“二胎”政策下我国儿童药品供给存在问题及对策

张梦倩，王艳翚，钱珍光，张如霞 (南京中医药大学卫生经济管理学院， 江苏 南京 210023)

从2016年1月1日起，我国完全放开了符合条件的夫妇可生育两个孩子的政策，二孩政策的出现在一定时期内会导致我国新生婴幼儿数量迅速增多，儿童用药的需求也会在原有基础上迅速增加，然而我国儿童用药一直以来就存在着儿童专属品种少、剂型和规格不合适、处方行为不规范和不合理用药等问题，而且我国亦缺乏专属于儿童的基本药物目录。所以“二孩”政策的放开会使得我国儿童用药供给不足的问题更加突出。

随着“供给侧结构性改革”这一概念的提出，越来越多的专家学者提出：医药行业也需要供给侧改革。所谓供给侧结构性改革是指在适度扩大总需求的同时，去产能、去库存、去杠杆、降成本、补短板，从生产领域加强优质供给，减少无效供给，扩大有效供给，提高供给结构适应性和灵活性，使供给体系更好适应需求结构变化[1]。因此，本文从供给侧的角度出发，分析我国儿童药品在供给侧存在的问题，并就如何增加儿童药品供给提供具体的政策建议。

1 儿童用药供给现状分析

1.1 儿童用药品种少，品类集中

目前我国儿童患病数量占患病人数的19.3%，现有的 3 500 多种药品中，供儿童使用的仅有 60 多种，仅占总数的1.7%[2]。长期以来，儿童用药大都以成人药品代替，主要根据儿童的体重、年龄或体表面积与成人的比例来进行计算，凭经验用药[3]。另外由于儿童在呼吸道、肠道方面发病率相对较高，市场上此类药品种类比较集中，但在一些发病率较低的儿童疾病方面，药物较少甚至存在急缺的现象。

1.2 儿童用药剂型少、规格少

有调查显示，在全国15家大型儿童医院的儿科用药目录中，剂型排在最前面的注射剂、片剂、口服溶液剂只有21种。而较适宜儿童的剂型，如粉末吸入剂、栓剂、糖浆等的数量则更加有限[4]。儿童用药剂型、规格的缺乏导致在给儿童用药时会出现“半粒”“半片”的现象，这样会破坏药物的剂型结构，在不同程度上影响药物的生物利用度和药物效应，如有些肠溶片，由于分割破坏了肠溶衣，药物在胃中遭到破坏，少数控释药物一旦分开使用可能由于突释而出现意外[5]。近年来虽然儿童用药市场不断发展，儿童口服制剂已有所增加，但总体而言儿童所需药品的规格、剂型、品种等仍是不充足的。

1.3 药品说明书中儿童用药信息少

在现有的上市儿童药物中，其用药安全证明资料缺失，一些药物说明书中甚至没有对儿童服用此药的安全性进行提示说明，即便是有说明书，其内容也不够详细具体，指导性不足，在家庭日常用药中常常会出现 “儿童请在大人用量基础上酌情减量”“安全性尚未确定”等含糊不清的用药指导提示语，导致儿童用药出现不安全因素，超范围，超剂量用药现象普遍存在。

1.4 儿童用药生产厂家少

全国6 000多个药厂中，涉及生产儿童药品(通用名中明确说明是儿童用药)的厂家只有1 000多家，其中600多家生产儿童专用化学药，900多家生产儿童专用中成药，专门生产儿童用药的仅有10余家[6]。专门生产儿童用药的企业多为国有控股类别，品种老化，营销转型慢，品牌意识薄弱，儿童用药市场几乎被国外药品生产企业所垄断。

