术方式。