吴考槃教授临证选方用药学术思想探讨

任威铭 吴承艳 吴承玉

1.南京中医药大学中医学院中西医结合学院 南京 210046 2.南京中医药大学文献研究所

吴考槃（1903—1993），南京中医药大学教授，现代著名中医文献学家、中医教育家、中医临床医家[1]，其学识渊博，造诣精深，久已蜚声医界。吴老精于《内经》《伤寒》等中医经典古籍，对百家之言烂熟于心，著有《百大名家合注伤寒论》《金匮要略五十家注》《本经集义》等经典释义，临证善用经方，用药谨慎而灵活，用必有据。兹就吴老关于临证选方用药的学术思想浅述如下，以飨同道。

1 辨清方药异同侧重

1.1 认识方药异同 吴老认为，临证治验首需判别方与药，“方是药的多味组合，药是方的某味部分”[2]，二者存同互异，需分辨清楚。

药物的性味、功效可随入方不同而偏有侧重。如麻黄为发汗要药，《神农本草经》载其：“味苦温，主中风伤寒，头痛温疟，发表出汗，去邪热气，止咳逆上气。”[3]24但根据入方不同，可发汗亦可无汗出。入葛根汤、麻黄汤为求散寒，而汗出效果不尽相同；亦不同于现今发散风寒药物之别，中风伤寒，头痛温疟，无论风寒风热，入方不同均可主之。半夏辛而散之，《神农本草经》谓其“主伤寒寒热，心下坚，下气”[3]37。入《金匮要略》之甘遂半夏汤，则主伤寒寒热心下坚者；入《伤寒论》之苦酒汤、半夏散，则治咽中伤痛；入半夏泻心汤，则治肠鸣漉漉水声。

药有通治之证，亦治专病专证，当随其所宜，临证加减。细辛、干姜通治咳嗽、风寒湿痹，但细辛兼治头痛，干姜尤能止血。百合治百合病，菟丝子去面，俱是此理。吴老认为药病二者，“其同其异，宜同宜异”[4]113，需慎思明辨，掌握专长兼长。

药有补泻温凉，证分寒热虚实，但亦有补药而除邪气，泻药而安脏益气者。人参“补五脏，安精神”[3]5，是因脏阴不足，虚阳动荡，精神不安，易招受外来客气侵袭，人参补阴不碍阳，使脏阴得补，虚阳得摄，精神安定，不惊不悸，而邪气无隙可乘。而大黄、枳实此等泻药可安脏益气，是谓荡涤糟粕，去除积滞，而内邪得除，脏腑得安。故吴老[5]强调：“判别方药异同，在于方乃涵盖全部或大部组合，药专指其性味本能。”入方不同，药之功效主治亦有不同，医者应当认真对待。

1.2 把握方药用量轻重 《素问·至真要大论》：“病有盛衰，治有缓急，方有大小。”方药大小，取决于疾病轻重缓急，病轻则方小药轻，病重则方大药重。吴老善用仲景方，衡量病情轻重而确定方药大小和不同治法，故能药到病除，效如桴鼓。如炙甘草汤之于心动悸，大柴胡汤之于少阳阳明合病，桂枝芍药知母汤之于肢节疼痛、身体尪痹，泽漆汤之于水饮内停咳而脉沉等，证候复杂，病情深重，全方用量，均是三四十两有余，非大方不可解；而桔梗汤之于风热邪客少阴，白通汤之于阴寒盛于下焦，干姜附子汤之于伤寒下后复发汗，半夏散及汤之于少阴病咽痛症等，病症或轻或单一，方不足三四两即效。大方小方，随证活用，二者皆宜。在用药上，吴老同样遵循仲景用药规则，药少而专，轻重随证加减。在用大青龙汤、越婢汤时，用麻黄六两，分三服，桂枝二麻黄一汤中麻黄十六铢，桂枝二越婢一汤中麻黄十八铢，各分二服；桂枝甘草汤中桂枝四两顿服，附子汤中白术四两而三服，但麻黄升麻汤中桂枝、白术各六铢而三服，诸方中麻黄、桂枝、白术的用量均相去十倍之远。又如白虎汤中用石膏一斤，茯苓桂枝甘草大枣汤用茯苓半斤，小建中汤用芍药六两，橘皮竹茹汤用甘草五两，与麻黄升麻汤用石膏、茯苓、芍药、甘草各六铢较之，则又相去二十至六十倍以上，轻重咸宜，各自显效[4]112。故吴老告诫后学，“医者能探索方药轻重之别，寒热虚实补泻之理，对于治病的精当，可能有其相当作用”。

