范永升教授涤痰开窍法治疗系统性红斑狼疮脑病

梅鲜鲜 李正富 杜羽 范永升（指导老师）

1.浙江中医药大学第一临床医学院 杭州 310053 2.浙江中医药大学附属第二医院 3.浙江中医药大学基础医学院

范永升教授为首届全国名中医，岐黄学者，浙江省特级专家，从事风湿免疫病的临床、教学、科研工作已有40余年，擅于运用辨病辨证相结合的方法治疗风湿病，尤其擅长系统性红斑狼疮的诊治。笔者学习范永升教授临床医案，获益匪浅，特整理范永升教授涤痰开窍法治疗狼疮性脑病临床验案，对其诊疗思路和经验加以分析。

系统性红斑狼疮脑病（systemic lupus erythematos us encephalopathy，SLEE）是系统性红斑狼疮累及到脑神经系统时出现癫痫发作、认知功能下降等神经和精神性症状的疾病。SLEE占系统性红斑狼疮致死中的19%，仅次于狼疮性肾病及继发感染，然而目前针对SLEE的治疗尚无良好的治疗方法[1]。针对SLEE，西医多采用大剂量糖皮质激素和免疫抑制剂冲击治疗，但随之带来的副作用较多且重，加上疾病的复发率高，成为临床治疗的难题。临床发现，对SLEE轻型发作，中医药确有疗效[2]。

1 中医对SLEE病因病机的认识

SLEE在中医学中没有专属的病名，根据其焦虑、头痛、抑郁、癫痫、肤麻等症状可将其归入癫狂、痫病范畴。《内经》称其为“癫疾”，指出其病机多因阴阳失调，损及脏腑，进而产生气滞、痰结、瘀血、郁火等引起神志异常。陈无择[3]在《三因极一病方论·癫痫叙论》曰:“癫痫病，皆由惊动，使脏气不平，郁而生涎，闭塞诸经，厥而乃成。”强调了多种因素导致脏气不平，阴阳失调，神乱而发本病。朱丹溪[4]在《丹溪心法·癫狂六十》篇说:“癫属阴，狂属阳……大率多因痰结于心胸间，治当镇心神、开痰结。”指出癫症与痰有关。王清任[5]在《医林改错·癫狂梦醒汤》中则指出：“癫狂……乃气血凝滞脑气。”认为疾病过程中，瘀血与痰浊常相兼为患，给后世医家认识本病提供了借鉴。现代认为本病之因在于风、火、痰、瘀等病理因素客于元神之府，蒙蔽心窍，扰乱心神[6]。国医大师张志远[7]认为此病的发生主要与肝、脾两脏密切相关，肝气郁结、脾失健运则易出现痰郁气结，蒙蔽清窍，或脾失健运使气血生化无源，心神失养引发本病；但情志失调，五志化火，痰随火升而上扰清窍，亦可扰乱神明而引发本病。然系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种多系统、多器官广泛性受损的疾病，发病后可损伤人体的多个部位，影响脏腑的功能作用，包括肺、脾、肾的功能[8]，如肺气不降、脾失运化、肾失开阖。肺气不降，则气不布液；脾失运化，则水不化津；肾失开阖，则水气泛溢。此等因素，均可使水液的输布和排泄障碍，导致痰浊、水湿产生，停蓄为患。

基于古今对SLEE和SLE的认识和临床经验，范永升教授认为SLE发病后，损伤患者的肺、脾、肾，引起肺、脾、肾功能异常，则痰浊易生，停留体内为患；加之糖皮质激素的使用，导致肾阴亏虚，阴亏血少，肝木失养，肝风内动，风痰随之蒙蔽清窍，从而引发本病。故范永升教授认为狼疮脑病的主要病机为肾虚阴亏为本，痰浊郁闭为标，治疗上则需要注重涤痰开窍法的应用[9]。

2 涤痰开窍法治疗SLEE

SLEE的发病过程中，痰浊既是SLEE的病理产物，又是其发病因素，严重影响着疾病的发生、发展及预后[6-7]。痰浊又是脏腑功能失调、气血失和、水谷津液代谢障碍形成的病理产物，痰浊一旦形成，会随气机升降而上下游走，停滞于脑络，一方面会导致脑窍闭塞，另一方面会影响气血的运行，气血瘀滞又进一步影响津液的输布，加重痰浊的形成，如此反复，从而影响SLEE的病情。除此之外，痰浊的不断加重，还会侵犯患者的心肺等脏器组织，引发或加重它病的形成[10-11]。由此，涤痰开窍法成为治疗SLEE，尤其针对风痰郁闭证的主要治法。范永升教授临床用涤痰开窍法治疗SLEE，多使用具有化痰开窍、平肝熄风的药物，并结合兼证进行治疗。常用方剂有涤痰汤、牵正散、天麻钩藤饮等加减，常用的药物有石菖蒲、胆南星、钩藤、半夏、竹茹、郁金、远志等。

