阑尾黏液性肿瘤的诊断和治疗进展

马晓龙, 王锡山

阑尾的恶性肿瘤包括黏液性上皮肿瘤,神经内分泌肿瘤(典型类癌)、杯状/前杯状细胞或复合类癌、淋巴瘤、腺癌、淋巴或间质肉瘤。从组织学角度来讲, 65%的阑尾肿瘤是神经内分泌起源的,而腺癌(包括黏液性,印戒或非黏液性)约占20%[1-2]。阑尾黏液性肿瘤(appendiceal mucinous neoplasms,AMNs)是一种罕见的异质性肿瘤,其恶性潜能因不同的分类方法而有所差异。早期AMNs通常在因怀疑阑尾炎行手术切除时被偶然发现,相关文献表明阑尾切除标本中AMNs的发生率为0.2%～0.3%[2]。晚期AMNs多表现为腹胀,其与腹腔内黏液蛋白的积聚有关。目前，关于AMNs的分类仍有争议。而治疗方面,国内尚无指南及共识,也无前瞻性的随机对照研究指导临床实践。本文从其诊断和治疗角度进行综述如下。

1 阑尾黏液性肿瘤的流行病学特征

在美国,AMNs占所有胃肠道恶性肿瘤的0.4%～1.0%,每年大约有1 500例新发病例[1]。其发病率从1973年的0.6例/100万增加到2011年的2.8例/100万,年均增长3.1%[2]。此外,诊断时年龄也呈逐年下降趋势[3]。荷兰的一项注册登记研究(1980年至2010年)也发现类似的发病率上升和发病年龄下降的趋势[4]。在我国尚无发病率方面的大样本数据。在性别方面,女性阑尾肿瘤的患者占50%～55%[3,5]。

2 阑尾黏液性肿瘤的诊断

2.1 临床表现 AMNs临床表现多为非特异性。AMNs早期病变的临床表现多为类似于急性阑尾炎发作时的右下腹痛,其原因往往是继发于肿瘤分泌黏液导致的阑尾管腔扩张[6]。若肿瘤阻塞阑尾管腔,可能会出现阑尾炎或者阑尾穿孔的临床表现。相关文献报道32%的AMNs患者术前被诊断为阑尾炎,而23%的AMNs是偶然诊断的[7]。AMNs晚期多表现为腹腔内黏液性腹水蓄积而导致的腹围增加,其他临床表现包括慢性腹痛、体重下降、贫血、不育和新发脐疝或腹股沟疝,少数患者最初表现为肠梗阻症状[8-10]。

2.2 病理分类与分期 目前AMNs的分类仍有争议。统一的病理诊断及分类有助于疾病的规范化治疗及其预后的预测。世界卫生组织将AMNs分为低级别肿瘤和高级别肿瘤[11]。腹膜表面肿瘤国际协作组(the Peritoneal Surface Oncology Group International,PSOGI)认识到AMNs缺乏统一的诊断术语，于2016年由PSOGI召集外科病理学家、外科肿瘤学家和医学肿瘤学家国际工作组通过了关于AMNs诊断术语的共识,并扩展了WHO的诊断术语[12]。PSOGI将AMNs分为三大类:第一类主要是癌前病变,包括锯齿状息肉、管状、绒毛状和绒毛管状腺瘤。第二类为具有恶性潜能的肿瘤,包括低级别阑尾黏液性肿瘤(low-grade appendiceal mucinous neoplasms,LAMNs)和高级别阑尾黏液性肿瘤(high-grade appendiceal mucinous neoplasms,HAMNs)。他们虽然具有腺瘤的一些组织学特征,但同时也具备向阑尾壁外侵袭的恶性潜能。第三类为恶性肿瘤,包括具有或不具有印戒细胞成分的黏液腺癌和印戒细胞癌。美国癌症联合委员会AJCC第八版[13]针对LAMNs创建了一个新的T分期。分为LAMN pTis(在对整个阑尾进行组织学检查后,LAMN局限于固有肌层，黏蛋白或黏液上皮可侵达固有肌层)、LAMN pT3(LAMN伴无细胞黏液或肿瘤性黏液上皮，侵达浆膜下或阑尾系膜,但在对整个阑尾进行组织学检查后未累及脏层腹膜)、由无细胞黏液沉积而导致的LAMN pT4a(对整个阑尾进行组织学检查后,脏层腹膜表面有无细胞黏液沉积物的LAMN)、由细胞黏液沉积导致LAMN pT4a(LAMN在脏层腹膜表面有黏液沉积物,内含低级别的黏液性肿瘤上皮)。此外AJCC第八版将AMNs分为3级(低级别肿瘤为G1级,高级别肿瘤分为G2级或G3级)。同时使用分化好、中等分化、分化差的术语分别对应G1,G2,G3。