2 掌握选方用药技巧

2.1 依据经典，审证求机 吴老临证讲究 “辨证施治，有是病，用是方”[4]110，根据病证病机选方用方。吴老临证善用经方，而且不随意加减。时人认为《伤寒论》中经方量重药峻，或古今患者存在体质及南北地域的差别，吴老对此观点抱有否认态度，认为所谓量重药峻，是针对某方或方中某味药而言，而非其方全部药峻；而南北地域体质的差别已包含在《伤寒论》中因时因地因人而治的不同治法条文中，因此《伤寒论》方无论当时或今日均有其效，再行妄动，或不达预期效果，或病反剧增。如《伤寒论·太阳病篇》中明言：“脉浮紧者，法当身疼痛，宜以汗解之。假令尺中迟者，不可发汗。”又说：“凡用栀子汤，病人旧微溏者，不可与服之。”又谓“脉浮紧”，为伤寒表实，汗之以解身疼痛，若“尺中迟”即营血亏少、体虚，则不宜发汗。同理，“诸亡血虚家，不可与瓜蒂散。”太阴病腹胀，胃气虚弱，防其伤正，“设当行大黄、芍药者，宜减之。”此皆吴老辨证施治、因人而治的依据。

《素问·至真要大论》说：“方士不能废绳墨而更其道也。”《灵枢·九针十二原》说：“言不可治者，未得其术也。”时人用经方，却不通晓其中道理，肆意加减，美其名曰“随证加减”，反倒不起预效或病反增剧。吴老认为原因如下：（1）不分君臣佐使。如麻黄汤中，“麻黄三两，桂枝二两，甘草一两，其中杏仁七十个”，虽未言明杏仁剂量，但也未超出三两之数。而近人处方，杏仁用量多超出麻黄两倍以上，桂枝也超过麻黄用量，而麻黄反不及甘草。麻黄开表之力，反弱于桂枝杏仁之解肌下气，当然汗出不沏，病邪不服。药物关系颠倒，君药功效削弱，自当用方无效。（2）不辨病机，妄因药物利害而自作删减。《伤寒论》中柴胡量大，大小柴胡汤可用之半斤，但时人或因“柴胡劫肝阴”之说而擅自减量，不敢多用重用，结果量轻病不去，邪反内扰，伤及肝阴。“有是病，用是药”，麻黄、柴胡这种猛药、效药不用，投鼠忌器，何怪经方无用。吴老尖锐指出当今临床对于主方主药运用之失误，提示后学选方用药的关键正是“有是病，用是药”的辨证施治技巧。

2.2 用药知常达变 辨证施治是临证基本，但吴老同时也注重根据每味药各自性能特点而灵活运用，讲究“知其常，通其变。”对于药之“常”，吴老通过统计剖析仲景方剂中药物，认为其中使用均有规矩准则，并揭示仲景的用药之理来源于《神农本草经》及《汤液经法》。如麻黄为发汗要药，《伤寒论》用及麻黄者共13方，如麻黄汤，葛根汤，大、小青龙汤及麻杏石膏汤等，不论中风、伤寒病在何经，凡宜发汗而解，俱用麻黄。再如攻下之大黄，《神农本草经》言：“大黄，味苦寒，主下瘀血……荡涤肠胃，推陈致新，通利水谷道，调中化食，安和五藏。”[3]38《伤寒论》用及大黄者15方，如大、小、调胃承气汤，大、小陷胸汤，泻心汤及抵当汤诸方，不论病位在上在下，在气在血，凡属实而宜下法者，均用大黄。再如腹满用厚朴，呕用生姜、半夏等[4]43。如此用药之常，为吴老从《伤寒论》中所领悟用药之法，以示世人学习。

