对飞行学员医学选拔项目标准设置的思考

王雪峰 ，邹志康

(1北京大学公共卫生学院，北京 100191；2空军招飞局，北京 100195；3空军特色医学中心，北京 100142)

由于高空驾驶环境对飞行员的身体素质和适应能力具有特殊要求，包括我国在内的大多数国家，无论军事航空还是民用航空，飞行院校招生医学选拔工作均不同于普通院校的入学体检，一般由招飞机构组织航空医学领域专家对报考学生进行全方位检测和系统性评估后再确定结论[1]。近年来，随着科学技术的进步发展，医学诊疗水平持续提升，检测设备越发先进，飞行学员医学选拔项目不断拓展，结果也日趋精细。然而，精准检测是否等同于精准选拔?飞行学员医学选拔的项目设置是不是越全越好?选拔标准是不是越严格就越科学?笔者结合工作经验和循证实践对飞行学员医学选拔项目设置和标准制定进行了研究思考。

1 飞行学员医学选拔的本质和规律

1.1 医学选拔的本质是职业适应性评估

飞行学员医学选拔不同于筛选体检，其本质是从医学角度对参选对象是否适合未来职业需求进行系统性评估[2]。从目的上看，医学选拔评估是衡量身体结构功能与飞行驾驶环境是否适应与匹配，这一点与鉴别身体状况是否处于健康状态的体格检查存在根本性差异。从标准上看，医学选拔执行的评判标准大多着眼发展和预期，并以此对形态和功能做出了限制，这其中相当一部分内容在临床上未被列入疾病诊断的范畴。从数量上看，每年报考军事飞行学员并参加选拔的高中毕业生达数万人，最终遴选合格仅有千余人，扣除文化、政治、心理等因素，医学选拔的合格率仍远低于同年龄段学生群体的健康比率。

1.2 医学选拔的难点是发展及终点预测

飞行学员医学选拔不同于临床诊疗，对症状和体征的表现不需要给出明确的诊断和治疗方案，往往仅通过判定是否符合选拔标准，即可确定选拔结论。比起临床疾病诊疗，医学选拔的难点在于对参选对象相关项目指标未来发展转归趋势的精准预测[3]。比如，裸眼远视力受环境、心理等因素影响，波动范围较大，必须结合检影验光测定屈光数值后，才能相对准确的预判视力发展趋势[4]。再比如，肝内钙化灶形成后多为静止状态，对肝脏功能大多无特殊影响，因此随着标准的不断修订，当前医学选拔对此类情况已不再作为重点关注或评价[5]。

1.3 医学选拔的核心是大数据循证决策

飞行学员医学选拔标准的制定，并非依据健康与疾病的相对界限，而是对机体结构与功能发展转归的概率预测，其内容应瞄准适应未来高空驾驶环境的身体和心理状况[6]，核心依据应当也只能是循证医学数据。比如，扁平足因对训练强度和运动耐力有一定影响，在医学选拔标准中规定“重度扁平足不合格”。但具体该如何把握，标准中并未详细阐述，实际执行过程中也容易出现评判尺度不一致的问题。经查阅文献，土耳其 Pehlivan等人[7]对X光下足部相关骨骼成角度数与临床症状的关系进行了人群研究，经专家论证并推动形成行业共识后，这一循证结果和检测方法已成为当前医学选拔对扁平足严重程度评定的重要决策依据。

2 飞行学员医学选拔项目标准的辩证分析

2.1 选择“功能”还是选择“形态”？

为便于操作执行和结论评定的规范和统一，飞行学员医学选拔的项目评判标准大多为形态数值的具体描述。近些年来，随着选拔理念的不断更新，“重功能、轻形态”逐步成为行业共识。从选拔的专业性角度考虑，对功能状态的科学评估，其效果远优于对具体形态数值的简单测量，强调“功能”理所应当。因此，近些年来军事飞行学员医学选拔工作尝试用咀嚼能力评估牙齿开颌，用对比敏感度评判晶体混浊，用肺活量评价胸腔变形，都取得了一些宝贵的数据和经验。然而，由于我国当前飞行学员的院校培养仍属于本科学历教育的一部分，飞行学员选拔作为面向高中毕业生群体的高等院校招生工作，还必须坚持可量化的基本原则，在注重“功能满足”的同时，还必须坚持“形态公平”的底线意识。比如，医学选拔标准中明确界定了身高、体重的合格范围，并提前向社会进行了发布，在实际选拔工作中就不能以任何“重功能”的理由突破这一标准范围。