3 验案举隅

3.1 病案一 患者李某，男，43岁，浙江绍兴人，2017年4月3日就诊于浙江中医药大学附属第二医院风湿科。主诉：晕厥抽搐1天。患者9年前诊为系统性红斑狼疮，用小剂量强的松治疗，出院后复诊不定时，偶有精神恍惚，未在意。1天前突发晕厥后摔倒，后脑勺着地，意识丧失，无恶心呕吐，无口吐白沫，送当地急诊后，出现抽搐一次，持续2分钟，查头颅CT示右侧小脑、左侧颞叶及两侧额叶低密度影。予以镇定、外伤等处理后，患者神志转清，能对答，有小便失禁，无畏寒发热，无头痛头晕。查体肌张力正常，膝腱反射正常。反应迟钝，精神软，能对答。实验室检查：抗核抗体（antinuclear antibody，ANA）1:320 阳性，抗双链 DNA（double stranded DNA，ds-DNA）抗体阳性，抗核内的核糖蛋白（nuclear ribonucleoprotein,nRNP）抗体阳性，抗Sm抗体阳性，抗核小体抗体阳性，抗组蛋白抗体阳性。诊断为系统性红斑狼疮，狼疮脑病。查房症见记忆力减退，烦热，睡眠不佳，大便两日一行，舌红苔黄厚腻，脉沉弦。拟涤痰开窍法治疗，处方：胆南星 12g，姜半夏 9g，枳实 9g，茯苓 20g，茯神 20g，石菖蒲 15g，远志 12g，陈皮 12g，全蝎 3g，琥珀 3g（冲服），炙甘草 9g，生姜 9g，浙贝母 12g，天麻 9g，熟大黄9g，僵蚕 9g，生丹参 12g。 7 剂。

2017年4月13日二诊。烦热见轻，仍有记忆力减退，睡眠不佳，大便未行，舌红苔黄腻，脉弦。仍以涤痰开窍通腑安神为先，处方：郁金9g，竹茹10g，天麻 9g，姜半夏 9g，胆南星 6g，石菖蒲 9g，僵蚕 9g，生丹参 12g，全蝎 3g，炙甘草 9g，熟大黄 9g，枳实 9g，茯苓20g，茯神 20g。 14 剂。

2017年4月28日三诊。神经症状较前好转，寐转安，体倦乏力，纳差，大便两日一行，舌红苔白腻，脉弦细。拟涤痰开窍健脾化湿为治，处方：石菖蒲9g，郁金 9g，茯苓 15g，姜半夏 9g，炒白术 15g，炙甘草 12g，生丹参20g，桂枝9g，厚朴花9g，竹茹10g。14剂。

患者服用中药一月有余,体倦好转,纳食可，二便自调，诸症稳定。

按语：SLE患者久病肾亏，加之长期激素使用，导致痰湿形成，痰随风而动，上扰脑神，影响神志，而精神恍惚；风痰上扰，蒙蔽脑窍而突发昏迷、抽搐。此案以涤痰开窍为法，兼以息风、通络、通腑为治疗原则，方选涤痰汤合牵正散为主方加减。涤痰汤豁痰开窍，牵正散祛风通络，兼助化痰功效。方中胆南星、姜半夏、枳实、茯苓燥湿化痰、清热除烦；石菖蒲、琥珀化痰开窍、镇惊醒神；茯苓、甘草补气渗湿，使湿无所聚，痰无所生，以固其本；全蝎息风止痉，独入肝经，为搜风之主药；僵蚕化痰通络，能解络中之风；又加熟大黄、枳实通下以去实邪，故得神安。二诊时诸症状有所减轻，仍以涤痰开窍通腑安神为治。三诊时，精神明显好转，体倦乏力，纳差，故在涤痰开窍的基础上加以健脾化湿为治。