对于药之 “变”，吴老认为并非天马行空随意用药，仍需通晓经典原文，抓住病因病机。如常用药人参、黄芪的使用，人参如上文所述，补脏阴、稳虚阳、安神定志，以防外邪侵袭。而黄芪补气，《神农本草经》言其：“味甘微温，主痈疽久败疮，排脓止痛，大风癫疾，五痔鼠瘘，补虚，小儿百病。”[3]10吴老认为，“补虚”二字列于诸病候之下，“小儿百病”之上，黄芪所以能治以上诸病，皆为补虚效用，诸病若非虚证，则非黄芪所宜；而小儿百病，如属虚而宜补者，黄芪可治，并非不问寒热虚实，一概以黄芪治之。吴老指出，邪气多由外来，正虚多由内生。外邪宜除，人参治内，补内脏虚损，防邪内陷，而曰“除邪气”；表虚宜补，黄芪治外，补表部虚衰，而曰“补虚”。此为人参除邪、黄芪补虚，与其他药物补虚除邪的不同点。并进一步剖析，人参、黄芪，味则俱甘，故其所治均能补虚，而人参微寒宜补脏阴，黄芪微温宜补卫阳，其所补内外之异。所以《伤寒论》《金匮要略》中，人参、黄芪无有同用，如用人参的桂枝人参汤、白虎加人参汤、甘草泻心汤等共三十三方，皆无黄芪；用黄芪的有黄芪桂枝五物汤、黄芪建中汤等共七方，也无用人参[4]72。

2.3 方药补泻适宜 补虚泻实，吴老认为这是易懂却易错的概念，临证当分清病邪性质，补泻及虚实的概念。病邪客入，犹如敌犯我界，不施相当挞伐，必不自退，不治以祛邪方药，病邪亦不能自行消散，所谓“去疾莫如尽”[6]，正是此理。《尚书·说命》说：“若药不瞑眩，厥疾弗瘳。”[7]药若中病，必有正邪相争的表现，而后邪退正复。吴老指出，现今医师过于强调“邪之所凑，其气必虚”，从而喜补畏攻，桂附嫌热，硝黄嫌寒，而忽视《素问·阴阳应象大论》“因其轻而扬之，因其重而减之，因其衰而彰之”。患者亦然，多乐于接受医者所言体虚宜补，而畏实当泻，不知病有虚实，药有补泻，二者亦是相对而言。所谓虚实，为疾病虚实，而非人体虚实，也非有无疾病之虚实。故“补虚”，为补虚性病症，非补无病之虚；“泻实”，为泻实性病症，非泻无病之实。

医是治病救人，不是无病治人，药是治病工具，不是救命神丹。是以《素问·五常政大论》说“无毒治病，十去其九，谷肉果菜食养尽之，无使过之，伤其正也”，苏东坡云“进苦口之药石、针害身之膏肓”[8]，可以证之。例如人参，世人均知其为补药，《神农本草经》所谓人参“除邪气”，乃补人之虚而有邪，而非补人之虚而无邪。大黄泻药，《神农本草经》谓其“安和五藏”[3]38，乃泻病之有实，而非泻人之有实。故人参之补，旨在除邪；大黄之泻，旨在安中。人参大黄，补虚泻实，虽有异宜，治病则同，所谓补正即是祛邪，祛邪即是补正。今之个别医者病者，不考虑邪非人身所固有，大部皆得于外来，而邪从外来，仍当使之外出，人如无邪，就非药石可收效之理，人病不分，虚实不问，两仪四君，八珍十全等方，任意杂投，浪费药石。病者理解不够，犹可原谅，医者所学失实，则需进一步研究。吴老层层比喻，可谓用心之良苦，后学应慎之又慎，切勿犯虚虚实实之戒。

