方剑乔教授虚实辨证治疗耳鸣耳聋经验采撷

石焱 孙晶 倪祥哲 梁宜 方剑乔

1.浙江大学医学院附属杭州市第一人民医院 杭州 310006 2.浙江中医药大学第三临床医学院

耳鸣是指无外界声源存在的情况下，患者自觉耳内产生异常声响的一种主观感觉，在安静环境下尤甚。成年人耳鸣发病率较高，约为10%～15%[1-2]。临床上原发性耳鸣病因尚不明确，目前认为与相关耳科疾病、年龄、遗传、生活习惯、心理因素等相关[3]。耳聋则指患者听力发生不同程度的减退，甚则完全丧失。临床上将各种因素造成听觉神经以及听觉中枢损害而致的患耳听力下降或者听力丧失称为神经性耳聋[4-5]。研究显示，全世界耳聋患者中60%与遗传因素相关，且发病率呈逐年增加的趋势，经济欠发达地区尤为严重[6-7]。耳鸣、耳聋既可单独出现，先后发生，亦常同时并见[8-9]，部分患者可因此产生抑郁焦虑等负面情绪或出现其他精神躯体障碍，严重影响生活质量[10-11]。由于本病发病机制复杂，目前治疗耳鸣耳聋的技术有限，主要包括保守治疗与手术治疗，然而疗效尚待证实，且手术治疗价格较为昂贵，严重影响患者的依从性。传统针刺治疗本病疗效显著，几乎无明显副作用，而且成本低廉[5，12]，值得进一步研究应用。

方剑乔教授系浙江中医药大学教授、主任中医师、博士生导师、国家中医药管理局“岐黄学者”、第六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师、全国和浙江省名老中医药专家工作室专家、浙江省国医名师、浙江省名中医。方师从事针灸临床和基础研究工作已有三十余载，在针灸治疗临床常见疾病方面具有独到见解。笔者有幸跟随方师学习，获益匪浅，现将方师针药结合治疗耳鸣耳聋的经验总结如下。

1 病因病机

中医认为，“肾开窍于耳”，耳的听觉功能与肾的精气盛衰密切相关。肾精充足，则耳有所养，听觉正常；肾精不足，则髓海空虚，不能充养于耳，见耳鸣、听力减退、耳聋等。《诸病源候论》曰：“肾为足少阴之经而藏精气于耳。耳，宗脉之所聚也。若精气调和，则肾脏强盛，耳闻五音；若劳伤气血，兼受风邪，损于肾脏，耳精脱，精脱者则耳聋。”[13]

方师认为，在耳鸣耳聋的辨证中，首先应根据症状来辨清实证和虚证。一般而言，主症里耳鸣耳聋发作突然，声音以“隆隆”声为主，声音响，如雷鸣、如潮声、如汽笛、如哨声的，偏于实证；而耳鸣发生日久，声音轻，且以“嗞嗞”蝉鸣音或风声为主，入夜尤甚者，多属虚证。同时临床上经常会有耳鸣多年，近期加重的情况，或是突发性耳鸣或耳聋，听力下降明显，急性期过后听力好转，仍遗留耳鸣等情况，应根据患者主症和兼症仔细加以辨别，分清虚实。

分清虚实后可根据患者兼症辨明病因病机。实证多责之风火之邪上扰。如《素问·脉解》云：“所谓耳鸣者，阳气万物盛上而跃，故耳鸣也。”或痰、瘀之邪阻滞经络[14]。丹溪[15]84曾云：“耳聋皆属于热……”又云：“无痰则不作眩。”[15]76这一类患者多伴有较强的耳内闭塞感。虚证多为气虚或阴精亏损，因肾开窍于耳，因此脏腑多责之于肾，即以肾气虚或肾阴虚为多，尤其是中老年患者。耳的正常功能有赖于清阳之气上升以养之[14，16]，若“上气不充，脑为之不满”，则“耳为之苦鸣”。年老体衰后，肾精日益不足；或是其他原因长期伤津耗液过多，即会致阴精亏损，髓海空虚，失于濡养，亦不能充养于耳，即会出现耳鸣、耳聋等。正所谓“精脱者，耳聋”，或“髓海不足，则脑转耳鸣”。

