加味生化汤合宫外孕1号方治疗稽留流产的疗效观察Δ

刘 毅，胡娇娇，龚小春，潘 杰，龚家斌#

(1.湖北医药学院附属随州医院中西医结合科，湖北 随州441300； 2.湖北省随州市妇幼保健医院妇产科，湖北 随州 441300)

稽留流产指胚胎或胎儿已死亡但仍滞留宫腔未能自然排出，是临床上处理较困难的一种流产类型。稽留流产病因复杂，主要有染色体异常、内分泌异常、免疫功能障碍、生殖器官异常、全身感染疾病及严重营养缺乏等[1]。近年来，随着社会、环境等因素不断变化，稽留流产的发病率呈逐年递增趋势。若坏死的妊娠组织长期停滞于宫腔内，则可能发生机化并与子宫壁粘连，造成清宫困难，无法一次性彻底清宫[2]。口服米非司酮合用米索前列醇治疗稽留流产，患者不全流产发生率高，且易发生恶心、呕吐等不良反应。中医学认为，稽留流产属于“胎死不下”“胎死腹中”及“子死腹中”范畴[3]；其主要病机为胎留于胞宫，日久而成瘀血内停，治则重在活血散瘀、下胎止血[4]。本研究探讨了加味生化汤合宫外孕1号方治疗稽留流产的临床疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

选取2016年2月至2018年10月湖北医药学院附属随州医院收治的血瘀型稽留流产患者110例。诊断标准：(1)西医诊断参照丰有吉主编《妇产科学》[5]关于妊娠及稽留流产的诊断标准，均经过B超检查及妇科检查确诊。(2)中医诊断参照《中药新药临床研究指导原则》[6]及《中医妇科学》[7]拟定关于胎死不下血瘀型的诊断标准，主症：胎死腹中，阴道少量流血、色暗，小腹隐痛、空坠感；次症：腰膝酸软、少气懒言、面色晦暗，舌淡或紫暗，或有瘀斑、瘀点，苔薄白，脉弦或湿；符合主症兼具2项次症，结合舌脉即可确诊。纳入标准：符合上述西医及中医证候诊断标准；年龄20～40岁；停经<14周，既往月经周期正常；均签署知情同意书。排除标准：生殖器有器质性病变者；有药物过敏史及过敏体质者；多胎妊娠者；相关内分泌疾病、血液系统疾病者；有心、肺、肾及脑等重要器官严重功能障碍者。按随机数字表法分为治疗组和对照组，每组55例。治疗组患者年龄21～37岁，平均(29.38±7.35)岁；停经7～13周，平均(9.35±1.80)周。对照组患者年龄22～39岁，平均(29.16±7.48)岁；停经6～13周，平均(9.62±1.74)周。两组患者一般资料的均衡性较高，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

对照组患者给予米非司酮片(规格：10 mg)，1次50 mg，1日2次，口服治疗，持续服用2 d；第3日顿服米索前列醇片(规格：0.2 mg)0.6 mg。治疗组患者在对照组的基础上加用加味生化汤合宫外孕1号方治疗；方剂组成：当归30 g，川芎15 g，益母草30 g，莲房15 g，丹参15 g，红花10 g，桃仁10 g，三棱10 g，莪术10 g，天花粉15 g，蜈蚣1条，炮姜5 g，炙甘草6 g；气虚者酌加生黄芪30 g、党参15 g；腰痛者加川续断、杜仲和桑寄生各15 g；恶心、呕吐者加陈皮、姜半夏各6 g；于口服米非司酮第1日开始开始服用，1日1剂，水煎200 ml，分2次服用，连服4 d。

1.3 观察指标

观察两组患者的流产情况、阴道流血量及流血时间(用药后出血开始至停止的出血量及时间)、服药后排胎时间、子宫开始收缩时间及不良反应发生情况。阴道流血量计算采用称量法，使用统一型号卫生巾，阴道流血量(ml)=血液比重/1.05。治疗前、治疗4 d后抽取患者空腹静脉血5 ml，检测β-人绒毛膜促性腺素(β-HCG)、孕酮(P)和雌二醇(E2)水平。

1.4 疗效评定标准

完全流产：治疗后完全排出妊娠物，阴道流血量低，彩超示宫内无异常；不完全流产：治疗后排出部分妊娠物，阴道流血量高，彩超示宫内有异常回声；无效：治疗后宫内物未见排出，阴道极少或无流血。不完全流产及无效患者均需行清宫术。总有效率=(完全流产病例数+不完全流产病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者治疗效果比较

治疗后，两组患者总有效率的差异无统计学意义(P>0.05)；但治疗组患者的完全流产率明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者治疗效果比较[例(%)]Tab 1 Comparison of therapeutic effects between two groups [cases (%)]

2.2 两组患者临床观察指标水平比较

治疗组患者阴道流血量明显低于对照组，阴道流血时间、服药后排胎时间及子宫开始收缩时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者临床观察指标水平比较Tab 2 Comparison of observational indices levels