2.4 经方时方选用 对于经方时方的选用，是一个常令临床医家困惑的问题。一般称 《素问》《伤寒论》《金匮要略》之方为经方，《肘后方》《千金要方》以下者为时方，二者早在千年前就有派别争论。用经方者往往歧视时方非正统；用时方者，往往认为经方不可治今病。吴老却认为二者同为治病之方，本无鸿沟界限。《伤寒杂病论》虽为“方书之祖”，却也多采撷东汉以前民间验方所成，“勤求古训，博采众方”，是治疗当世之时方。经方时方二者甚至相差甚微，加减可得。例如经方中理中汤去姜加苓，或苓桂术甘汤去桂加参，可同为四君子汤；肾气丸若去附、去桂或去桂附，便又为时方的肉桂七味丸、附子七味丸或地黄丸。所以，吴老认为经方时方之争，重点不在于二者本身，而在于是否适用于相应病证，以治好病证为准则。医者治病活人，当抛去派别之争。病宜经方，时方不可用；病宜时方，经方同样不能解决。故对于经方时方的看法，吴老认为，“既不可墨守陈规，故步自封，脱离现实。也不可崇饰其末，忽弃其本，妄自菲薄，自流于庸俗肤浅”[4]112。

3 临证举隅

3.1 头晕案 薛某，男，42岁，1985年4月23日初诊。症见头晕时胀，甚或右额按之感疼，目眩耳鸣，腰酸作痛，难寐多梦，舌微淡腻，脉息软弱。劳神过度，气营失洒，是以上部失洒而头目晕眩，耳为之鸣[4]154。《灵枢·口问》所谓：“上气不足，耳为之苦鸣，头为之苦倾，目为之眩。”中虚失洒而寐难神浮多梦。《素问·脉要精微论》所谓：“五脏者，中之守也。”心藏神，肝藏魂，神魂失藏而难寐多梦也。腰者肾之府，肾脉贯腰，下元失洒，是以腰脊酸楚。《素问·病能论》所谓：“肾为腰痛之病也。”拟仿《金匮要略》之酸枣仁汤合肾气丸法试治。药用“炒枣仁9克，川芎5克，知母9克，朱茯苓9克，炙甘草5克，甘菊花6克，桑寄生9克，磁朱丸9克（包）。3剂，另配肾气丸30克，每日3次，三日服完”[4]154。

1985年4月27日二诊。诸候都缓，舌腻亦化，药已有效，不必更张，原方再服。原方三剂。

按：枣仁、川芎、知母、茯苓、甘草，即《金匮要略》用于治疗不得眠的酸枣仁汤；肾气丸为治虚劳腰痛成方，俱为古来传统的效方；桑寄生，《神农本草经》载其“主腰痛”[3]16；菊花，《神农本草经》谓其 “主诸风头眩”[3]4；磁朱丸出于《备急千金要方》，《古今名医方论》谓其“治耳鸣及聋”[9]。诸药合而服之，上中下虚，面面俱到，是以有效。

3.2 悬饮案 杜某，男，42岁，1983年6月15日初诊。症见咳嗽多痰，咳引胁痛，纳减舌腻，脉息微弦。病属悬饮，屡治不愈[4]164。

药用“净麻黄9克，洗半夏9克，细辛6克，五味子6克，白芥子9克，炙冬花9克，紫菀9克，橘红6克，甘遂5克。3剂”[4]164。

1983年6月19日二诊。据述初服大便一度溏泄，胁痛旋停，舌腻亦化，咳嗽亦微。治宜原方加减。于原方去甘遂，加鲜生姜6克，大枣4枚，再服3剂。

按：悬饮非攻不去，故方以治咳之射干麻黄汤去射干，而易以控涎丹之甘遂、白芥子。加橘红者，增其化痰利气之力；不用姜、枣者，系攻邪宜急。再诊胁痛已停，饮邪已微，故去甘遂而仍用姜、枣以和之。

4 结语

中医文献经过千年的传承及发展已浩如烟海，而医籍中的中医思想与辨治特色依然对当今中医临床诊疗起到引领作用，例如《伤寒论》中辨证准确、方证合一的特色思想对后世医家进一步发挥与完善辨证论治有着深远影响[10]。吴考槃教授作为中医文献学大家，针对中医临证选方用药的关键问题，在方药主次关系、选方用药技巧、经方时方差别等方面阐发真知灼见，包括辨别方药的异同，把握方药用量轻重，选方依据经典、审证求机，用药知常达变，合理使用补泻手段，选方不拘于经方时方等。吴老[5]认为“方可使药各得其性，亦可使药各失其性，药可使方上行，亦可使方下行”，探讨和揭示了方药互损互益的核心关系，其选方用药的学术思想对于当今中医的临床辨治具有重要的指导意义。