在PSOGI分类中癌前病变不具备引起腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritonei,PMP)的潜能,而具有恶性潜能的肿瘤和阑尾恶性肿瘤具备这种潜能。研究表明AMNs是PMP的主要原因[14]。Overman等[5]利用美国SEER数据库对1 375例Ⅳ期AMNs患者进行回顾性生存分析发现，组织学分级(分化好、中等分化、分化差)是Ⅳ期患者生存预后的最强独立预测因子。Asare等[15]利用美国癌症数据库(National Cancer Database,NCDB)对5 971例Ⅳ期AMNs患者进行回顾性生存分析也得出类似结论。这两项研究都使用了庞大的人口数据库,但这些数据库无法对阑尾肿瘤和相关的腹膜病变进行组织学复检,并且未明确讨论分级的标准。Davison等[16]和Shetty等[17]进行的两项Ⅳ期AMNs的回顾性研究均进行了组织学复检,也认为3级肿瘤组织学分级评估是患者生存的最重要的独立预测指标。PSOGI和AJCC第八版均推荐使用Davison等[16]和Shetty等[17]提出的组织学修改标准对AMNs进行3层分级。其具体组织学类型包括:无细胞PMP(腹膜腔内的黏蛋白无肿瘤上皮细胞)、低级别PMP、高级别PMP、含印戒细胞成分的高级别PMP。AJCC第八版对M分期也做了更新。其中M1a定义为在弥散性腹膜无细胞黏液沉积物中没有可识别的肿瘤细胞；M1b定义为腹膜内转移；而M1c是指转移至腹膜以外的部位。大多数Ⅳ期肿瘤分类为M1b。

2.3 免疫组化和分子改变 AMNs的诊断很大程度上取决于病理检查中是否存在黏蛋白。但病理取材的局限性可能会导致对于疾病严重程度评估的不足。免疫组化及分子标志物的检测有助于更加全面地评估疾病状态，同时增加临床医生对疾病发生发展的过程认识,有助于其特异性分子标志物的发现和应用。AMNs的CK20弥漫性阳性(100%),而CK7往往是阴性(71%)。此外,AMNs通常对MUC5AC(86%)和DPC4(100%)呈阳性[18]。关于AMNs的分子标志物的研究相对较少。Szych等[19]发现在16例腹膜受累的AMN样本中,阑尾肿瘤中 KRAS突变率100%,而在16例来自无腹膜受累的患者中,也有11例患者存在KRAS突变。该结果可能表明,KRAS突变是AMNs肿瘤发生中的早期事件,但不足以促使肿瘤向腹膜扩散。Kabbani等[20]检测并比较了阑尾腺癌的基因改变。在该研究中,20个肿瘤样本中11个(55%)检测到KRAS突变;但TP53过表达在30个AMN样本中仅有1个(3%)。Raghav等[21]报道了单中心149例患者的分子水平研究,发现COX-2表达、KRAS、PI3K和BRAF突变率分别为61%、55%、17%和4%。此外,KRAS突变与分化好的或中等分化的组织学密切相关。Goldstein等[22]对11个AMN样本使用二代基因测序技术进行全基因组测序。在所有样本中,73%的样本存在KRAS突变,64%的样本中存在TP53突变。此外MYC、SMAD4、APC 突变率分别为36%、27%和27%。LaFramboise等[23]对10例存在腹膜转移的LAMN和HAMN患者进行基因测序,发现HAMN患者相比于LAMN患者存在更多的致病性突变。两组患者中均存在KRAS和GTPase 突变,而GNAS突变仅在LAMN患者中出现。这些突变主要影响经典途径中的转录因子、激酶和干细胞信号分子,包括上皮到间充质转化、干细胞多能性、p53、PTEN和NF-κB信号途径。HAMN患者中出现MYC、bHLH转录因子(MYC)和死亡域相关蛋白(DAXX)扩增及TP53突变,这些突变可能跟侵袭性增强有关。在转移腹膜中均检测到WNT通路调节剂(APC基因)的缺失,提示与肿瘤的侵袭性相关。该研究表明KRAS突变后,WNT和(或)NOTCH信号途径会使肿瘤细胞倾向于分泌型表型。MYC和DAXX激活和TP53失活突变与高级别细胞表型相符。上皮-间质转换信号网络(WNT、NOTCH、RAS/ERK/PI3K、PTEN、NF-κB)内其他变化驱动细胞去分化、增殖和迁移,从而产生了侵袭性的高级别肿瘤表型。