2 治法治则

2.1 辨证与辨经相结合，重视“耳前三穴” 耳鸣耳聋的治疗临床上比较棘手，治疗方法多样，疗效各异，可能与个体差异较大有关。而针灸治疗耳鸣耳聋的优势在于可以直接作用于耳之局部，通过对耳周经络腧穴的刺激发挥作用[4]。

耳为宗脉之所聚，《灵枢·邪气脏腑病形》有云：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精阳气上走于目而为睛，其别气走于耳而为听。”十二经脉中，与耳窍关系最密切的当属手足少阳经和手太阳小肠经[17]。手足少阳经均能循行至侧头部，“从耳后入耳中，出走耳前”，手太阳小肠经“至目锐眦，却入耳中”，此三条经脉与耳的关系最为密切。这三条经脉上分别有一穴位位于耳周附近，即耳门、听宫、听会，方师称之为“耳前三穴”。方师认为此三穴是临床治疗耳鸣耳聋的要穴，针之可聪耳启闭。从解剖学上来说，此三穴是与耳疾关系最为密切的穴位，刺激此三穴可改善耳大神经功能，增加椎基底动脉血供，进而改善耳部周围的血液供应[18]。

以“耳前三穴”为主穴，同时结合虚实辨证，加选辅助穴位，根据刺灸法补虚泻实，可有效提高疗效。如对于肝火上亢者，宜加用太冲平肝熄风，行泻法；肾阴虚者，宜加用悬钟、太溪滋阴补肾，行补法。方师临证强调“因人制宜”，应视其虚实辨证和病情不同而采用不同手法，以患者针后产生舒适感为度，不可一味追求强刺激，苛求针感。

2.2 善用电针和中药，注重补虚泻实 方师治疗耳鸣耳聋善用电针疗法。实验研究发现，电针能增强耳蜗毛细胞内残留线粒体酶活性，促进毛细胞修复，减少坏死，并提高耳蜗毛细胞的功能，从而改善听觉[19-20]。另外，电针具有消炎镇痛效应，可促进椎-基底动脉血液循环，改善内耳微环境，加速血液流通和新陈代谢[21-22]；同时能够提高大脑皮层听觉中枢的兴奋性，增强听觉感受力[23]。方师在临床运用时，一方面强调依据病情虚实来确定频率，一般采用连续波，虚证用疏波，实证用密波，这可能与疏波可增强运动神经兴奋性，调节血管舒缩功能，改善微循环；而密波可抑制感觉神经兴奋性，即时效应显著有关。另一方面强调选取耳前和耳后穴位作为“对穴”连接电针的正负极，可在患耳周围形成电流磁场，使电针效应辐射至中耳甚至内耳。

方师治疗耳鸣耳聋常佐以中药治疗，这对于肾阴虚者疗效尤为明显。肾开窍于耳，肾气与耳相通，正常的听觉与肾气的濡养渗灌密切相关。患者年老体衰，肾精亏耗，气血不足，精血不能上承，或有先天禀赋不足，均可使髓海不足，耳窍失养。虚证患者耳鸣多为蝉鸣音，而且多较明显，疲劳后加重，同时伴有腰膝酸软、五心烦热等症状，治宜补肾益精、滋阴养窍，方师临证多以耳聋左慈丸加减。耳聋左慈丸组方：熟地黄15g，山药15g，山茱萸（制）15g，白茯苓15g，泽泻12g，丹皮12g，灵磁石30g、石菖蒲15g，五味子12g。本方由六味地黄丸加磁石、石菖蒲化裁而来。六味地黄滋阴补肾以治其本，磁石重镇潜阳以治其标。其中重用熟地黄为君药，滋补肾阴、填精益髓。山茱萸补益肝肾、涩精固脱，山药健脾养阴、补益脾肾，二药相合可补后天以养先天，皆为臣药。泽泻淡渗泄浊，并可防熟地之滋腻；丹皮清火凉血，并防山茱萸温涩之过；茯苓健脾渗湿，既助山药之健脾，又助泽泻以泻肾浊；五味子养阴固精，佐熟地填益肾精；磁石、石菖蒲重镇潜阳、聪耳明目，均为佐药。全方标本兼顾，贴切本证病机。若肾精亏损重者，加黄精、女贞子、旱墨莲等；若阴血虚甚者，加阿胶、龟版、鳖甲等；若阳亢者，加龙骨、牡蛎等；若火旺者，加黄柏、知母等。

