蛇伤现场急救方法探讨

刘诗怡，刘永瑞(广州中医药大学第一附属医院急诊科，广东 广州 510405)

全球共有蛇类3 340多种，我国有210多种，其中毒蛇共60余种[1]。国内每年被毒蛇咬伤约20万人次，致死近万人[2]。蛇咬伤的发生地点多在农田、野外的树林草丛中[3-5]，但随着近年城市绿化改善，户外活动兴起以及部分地区的饮食风俗等原因，城镇内的蛇咬伤发生比例也不断增加。无论咬伤地点是在野外还是城市，在患者送达医疗机构或者急救人员到达现场前，正确规范的现场急救对于降低伤者的死亡率和致残率都非常重要。

我国在2016年发表了《毒蛇咬伤中医诊疗方案专家共识(2016版)》(以下简称《中医共识》)，2018年发表了《2018年中国蛇伤救治专家共识》(以下简称《蛇伤共识》)，2015年由人民卫生出版社出版了“十二五”规划教材《内科学》(供8年制及7年制临床医学专业用)(以下简称8年制教材)，2018年出版了“十三五”规划教材《急诊与灾难医学(第3版)》(供5年制临床医学专业用)(以下简称急诊教材)和《内科学》(供5年制临床医学专业用)(以下简称本科教材)。对比其中涉及蛇伤现场急救的内容，发现存在不少分歧甚至自相矛盾之处。笔者不揣浅薄，结合国际上的相关指南文献和研究结果，以及自身经验，对蛇伤现场急救的几个问题进行探讨。

1 是否应该绑扎伤肢？

急诊教材中建议以手帕、布条或者长袜等，在最短时间内结扎伤口近心端，松紧度要求达到阻断静脉和淋巴回流且不妨碍动脉血供应，同时提出每隔30 min松解绑扎1次，每次1～2 min[6]；8年制教材建议在伤口近心端5～10 cm处以宽2.5 cm的绷带绑扎，至伤口经手术处理或应用抗蛇毒血清后可松开[2]；本科教材推荐在伤口上方的近心端以绷带结扎压迫，也推荐压力绷带法用于神经毒毒蛇咬伤，但禁止用止血带绑扎[7]；中医共识提出被毒蛇咬伤后，可用止血带或绷带，在伤口近心端上方进行缚扎，每隔15～20 min放松1～2 min[8]；蛇伤共识则仅仅推荐了绷带加压固定或者加压垫法，对于其他各种绑扎法一律不作推荐[9]。

查阅国外蛇伤相关指南和专著，则对除绷带加压固定或加压垫法之外的其他传统绑扎法均持否定态度。《澳大利亚蛇伤诊断治疗实践指南》、世界卫生组织(WHO)的《东南亚蛇伤指南》和《非洲蛇伤指南》、国际野外医学协会(WMAI)的野外与救援医学实地指南、美国国家急救医疗技术员协会(NAEMT)的院前创伤生命支持教程等都仅推荐绷带加压固定法和加压垫法，对其他绑扎法均不推荐[10-13]。WHO的《东南亚蛇伤指南》中甚至专门以黑色加粗字体强调绝不可再推荐以止血带、绷带、绳索等进行传统绑扎方法[11]。

国外研究发现，蛇咬伤患者无论是否及时现场吸吮毒液、使用止血带，与没有任何院前救援相比反而增加了局部肿胀的发生率[14]，也有研究发现止血带绑扎增加了局部毒素的吸收和局部损伤的严重度[15]，显著增加了皮肤移植的风险[16]和抗蛇毒血清的用量[17]。

目前认为，蛇毒毒素通过皮下组织静脉及淋巴管回流被吸收，早期快、后期慢，呈单峰长尾曲线型，一般1h内吸收毒素约70%[18]。实验证明，毒蛇咬伤后，蛇毒在3～5 min内就可进入血循环，30 min左右在血中就可达到最高浓度，蓝海等通过对82例蛇伤局部结扎问题分析，认为结扎不能有效地阻止和减缓蛇毒的吸收，不能减少危重病例的发生率[19]。笔者分析其原因，除了蛇毒吸收速度快之外，可能还存在以下两个方面，一是现场急救绝大多数由伤者本人或目击群众完成，难以把握准确的绑扎松紧度，过松过紧均有害无益，且慌乱状态下为了完成绑扎而剧烈活动会引起肌肉收缩，加快蛇毒吸收；二是仅阻断静脉回流而不阻断动脉灌注，有可能造成伤肢局部淤血肿胀乃至坏死。

鉴于以上理由，笔者认为蛇伤的现场急救措施当中应该采纳WHO的推荐意见，不推荐使用止血带、绷带、绳索等传统的绑扎方法，且应明确强调其危害。

2 是否应该吮吸和冰（冷）敷？

急诊教材建议有条件时以冰块冰敷伤肢或将伤肢浸入4℃～7℃的冷水中，3～4 h后改用冰袋冷敷，持续24～36 h，同时建议有茶杯的时候对伤口做拔火罐处理，没有条件时可用无损伤的嘴吮吸伤口排毒[6]；8年制教材建议可用吸引器从伤口处持续吸引，但应避免口吸污染伤口，同时认为局部冰敷虽有助缓解疼痛但不能延缓蛇毒扩散，并可加重组织损伤或坏死，故不主张局部冰敷[2]；本科教材认为专业急救人员可在现场对非血循毒蛇伤者行伤口切开后进行吸吮或挤压排毒[7]；《中医共识》认为可用拔火罐的方法负压吸出伤口处的血性分泌物，达到减少蛇毒吸收和减轻局部肿胀的作用，但不建议用口吮吸伤口吸出毒液[8]。《蛇伤共识》推荐在有条件时迅速负压吸出局部蛇毒，同时配合应用可破坏局部蛇毒的药物伤口内注射，但未说明“有条件时”中的“条件”具体所指为何[9]。两份专家共识均未推荐进行局部冰敷。