3 阑尾黏液性肿瘤的治疗

3.1 外科治疗 文献报道分化好的局限性阑尾肿瘤,其淋巴结转移率<2%,因此仅行阑尾切除术即可[24]。而对于阑尾切除术后切缘阳性、阑尾肿瘤直径>2 cm、高级别肿瘤、肿瘤侵犯固有肌层应考虑行右半结肠切除术[25]。Pahlavan等[26]也提出了类似的右半结肠切除标准:①未分化肿瘤细胞;②有丝分裂活性增加;③阑尾基底部受累;④淋巴结转移;⑤肿瘤直径>2 cm。对于阑尾穿孔、组织学表现为高级别或分化差的阑尾肿瘤也应考虑行右半结肠切除。

对于LAMN pT4a的外科治疗目前仍有争议，若仅行阑尾切除术或右半结肠切除术,可能会进展为广泛的腹膜种植转移。因此基于人口学和病理学的一系列研究[26-28],推荐对较早期病变出现局部腹膜受累者行肿瘤细胞减灭术(cytoreductive surgery,CRS)。

对于阑尾起源出现腹膜转移的治疗多是基于回顾性的研究。从一开始的黏液性腹水反复引流到一系列的减瘤手术。20世纪80年代,Spratt等[29]发现在减瘤手术基础上加用腹腔内化疗可以提高疾病控制时间。在此之后,Sugarbaker[30]提出细胞减灭术(cytoreductive surgery,CRS)+腹腔热灌注化疗(hyperthermic intraperitoneal peroperative chemotherapy, HIPEC)概念。在接受完全的肿瘤CRS联合HIPEC治疗的患者中,播散性腹膜腺黏液蛋白病(disseminated peritoneal adenomucinosis,DPAM)和腹膜黏液癌(peritoneal mucinous carcinomatosis,PMCA)的5年生存率分别是86%和50%。而对于行不完全肿瘤CRS的患者其5年生存率只有20%[31]。Gough等[32]报道LAMNs行减瘤手术后10年的生存率为32%。尽管目前对于阑尾肿瘤仍无前瞻性随机对照研究,但第五届国际腹膜恶性肿瘤研讨会中,专家共识基于对阑尾黏液性肿瘤的历史对照,认为患者可从完全的肿瘤CRS中实现生存获益[33]。Chua等[34]对来自16个中心的2 298例接受CRS伴或不伴HIPEC治疗的AMNS伴腹膜受累的患者进行分析，结果显示:与治疗相关的病死率为2%；主要手术并发症发生率为24%；中位OS为16.3年,中位PFS为8.2年；10年和15年生存率分别为63%和59%；不完全的CRS是不良预后的独立预测因子；多因素分析显示最佳的CRS是腹膜转移性AMNs长期生存的最强预测指标；HIPEC与PFS显著相关,但与OS无关；高PCI指数是重要的预后指标。Solomon等[35]对156例接受CRS联合HIPEC治疗的LAMN患者进行回顾性分析发现,在随访期间(中位数为45个月; IQR1-3为23～76个月),有23例患者(14.7%)出现复发，所有复发均为腹膜复发并于5年内发生；1年、3年和5年无病生存率(DFS)分别为95.5%,83.4%和78.3%；单因素Cox回归分析显示,较高的PCI评分(P<0.001),不完全CRS(P=0.005)和术前较高的CEA(P=0.012)和CA-125(P=0.032)与较短的DFS相关；较高的PCI评分是早期复发的独立预测因素(P<0.001)。同时该研究推荐对于接受CRS联合HIPEC治疗的低级别PMP患者,在前3年内每3～6个月进行肿瘤标志物和影像学的复查,此后每年进行复查,并在5年后进行随访评估[35]。