3.2 病案二 患者程某，女，19岁，2014年11月16日就诊于浙江中医药大学附属第二医院风湿科。主诉：幻听1年余，加重7月余。患者1年前出现耳边语，听到有人在耳边骂他“笨蛋”“脑残”，不能看到说话的人，伴双膝疼痛，脱发明显，无发热，无咳嗽，先后3次在浙二医院心理卫生病房住院，查ANA 1:160，抗 SSA （anti-Sj gren syndrome A antibody,SSA）抗体阳性，抗Ro52抗体阳性，抗核小体抗体阳性，抗组蛋白抗体阳性，补体C3 0.62g/L，免疫球蛋白（immunoglobulin，IgG）16.21g.L-1， 头 颅 磁 共 振 成 像(Magnetic Resonance Imaging,MRI)示右侧额叶少许小缺血灶，被诊断为“系统性红斑狼疮，狼疮脑病”，西药予以芮达、奥氮平、苯海索片等治疗，症状改善不明显。入院症见：或烦躁易怒，或寡言沉默，情绪不稳，自诉耳边有人骂他 “笨蛋”“脑残”，但看不到说话的人，脱发明显，无发热，无咳嗽；纳食睡眠欠佳，便秘3～4日一解，舌红苔腻，脉弦滑。查抗心磷脂抗体弱阳性；免疫功能 IgG 3.28g.L-1，C3 0.64g.L-1，C4 0.12g.L-1；甲状腺功能检查见促甲状腺激素(thyrotropin,thyroid stimulating hormone,TSH)5.748uIU.mL-1，甲状腺球蛋白(thyroglobulin,TG)2.94mmol.L-1，甲状腺球蛋白抗体(thyroglobulin antibody,TG-Ab) 9.79 IU.mL-1，活化部分凝血活酶时间(activated partial thromboplastin time,APTT)48.4 s。在服用相关西药对症治疗的基础上，拟用涤痰开窍法配合治疗，处方：胆南星 15g，石菖蒲 15g，姜半夏 9g，陈皮 15g，茯苓18g，茯神 15g，炒枳壳 9g，太子参 12g，赤小豆 10g，黄芩 12g，生大黄 6g（后下），生当归 10g，郁金 9g，炒柴胡 9g，佛手 9g，生甘草 9g，合欢皮 15g，百合 18g，炒白芍18g，生桂枝6g，淮小麦30g。7剂。

2014年11月25日二诊。自诉耳边仍有幻听、烦躁，但情绪稍显稳定，睡眠改善，仍有大便秘结，纳食差，舌红苔腻，脉弦滑。处方：胆南星15g，石菖蒲15 g，姜半夏 9g，茯苓 18g，茯神 15g，陈皮 15g，炒枳壳9g，太子参 12g，赤小豆 10g，黄芩 12g，生大黄 5g（后下），生当归 10g，郁金 9g，炒柴胡 9g，佛手 9g，生甘草9g，合欢皮 15g，百合 18g，炒白芍 20g，生桂枝 6g，淮小麦30g。7剂。

2014年12月2日三诊。自诉幻听频次减少，情绪明显改善，睡眠、纳食均好转，大便已通，但易腹胀，偶有头痛、头晕，舌红苔腻，脉弦滑。处方：石菖蒲15g，胆南星 15g，茯苓 18g，炒枳壳 9g，太子参 12g，赤小豆 10g，生当归 10g，郁金 9g，炒柴胡 9g，佛手 9g，生甘草 9g，百合 18g，炒白芍 18g，生桂枝 6g，川芎 9g，淮小麦30g。14剂。

2014年12月16日四诊。精神症状明显改善，幻听已消，头痛、头晕已消，近日有咳嗽、痰稠，大便自调，稍有黏腻不爽感，仍偶有腹胀，舌淡苔腻，脉滑。处方：胆南星 15g，党参 15g，薏苡仁 30g，苍术 12g，黄柏 9g，当归 10g，泽泻 9g，茯苓 18g，陈皮 15g，炒白芍20g，桂枝 9g，炒枳壳 30g，炒麦芽 30g，厚朴花 9g，炙甘草9g。14剂。

