三种方案治疗儿童社区获得性肺炎的疗效及药物经济学评价Δ

莫亚玲，张剑霄，赵德运，孟 艳，张古英

(1.河北医科大学附属河北省儿童医院药剂科，河北 石家庄050030； 2.河北医科大学附属河北省儿童医院公共卫生科，河北 石家庄 050030)

儿童社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是儿科较为常见的下呼吸道感染性疾病，也是临床最常见的肺炎。目前，儿童CAP的治疗中，抗菌药物、辅助用药的过度使用等问题比较突出[1-2]。另外，以往文献多为单一临床疗效报道，针对不同方案疗效及经济学评价的综合研究甚少，因此，寻求疗效好、成本低的治疗方案意义重大[3]。本研究基于成本-效果分析和决策树模型，比较了三种方案治疗儿童CAP的临床疗效及药物经济学评价，以探讨更具经济学优势的治疗方案，从而合理控制药品费用、治疗成本，提高患儿疗效，间接为临床优化治疗方案提供参考，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源

回顾性选取2017年12月至2018年12月河北医科大学附属河北省儿童医院收治的儿童CAP患者96例。纳入标准：(1)符合儿科感染性疾病学会和美国感染性疾病学会共同颁布的首部婴幼儿及儿童CAP临床实践指南中的相关标准[4]，并经影像学及实验室检查核实；(2)临床资料完整；(3)患儿家属对试验知情同意，并签署相关知情同意文件。排除标准：(1)对重组人干扰素α1b注射液、脾多肽注射液及抗菌药物类药物过敏者；(2)先天性呼吸器官发育不全者；(3)先天性心、肝及肾等重要器官功能疾病者；(4)依从性差者；(5)机体严重损伤、不耐药物治疗者。经医院医学伦理委员会同意，按治疗药物不同分为A组31例、B组25例和C组40例。A组患儿中，男性13例，女性18例；年龄3～11岁，平均(4.83±1.87)岁；体质量12～25 kg，平均(16.83±1.57)kg。B组患儿中，男性10例，女性15例；年龄2～12岁，平均(3.94±1.75)岁；体质量12～27 kg，平均(17.24±1.36)kg。C组患儿中，男性18例，女性22例；年龄2～10岁，平均(3.93±1.72)岁；体质量12～26 kg，平均(16.74±1.64)kg。三组患儿的一般资料相似，具有可比性。

1.2 方法

A组患儿采用重组人干扰素α1b注射液雾化剂(规格：30 μg∶1 ml)治疗，视患儿情况及临床经验适当超说明书剂量治疗，1次3 μg/kg，1日2次，雾化吸入，连续治疗5～7 d。B组患儿采用脾多肽注射液(规格：2 ml)治疗，1次2 ml，1日1次，肌内注射，连续治疗7 d。C组患儿采用序贯疗法进行治疗，先静脉注射注射用头孢呋辛钠(规格：0.75 g)，1次30 mg/kg，1日3次；3 d后停药，改为口服头孢克肟颗粒剂(规格：50 mg)，3 mg/(kg·d)，1日2次，治疗4 d。

1.3 观察指标

(1)直接医疗成本。由于间接医疗成本难以获取和统计，故选择直接医疗成本反应治疗费用；分别统计三组患儿治疗期间常规治疗成本、药品成本、住院成本、检查成本及总成本。(2)临床疗效和不良反应。(3)决策树模型[5-6]。根据决策树模型原理，将不同治疗方案作为决策点，不同方案的治疗结果及费用情况作为决策分支，绘制决策树模型。(4)成本-效果分析[7]。对三组药物治疗方案进行成本-效果分析。不同治疗效果下，总成本(C)=痊愈成本×痊愈率+显效成本×显效率+好转成本×好转率+无效成本×无效率；成本-效果比(C/E)越小，表示经济学优势越高。(5)敏感度分析。将总成本费用以±10%来重新计算治疗成本-效果，CⅠ表示成本+10%，CⅡ表示成本-10%。

1.4 疗效评定标准

按照患儿临床症状、体征、实验室检查及胸部X线检查结果评定临床疗效。痊愈：临床症状、体征消失，实验室、胸部X线检查结果恢复正常；显效：临床症状显著改善，体征消失，实验室检查恢复正常，胸部X线检查结果基本正常；好转：临床症状、体征有所改善，实验室检查、胸部X线检查结果显示病情减轻；无效：临床症状、体征、实验室检查及胸部X线检查结果等无变化，甚至加重。总有效率=(痊愈病例数+显效病例数)/总病例数×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 三组患儿直接医疗成本比较