2 儿童用药供给不足的原因分析

儿童药品的研发对于保障儿童用药至关重要，无论儿童药品的缺乏还是儿童的不合理用药都与儿童药品研发息息相关，而我国儿童药品的研发却严重不足。由于儿童用药的特殊性和儿童的生理特点，不同年龄段的儿童其临床试验资料无法互相借鉴，故儿童临床试验对于儿童药品研发来说是无法免除的，也是必不可少的[7]。但儿童药品临床试验却是一个世界性的难题，因此很多制药企业对于儿童药品的研发积极性不高，不愿意研究开发儿童药品，导致儿童药品研发不足。

2.1 儿童药物临床试验机构少，儿童临床受试者招募困难

为保障药品的安全性，我国的药品监管政策规定，药品只有完成临床试验才能上市，由于儿童自身生理的特点，决定了临床试验在儿童药品研发中不可替代的作用，但目前从事儿童药物临床试验的机构较少，难以满足儿童药品研发的需要。《药物临床试验机构资格认定办法(试行)》规定：药物临床试验机构每3年须进行一次资格认定复核检查，因此，笔者对2015—2017年CFDA发布的《药物临床试验机构资格认定公告》和《药物临床试验机构资格认定复核检查公告》进行统计分析。目前，全国共有822家医疗机构获得了药物临床试验资格认定，其中含儿科相关专业的有75家，占比仅9.1%[8]。根据分析发现，儿童药物临床试验机构的专业同样存在分布不均衡的问题，小儿呼吸、小儿中医专业较多；小儿皮肤、小儿肺瘤、小儿免疫等专业只有一家临床试验机构。儿童临床试验机构数量的不足致使儿童临床药理学数据获得困难，缺乏儿童药效学、药代动力学参数，成为了阻碍儿童药品研发的一大客观因素。

近年来，由于缺乏相应临床试验数据和无法准确掌握其安全和有效范围，导致儿童药物不良反应事件频繁发生。因此，人们逐渐认识到儿童用药迫切地需要自身的临床药理学数据，儿童临床试验在国内越来越受到重视。但是由于传统观念的影响、缺乏临床试验受试者保障机制、大部分监护人对临床试验不了解等因素，使得监护人不愿意自己的孩子参与儿童药品的临床研究[9]，我国儿童临床受试者招募工作难以进行。

2.2 儿童药品研发时间长，成本高获益少，研发企业积极性不高

由于儿童临床受试者招募困难，造成临床试验入组时间延长，且儿童临床受试者依从性较差，使得实验时间也较成人长。儿童正处在生长发育阶段，生理上心理上都没有完全发育成熟，儿童临床试验需要承担的风险更大，儿童临床受试者的观察费用与成人相比更高等，这些都造成了儿童临床试验成本较高。儿童药的研发生产要求高、周期长、成本高、利润薄，儿童专用剂型药品市场小且需求不稳定，导致制药企业对儿童药品研发生产的积极性不高，进而加剧儿童药品品种少，剂型单一，明显供给不足的局面[10]。

2.3 儿童基本药物目录尚未形成，缺乏良好的临床受试者保障机制

基本药物是满足基本医疗卫生需求、剂型适宜、价格合理、能够保障供应、公众可公平获得的药品[11]。建立国家基本药物制度是深化医药卫生体制改革重要措施之一，基本药物目录作为国家基本药物制度的重要部分和依托，对于国家基本药物制度的各个方面都有影响，起到调节形成合力的作用。我国现行的基本药物目录(2012年版)，在其中的基层医疗卫生机构配备使用部分，较在2009版的范围的基础上又増加了213个药物品种，其中有儿童用法用量的品种增加了69个。但我国尚没有单独的儿童基本药物目录，儿童用药应按照年龄进行具体分期，个别药物的使用甚至还会受体重等因素制约，儿童成人用药共用同一药物目录，很容易致使某些重要儿童用药信息被忽略，并限制儿童用药信息的完善。

目前，在保护临床受试者权益方面，我国主要通过伦理委员会的审查来实现的。由伦理委员会对临床试验的方案、风险程度、受试者的挑选规则以及因不可预知的情况造成损害后的治疗和措施等进行评估管理。但伦理委员会是咨询性、教育性、义务性的独立组织，在试验中仅能起到监督和审查的作用，没有制止惩罚侵犯受试者权益行为的强制力[12]，因而受试者的切实权益仍然很难保障，所以制定具有强制力的临床受试者保障机制尤为重要。