2014年12月30日五诊时，各种症状明显改善，诸症稳定，舌淡苔腻，脉滑。嘱其继续服用前方。

患者服用中药两月，诸症已消，精神可，纳食正常，寐可，二便自调。

按语：范永升教授指出该病案属痰扰心神、蒙蔽清窍、脑络受损所致。患者SLE处于疾病活动期，毒瘀严重，导致痰浊扰乱心智、上蒙清窍而神志不清，产生幻听；痰瘀互结，气机瘀滞，情志不遂，则烦躁、易怒；狼疮日久，有热。故治宜涤痰开窍，兼以解郁安神、养阴清热，方选涤痰汤合大柴胡汤加减。涤痰汤豁痰开窍，合大柴胡汤攻积泻热、行气解郁。方中陈皮、胆南星、姜半夏可以祛痰除热燥；石菖蒲开窍通心，枳壳破滞行气；竹茹、合欢皮解郁开窍；太子参、当归、桂枝、赤小豆、茯苓、生甘草等益气养血健脾；柴胡、佛手、茯神等行气解郁；百合、淮小麦等柔肝养阴清热。众药合用，共奏化痰利窍、攻邪清热、疏肝息风之功。二诊时，虽然情绪稍稳定，睡眠改善，但仍有明显的幻听、便秘、烦躁等神乱、腑实症状，故继用前方取涤痰开窍、通腑泻热、安神的功效；三诊时，精神症状明显好转，继续化痰行气，兼以健脾利湿为治；四诊时症状基本稳定，拟益气健脾、理气化湿为治；五诊时，各种症状明显稳定，故跟进处方，巩固调理。

4 讨论

SLEE是继发于系统性红斑狼疮的一种神经精神性疾病，多因狼疮日久、痰浊内生、痰随气升、上蒙清窍所致。临床上SLEE的发作也是因人而异，不同的患者也会出现不同的症状表现，但均有精神异常等神经方面的症状，故临床常以涤痰开窍法为先，兼息风、通络、通腑、泻热、理气、健脾等兼证治疗。方选涤痰汤为基础方，牵正散、天麻钩藤饮、大柴胡汤等为合用方加减。涤痰汤属涤痰开窍法的一个常见代表方，见于《济生方》，由茯苓、人参、甘草、橘红、胆星、半夏、竹茹、枳实、石菖蒲、生姜、大枣组成。该方以半夏、橘红、枳实、茯苓燥湿祛痰兼理气降逆；胆星、竹茹清热化痰；石菖蒲化湿开窍；人参、甘草、生姜、大枣益气健脾，为治痰之源。诸药合用，共奏涤痰开窍功效，现代临床多用治本虚标实、痰浊作祟之证。现代药理研究则表明，石菖蒲对脑缺血再灌注损伤具有降低细胞凋亡率、抑制脑电活动和降低脑水肿的作用；半夏对中枢神经系统有镇静作用；茯苓有持久的利尿作用，从而减轻脑水肿；枳实能改善大脑的血液循环；胆星有抗惊厥作用；人参具有增强脑神经灵活性的作用；而涤痰开窍法能明显改善大鼠星胶质细胞功能[12]。范永升教授临床治疗SLEE经验也说明了涤痰开窍法为SLEE的重要治疗原则。范永升教授辨病与辨证结合，认为病案一兼痰阻经络，故治疗以涤痰开窍为先，兼息风、通络为治；病案二兼脏腑郁热、痰火扰心，故治疗以涤痰开窍为先，兼通腑泻热、行气解郁。方选涤痰汤为基础方，分别合牵正散和大柴胡汤加减。随着症状的明显改善，逐渐调整药物，常以益气健脾、理气化湿为巩固治疗，临床效果颇好。

5 结论

综上所述，范永升教授认为SLEE多由肝肾亏虚日久、肝风内动、痰浊上扰为患所致，故根据中医“急则治其标”的治疗原则，治疗时应先以涤痰开窍法为主要治法，同时结合调肝滋肾、健脾通络、通腑安神等法，临床获得较好疗效。现代研究表明涤痰开窍法对修复脑功能具有较显著的疗效，能有效缓解患者的临床症状，且安全性高，故可被用于治疗各种脑病，且值得推广与研究。因SLEE是继发于SLE的脑病，故有别于其他的脑病，临床治疗上也会有所区别。临床治疗SLEE时，应综合考虑SLE和脑病的各种临床症状，中药治疗当然也应考虑到不仅应用涤痰开窍药，还应应用一些解毒、祛瘀、滋阴的药防治SLE的活动。由于SLEE临床发病人数并不很多，很难在短期内进行循证医学研究，故可以先通过动物实验加以验证涤痰开窍法的疗效和作用机制，为涤痰开窍法治疗SLEE提供科学依据，从而进一步临床推广与应用。