三组患儿的直接医疗总成本的差异有统计学意义(P<0.05)，其中，B组总成本最高，C组总成本最低，见表1。

表1 三组患儿直接医疗成本比较元)Tab 1 Comparison of direct medical costs among three

2.2 三组患儿临床疗效和不良反应发生情况比较

三组患儿总有效率的差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。三组患儿均无明显不良反应发生。

表2 三组患儿临床疗效比较[例(%)]Tab 2 Comparison of clinical efficacy among three groups [cases (%)]

2.3 决策树模型

三组患儿的决策树示意图见图1。

图1 三组患儿的决策树示意图Fig 1 Schematic diagram of decision-making tree of the three groups

2.4 成本-效果分析

A组方案的C/E最小，C组次之，B组最大。以A组作为参考，B组方案的增量成本-效果比(ΔC/ΔE)为负数，表明成本增加其疗效反倒降低；C组方案的ΔC/ΔE为正数，表明成本降低其疗效降低，故A组方案最具经济性，见表3。

表3 三组方案的成本-效果分析Tab 3 Cost-effectiveness analysis on three regimens

2.5 敏感度分析

按成本费用±10%进行成本-效果敏感度分析，结果显示，A组方案的C/E最小，C组次之，B组最大；以A组作为参考，B组方案的ΔCⅠ/ΔE、ΔCⅡ/ΔE均为负数，C组方案的ΔCⅠ/ΔE、ΔCⅡ/ΔE均为正数，表明A组方案依然最具有经济性，见表4。

表4 三组方案的敏感度分析Tab 4 Sensitivity analysis on three regimens

3 讨论

CAP是由院外肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和流感嗜血杆菌等常见致病菌感染引起的疾病[8]。因儿童免疫功能和抵抗力较差，一旦感染，病情迅速进展，不仅会对患儿的生长发育造成影响，而且还会威胁患儿的生命，所以，CAP也是婴幼儿及儿童时期的主要死亡原因之一。近年来，随着大量抗菌药物的应用，病原菌的耐药性明显增强，导致治疗难度加大，许多患儿久治不愈，给家庭和社会带来沉重的经济负担，因此，寻求成本-效果好的治疗方案对患儿、家庭及社会均有显著意义[9-10]。

重组人干扰素α1b是我国自主研发的一种基因工程干扰素，可促进多种抗病毒蛋白的分泌、抑制胞内病毒复制，从而阻碍病毒侵袭机体；以往常通过静脉注射方式给药，近年来发现雾化吸入可直接到达肺部，治疗效果更好[11]。因此，将重组人干扰素α1b注射液雾化治疗方案纳入本次研究。陈灿等[12]的Meta分析结果显示，应用重组人干扰素α1b注射液雾化吸入，有利于增强毛细支气管炎的治疗效果，表明重组人干扰素α1b注射液雾化吸入在治疗呼吸系统感染方面有确切疗效。脾多肽是一种新型免疫刺激剂，可促进免疫细胞分泌免疫性抗体，改善T淋巴细胞免疫代偿功能，促进机体免疫功能的恢复[13]。抗菌药物序贯疗法是指在使用抗菌药物治疗时，先静脉给予药物一段时间，待病情稳定后，改为同类药物进行口服给药治疗[14]。本研究纳入了抗菌药物头孢呋辛钠序贯疗法方案。

本研究采用成本-效果和决策树模型法对三种治疗方案进行药物经济学评价。成本-效果分析的宗旨是在保证临床的基础上，降低治疗成本，从而优化治疗方案[15]。决策树模型是在已知各种情形发生概率的基础上，评价项目的风险，判断其可行性的动态模型，可由此计算药物效用和治疗成本[16]。

本研究结果显示，三组患儿直接医疗总成本的差异有统计学意义(P<0.05)，而总有效率的差异无统计学意义(P>0.05)。成本-效果分析结果显示，A组方案的C/E最小，C组次之，B组最大；以A组作为参考，B组方案的ΔC/ΔE为负数，表明成本增加其疗效降低；C组方案的ΔC/ΔE为正数，表明成本降低其疗效降低，故A组方案最具经济性；敏感度分析(成本费用±10%)结果与成本-效果分析结果一致。但值得注意的是，本研究中三种治疗方案的样本量偏小，且国内不同厂家生产的药品的治疗效果和价格均有一定的差异，可能会对结果造成影响，因此还需后续更多样品进行验证。

综上所述，儿童CAP的三种治疗方案中，重组人干扰素α1b注射液雾化剂更具经济学优势，抗菌药物序贯疗法次之，脾多肽注射液不具优势。