2.2 相信“诊室”还是相信“真实”？

相当一部分的身体检测指标处于持续变化之中，医学选拔作为飞行学员招收选拔的一部分，往往受限于较短的检测时间窗口，仅能通过某一断面的测量值来判定检测结论。为克服这一缺陷，近年来选拔机构在血压、心电图等项目中多采取对标准边缘学生加做一段时间动态监测的形式，力图尽可能准确的还原“真实”数值。虽然从科学性而言，动态监测更接近人体“真实”水平，但还应思考的是，学生未来在飞行训练以及执行任务期间，受心理、环境等因素的影响较大，参加选拔期间测量的“诊室”数值有时可能更有参考意义。比如，诊断有“白大衣高血压”的学生，虽然动态监测血压可能在合格范围，但考虑到一旦进入飞行员行业，每次飞行前按规定均需由航空军医测量血压，如经常出现反应性的血压升高，将无法正常上机训练或执行任务，进而会影响该飞行员的职业发展[8]。因此，在评估医学选拔结论时，虽然多次或长期监测后的“真实”值更能准确反映本体情况，但绝不能忽视“诊室”数值的存在意义。

2.3 “分辨率”和“可能性”的边界在哪里？

医学进步带来的是医疗设备和诊疗理念的全新升级，同时也使得检测结果越发精细。比如，医学选拔中对眼科眼底结构功能的评判，目前已由眼底镜下直接观察，拓展到激光扫描、断层放射扫描甚至分子显微镜扫描，分辨率已精细到细胞层面。然而这对飞行驾驶的必要性有多大?特别是在未来飞行器屏显系统日趋完善，智能程度不断提升，对驾驶员视觉功能评价指标也将随之变化的趋势下[9]，医学选拔“分辨率”的边界究竟在哪里?此外，选拔标准的制定，主要依据对未来发展转归概率的预测。比如，视网膜周边部的变性，临床上多作为高度近视并发症的重点监测指标[10]，但在飞行学员医学选拔过程中，尽管绝大多数参选学生为正视眼，考虑到诱发视网膜脱离的“可能性”，此类情况大多仍为不合格。航空医学通常采取“1%法则”作为飞行员能力评估管理的尺度界限[11]，对于飞行学员医学选拔而言，这些“可能性”的边界在哪里?

3 飞行学员医学选拔项目设置的原则和思考

3.1 用合适的“网”选适合的“鱼”

作为一项职业入口选拔，选拔项目和标准设置既要适应未来工作的特殊需求，也要充分考虑选拔对象的来源基础。近年来，军事飞行学员的录取成绩逐年提高，各省的提档线均已超过重点本科院校的最低录取分数线[12]。与此同时，我国青少年群体的体能素质下降、特别是视力不良率大幅提升已成共识[13]，加之学生对未来职业选择的价值观念越发多元，致使报名参加飞行学员选拔的有效生源数量持续减少。检测设备手段的发展必然伴随选拔“分辨率”做进一步的提升，如果仍然沿用原有选拔标准，将面临无法完成招收任务的困境。因此，在选拔项目和标准设置时，必须要认清入口遴选的本质，平衡选拔质量和效益，项目并非越细越好、标准也并非越严越好。特别是对于近些年医学选拔过程中合格率逐年降低的瓶颈项目，应当深入论证其对职业安全性的影响，以循证依据破除固化思维，科学设置选拔项目和执行标准。

3.2 整合医学选拔与人机功效研究

飞行学员医学选拔需要根据飞行器的结构功能设计确定合理的标准范围，而飞行器的设计又需要依据现役飞行员的身体数据进行人机功效论证后确定适当的结构功能[14]，两者往往陷入“先有鸡还是先有蛋”的悖论之中。比如飞行学员医学选拔中身高和体重的标准，其依据是现役飞机特别是初级训练机的座舱尺寸和弹射安全重量[15]，而工程人员在进行飞机座舱尺寸和座椅弹射重量设计时，其依据又是现役飞行人员的测量上限加安全冗余。针对此问题，在选拔标准制定过程中，航空医学专家应当与飞行器设计专家共同研究论证，充分考虑人群相关生理指标的发展变化趋势，在新一代飞行器的设计研发中拓展空间和安全冗余范围，减少因机械设计而限制最宝贵的资源——“人”的遴选。

3.3 建立数据反馈和质量评估体系

每年数万人参与的飞行学员医学选拔，可产生大量检测数据，但由于飞行学员在不同学习阶段由不同部门进行管理，相关检测数据缺乏互联互通以及标准化的对比评价，较难形成有效的数据流以进行大数据分析[16]。目前，对标准边缘综合评定选入的飞行学员缺少系统性的追踪评价，对出口阶段飞行员医学停飞的影响因素尚未与入口阶段飞行员招收的选拔结果直接关联，致使当前招飞选拔的多数项目标准缺乏我国飞行员的循证医学数据支撑。因此，管理部门应当充分意识到高质量数据对于飞行学员医学选拔工作的重要意义，规范飞行员招收选拔、培养训练、医疗疗养以及停飞鉴定的操作规程和把关标准，整合各阶段信息管理系统，建立飞行员健康数据的有限共享机制，经脱密、脱敏后，由专业机构研究分析，进而推动飞行员职业生涯全过程的医学评价标准更加科学准确。