2.3 两组患者治疗前后激素水平比较

治疗后，两组患者血清β-HCG、P及E2水平较治疗前明显降低，且治疗组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。

2.4 两组患者不良反应发生情况比较

两组患者用药前后血尿常规、肝肾功能、心电图及凝血五项检查均无明显变化。治疗期间，治疗组患者出现恶心3例，头痛1例，皮疹1例，不良反应发生率为9.09%(5/55)；对照组患者出现恶心6例，头痛5例，腹泻3例，不良反应发生率为25.45%(14/55)；治疗组患者的不良反应发生率明显低于对照组，差异有统计学意义(χ2=5.153，P=0.023)。

3 讨论

稽留流产是指死胎不下或过期流产，导致胚胎或胎儿滞留宫腔，紧密粘连在子宫壁上，致使刮宫困难。此外，宫腔内坏死妊娠组织物会产生凝血活酶，使患者出现凝血功能障碍，发生弥散性血管内凝血，严重危及患者的生命安全[8]。目前，其发生机制尚不明确，可能是多因素共同作用的结果。临床上西医治疗稽留流产多采用米非司酮联合米索前列醇进行药物流产，在终止早期妊娠、中期妊娠及死胎引产方面有很好的疗效。但这种药物流产方式不全流产的发生率相对较高，且不良反应发生率高，患者在治疗过程中相对痛苦，常需要进行多次刮宫，导致医源性创伤较大[9]。

表3 两组患者治疗前后激素水平比较Tab 3 Comparison of hormonal levels between two groups before and after treatment

注：与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

Note: vs. before treatment,aP<0.05; vs. control group,bP<0.05

《景岳全书》中记载：“凡子死腹中者，多以触伤，或犯禁忌，或以胎气薄弱，不成而损。”《圣济总录》曰“胎漏血尽子死者、胎萎子死者，胎受邪热毒气，因致死胎。”《景岳全书妇人规》曰：“凡子死腹中者，多以触伤，或犯禁忌，或以胎气薄弱，不成而损。”褚蕴等[10]认为本病的病位在冲任、胞宫，病因病机多因数伤气血损及冲任，伤及脏腑，导致气血虚弱无力促胎外出，临床以气滞血瘀之证多见。患者平素体质虚弱，或妊娠后因其他疾病引起脏腑虚弱，气血亏损，胎失所养；或因妊娠期跌仆外伤，或因外感实邪凝滞经脉、血络，瘀阻冲任，损及胎元；或因素体脾气虚，妊娠后饮食或劳倦伤及于脾，脾虚失运，湿浊内停，气行不畅，胎失其养，均可致胎死胞中[11]。本病主要有虚实两端，虚者气血虚弱，无力促胎外出；实者瘀血、痰浊阻滞气机，碍胎排出；不论虚实，最终形成有形实邪，胎死胞中，气滞血瘀，塞阻不行，造成胎死不下。因此，稽留流产的关键在于血瘀，应以活血祛瘀之法实施治疗，促使邪实排出胞宫。

本研究以中医基础理论为指导，从患者病因病机出发，秉承“顺势而下”的组方原则，以加味生化汤合宫外孕1号方为基础方，加大活血祛瘀的功效，以达到活血散瘀去死胎、生新止痛止血的目的。方中当归、丹参补血活血，祛瘀生新；川芎、三棱和莪术行血中之气；桃仁活血祛瘀；炮姜入血散寒、温里定痛；天花粉、蜈蚣杀稽留之胚胎；炙甘草调和诸药。陈兰等[12]采用益母生化汤用于稽留流产清宫术后阴道出血患者，临床疗效满意，患者阴道出血时间明显缩短，宫腔积血发生率较低。邓春等[13]采用加味生化汤联合屈螺酮炔雌醇片用于稽留流产清宫术后患者，可促进术后子宫复旧，减少并发症的发生。本研究结果显示，治疗组患者的完全流产率明显高于对照组；治疗组患者阴道流血量明显低于对照组，阴道流血时间、服药后排胎时间及子宫开始收缩时间明显短于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明加味生化汤合宫外孕1号方促进宫腔残留妊娠组织排出、改善阴道出血症状的效果明显优于对照组治疗方案。

β-HCG是由合体滋养细胞合成并分泌的糖蛋白激素，能刺激妊娠黄体产生P、E2等激素以维持早期妊娠，其水平及变化趋势是提示早期胚胎发育是否良好的重要信息[14]。正常妊娠女性血清β-HCG、P及E2水平均较未妊娠女性明显升高，当稽留流产发生时，滋养细胞变性坏死，血清β-HCG、P及E2水平明显降低[15]。本研究结果显示，治疗后，两组患者血清β-HCG、P及E2水平较治疗前明显降低，且治疗组患者明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。说明加味生化汤合宫外孕1号方能够促进残留绒毛和蜕膜细胞继续凋亡，从而反映为血清β-HCG、P及E2水平明显降低。

综上所述，加味生化汤合宫外孕1号方治疗稽留流产的疗效确切，可有效提高完全流产率，促进孕囊排出，且明显缩短阴道出血时间，减少出血量，安全性较高。