3 验案举隅

患者潘某，女，42岁，职员，2017年8月15日初诊。因“右耳鸣2年，加重1周”就诊。患者2年前因工作劳累后出现右耳突发性耳聋，听力下降伴有轰鸣声，曾于他院就诊，听力基本恢复，但仍有耳鸣（具体不详）。1周前因劳累导致右耳再次突发性耳聋，遂至浙一医院就诊，经高压氧、扩血管和神经营养药物等积极治疗后，听力有所好转。刻下：自觉持续性耳鸣，声如蝉鸣，耳内有闭塞感，伴腰酸、口干、神疲乏力、头晕目眩，纳寐欠佳，二便尚可，舌红苔薄干，脉弦细。中医诊断：耳鸣耳聋（肾精亏虚证）。治拟补肾益精、滋阴养窍。

针灸选穴：听宫（患）、听会（患）、耳门（患）、翳风（患）、风池（患）、中渚（患）、外关（患），太溪（双）、三阴交（双）、合谷（双）、太冲（双）。常规针刺后，听宫和翳风、中渚和外关接电针，频率2Hz，留针30min，电针强度以患者舒适为度。隔日1次，每周3次。

中药拟耳聋左慈丸加减。拟方如下：灵磁石30g，熟地15g，山药15g，茯苓15g，山萸肉15g，泽泻12g，丹皮12g，石菖蒲15g，五味子12g，葛根45g，川芎12g，桑椹15g，女贞子15g，麦冬15g，枸杞12g。共7剂，水煎服，每日1剂，于早晚饭后服用。

治疗3次后，患者自觉右耳听力有所提高，耳闷感减轻，耳鸣症状稍改善，口干缓解。遂按原法继续治疗1个月，患者右耳听力及耳鸣情况较前明显改善。

按：患者因工作劳累导致耳鸣耳聋，耳鸣声音轻，持续存在，同时伴有神疲乏力、眩晕、口干、腰酸等症状，舌质红苔薄干，脉弦细。结合症状体征，可辨为肾精亏虚证，治拟补肾益精、滋阴养窍，拟针灸并结合中药调理，以求治本。针灸处方中，主穴选“耳前三穴”加翳风、风池，疏通耳部经络气血。配穴取中渚、外关，疏通少阳经络之气；太溪为足少阴原穴，可滋阴补肾；三阴交为足三阴经交会穴，可通调足三阴经之气；合谷、太冲，开四关、通调气机。诸穴合用，共奏益肾养窍之功。中药以耳聋左慈丸加减：方中熟地益精填髓为君药；山药脾肾双补，山萸肉补养肝肾，共为臣药；泽泻利湿泻浊，丹皮清泻相火，茯苓健脾渗湿，重用磁石以益肾阴、平肝阳、聪耳明目，另加用麦冬、五味子、桑椹、女贞子等补肾敛阴，葛根、川芎、石菖蒲调气活血，均为佐药。全方补泻兼施，使肾阴得滋、相火得降、耳窍复清。

4 结语

随着现代社会工作节奏的加快和压力的增大，耳鸣耳聋发生率逐年增加，目前临床上运用的治疗手段短期疗效尚可，长期疗效仍十分有限。中医学认为，肾与足少阴之经与耳聋耳鸣的发生关系密切，若肾精亏损，宗气亏虚，双耳不濡，则易发耳聋耳鸣。方师认为，在突发性耳聋初期，及时有效地运用现代医学干预措施对控制病情发展相当重要；而患病后期，针灸和中药联用有利于减轻耳鸣症状，提高听力，同时能够明显减轻患者的焦虑恐慌等负性情绪。方师认为应首辨虚实，实证多责之于风火之邪上扰，虚症多责之于气虚或阴精亏损，主要是肾阴肾精的亏损。治疗上着重辨证与辨经相结合，采用针药相辅的治疗手段，补虚泻实，标本兼顾。针灸方面以患侧的耳前三穴（耳门、听宫、听会）作为治疗耳聋耳鸣的基本穴，结合虚实辨证选择电针频率，虚证用疏波，实证用密波。中药治疗多以耳聋左慈丸加减，以奏三阴并补、利湿泄浊之效。针药结合，标本兼治，临床疗效显著，能明显缓解患者耳鸣症状，提高听力水平。