3 供给侧改革视角下儿童用药的保障路径研究

3.1 成人数据外推至儿科人群，减少儿科人群不必要的研究

成人数据向目标儿科人群逐步外推，可以最大程度减少儿科人群不必要的重复研究。临床试验机构是儿童临床试验的必需条件和硬件条件，但目前全国的临床试验机构数量少，难以满足儿童药品研发的需求。我国可以鼓励含儿科相关专业的临床试验资质的申请，对儿科临床试验资质进行加快审评，免费提供专家进行指导，及时加强临床试验机构之间的合作，提高临床试验的质量。

笔者认为，通过全国儿童专科医院和各儿科研究机构参与的多中心临床试验，建立我国儿科药物临床试验合作网，为儿科新药参数补充更多的循证医学资料，参与合作网的研究者应当及时公布包括文献资料分析在内的全部儿童临床试验结果，以便研究人员查询类似药物的临床试验相关信息，避免重复工作。

3.2 设立儿童药品的新药市场独占期或专利延长期,保护企业收益

首先，国家针对某类临床缺乏、市场急需的儿童药品，可以在一定时期内进行招标，由中标企业来进行该类儿童药品的研发，并在规定时限内完成，那么企业可以获得一定时间的市场独占期，即在该期限内CFDA将不再批准同类药品的申请，或延长该类新药的专利期，以弥补企业增加儿童新药临床试验带来的额外费用。所以按要求进行儿科药品研究的企业在获得丰厚利润的同时提高了企业对儿童药品研发的积极性，吸引更多企业进行儿童药物的研发。

其次，笔者认为，在保障生产和供应方面，政府相关部门在定价时应当给予国产儿童用药政策扶持。根据规定将儿童用药适宜剂型、规格纳入基本医疗保险支付范围。医保目录是医药市场的风向标，对于大多数企业而言进入医保目录意味着销售量的保证，也就有了生产的动力。

最后，在药品价格方面，儿童用药研发企业可以获得药品加价权。由政府相关部门组织遴选专家成立儿科新药评估研究小组，对医疗机构、患者及相关学术人员要求开展的药物研究进行临床重要性评估，如果该药品研究有重要意义，可以要求企业进行研发，研究结果经评估合格后，研发企业将获得药物加价权，以确保研发企业的经济效益，增加研发儿科新药的积极性[13]。

3.3 制定儿童药品目录，建立健全保障机制

国家的儿童基本药物目录应尽量覆盖儿童的常见病、多发病和一些特殊疾病，在制定时应参考近年门诊和住院患儿的疾病数据进行分析，以确保选出的儿童基本药物可满足社会实际需要。药物遴选应尽可能按照循证医学和药物经济学原则，同时参考WHO的遴选标准，制定出一个基本、必需的药品目录，各省、市再根据各地实际进行増补，确保儿童基本药物的充分、可及，以最小的经济负担达到降低儿童的发病率和死亡率的最大效果[14]。

国家应建立临床试验强制保险制度，为了最大程度地防止药品临床试验对儿童受试者造成伤害，从事新药研发的药品生产企业或研发机构应被要求为即将进行药品临床试验的受试者购买意外保险，如果受试者在药物临床试验中受伤，可以由保险公司赔偿。这一制度既能保障受试者的合法权益，为受试者解除后顾之忧，又能降低药品生产企业和研发机构的研发风险，促进儿童药物的研发。

4 展望

随着我国“二胎”政策的实施，儿童药品的研发、供给将面临更加严峻的形势。但是儿童用药的可及性是一个国际性的问题，需要各方面通力合作，为此，国家有必要加强从宏观调控、政策支持等多策略的运用，以及企业参与、医疗机构配合等多方面共同努力，逐步解决儿童药短缺的问题。