3.2 化学治疗 对于局限性的AMNs切除术后是否行辅助化疗尚无前瞻性研究。通常在具有如分化差的肿瘤(印戒细胞)伴淋巴结转移或阑尾穿孔等高危因素时,建议行5-FU为基础的辅助化疗。不推荐对低级别分化好的AMNs行辅助化疗。相关回顾性文献报道伴腹膜转移的AMNs患者在CRS术前行新辅助化疗具有更差的OS和PFS[34,36-37]。在1项纳入34例阑尾腺癌的前瞻性研究中,患者术前接受5-FU和奥沙利铂(FOLFOX)方案化疗,术中探查发现50%的患者出现了疾病进展,仅有29%的患者化疗有效[38]。Lu等[39]对639例低级别PMP患者进行回顾性研究,其中208例患者未行全身化疗,431例患者行全身化疗,其5年生存率分别52.9%和61.3%。统计学分析显示是否接受全身化疗与OS无关。该研究还发现手术治疗和女性患者具有较高的OS。Carlos等[40]的研究同样证实对于高级别PMP患者无法从新辅助化疗中获得生存获益。以上研究表明对于可手术切除的PMP患者,CRS联合HIPEC是更佳的治疗策略。对于低级别PMP患者,围手术期化疗并无生存获益。而对于高级别PMP患者，术后辅助化疗或可取得一定的生存获益。

对于无法行CRS联合HIPEC治疗或者复发的PMP-HAMN患者可考虑姑息性全身治疗[41-42]。治疗多采用结直肠癌的化疗方案,例如以氟尿嘧啶为基础的方案,以氟尿嘧啶/卡培他滨单药或以奥沙利铂或伊立替康为基础的联合治疗。

4 结论

AMNs是一组异质性肿瘤疾病的总称。随着医疗技术的不断进步,其发病率也在逐年升高。尽管目前AMNs分类和治疗仍有争议,但PSOGI和第八版AJCC指南对于AMNs的病理诊断及分类做出了详细的定义,并被大部分国外临床医师接受。而且其治疗手段主要取决于病理组织学类型和疾病进展程度。相关的免疫组化和分子水平研究对于疾病的进展及监测提供了潜在的靶点。治疗方面,低级别肿瘤,在疾病早期阶段可对原发病灶行根治性切除。对于可手术切除的PMP患者,CRS联合HIPEC是更佳的治疗策略。对于低级别PMP患者,围手术期化疗并无生存获益;而对于高级别PMP患者术后辅助化疗或可取得一定的生存获益。姑息性化疗可提高高级别PMP患者的PFS和OS,但低级别PMP患者并未从中获益。使用抗VEGF治疗也可提高各种病理类型的PMP患者的OS和PFS,尤其是对于高级别PMP患者。但目前研究多是基于回顾性的,仍缺乏前瞻性临床试验验证。需要推出国内的相关指南、共识为临床治疗的规范化、病理诊断的统一性提供帮助,从而更好地指导这类疾病的诊断和治疗。