《澳大利亚蛇伤诊断治疗实际指南》未对吮吸和冰敷给出推荐意见，WHO指南则明确反对局部吮吸和冰袋冰敷[11-12]，认为没有效果且可能造成伤害。NAEMT的教程也明确提出不要在入院前进行吮吸和冰敷，要求将蛇伤吸引装置撤出院前急救装备且永不再用[13]。

国外研究发现，吸引对于局部蛇毒的清除并无任何意义[20-21]；而在北美洲响尾蛇咬伤患者身上观察到冰敷会增加局部组织的破坏[22]。国内文献对于吸引，包括各类负压吸引和拔火罐等的研究多为院内开展，而对于冰敷治疗的单独研究极少。

根据上述国内外观点和研究结果，吮吸和冰(冷)敷目前均无有力证据支持有益，却有证据证明有害。现场急救的首要目标是维持伤者生命稳定的情况下尽快转运至医疗机构，盲目耗费时间去进行此类操作实无必要，故而笔者认为，吮吸和冰(冷)敷不宜在现场急救措施中推荐。至于用嘴吮吸伤口排毒，更是非常危险，应明确禁止。

3 其他传统处理方法

我国民间有大量广为流传的现场急救方法，包括火烧、挤血、局部切开放血、针刺放血、应用草药内服外敷等。中医共识中提出了包括切开扩创、针灸、拔罐等治疗方法，但未明确说明是现场急救还是院内应用[8]。《蛇伤共识》则指出，除有效的负压吸毒和破坏局部蛇毒的措施外，避免迷信草药和其他未经证实或不安全的急救措施，要尽量实施无伤害处理，避免无效的耗时性措施[9]。

WHO指南中明确提出，这些传统的现场急救方法目前均无证据证明有效，反而有大量文献报道有害，因此绝不提倡应用[11]。笔者所在科室多年来临床观察也发现，现场对伤处盲目切开、针刺、火烧等，会造成局部组织破坏更为严重，出血难止，甚至导致组织溃烂，严重感染；也有患者为了等待旁人配置使用蛇伤草药而延误至呼吸心跳停止方才送院。故而我们认为诸如火烧、挤血、切开、针刺、应用草药等方法均不建议在现场急救中应用。

4 致伤蛇的处理方法

对于致伤蛇的处理，急诊教材建议“将伤者与蛇隔离，防止再次咬伤，可用木棍、专用器具等移开，必要时可以将蛇杀死”[6]，8年制教材、本科教材和中医共识均未对处理方式给出意见，蛇伤共识则推荐首先要立即远离被蛇咬的地方，可用棍棒或其他工具促使咬住不放的蛇离开，同时尽量记住蛇的基本特征，有条件时可以拍照，但必须避免裸手去捕捉或拾捡蛇，以免二次被咬[9]。

WMAI的指南明确推荐不要杀蛇，WHO的《东南亚蛇伤指南》中更以加粗字体提醒，由于存在危险所以千万不要尝试去杀死蛇，假如蛇已被杀死，那么可以与伤者一同送往医院，但是必须避免裸手去拿蛇。同时WHO的指南也建议，如果有条件，可以近距离拍摄蛇的照片带去医院以帮助专家鉴别蛇种[11]。

根据笔者所在科室经验，部分伤者或陪同来院者会在现场花费时间和精力去尝试杀死蛇，以便带来医院供医生辨认，部分伤者或目击者采用手机拍照，另有部分则仅是记住了蛇的一些基本特征。那些没有将蛇带来或拍照而是仅记住了基本特征的，通过辨认科室提供的彩色图谱，结合流行病学、牙痕、伤者的临床综合征表现等，绝大多数均可明确蛇毒类型并给予相应的治疗。现场急救时，杀蛇会引起剧烈运动，加快蛇毒吸收，也可能为了杀蛇而延误送院时间，甚至造成多人被咬，这都是得不偿失的。

故而笔者认为，在现场急救中，应建议尽快远离蛇，记住蛇的基本特征，有条件时可以拍照，但禁止去杀蛇和裸手去捡拾蛇。

综合以上可以发现，我国目前最新的多个版本的教材与两份蛇伤专家共识在现场急救方面存在一些较为明显的分歧，而与国际同类指南相比，也有部分内容相左。总体来看，我国的蛇伤共识与国际指南最吻合，基本完全采纳了WHO指南的意见。

5 蛇伤的现场急救方法应该注意的几个方面

其一，蛇伤的现场急救基本为非专业急救人员进行，其医学素养、心理素质、操作水平均无法与专业急救人员相提并论，因此不应在现场急救时推荐例如绑扎、负压吸引、切开、拔罐、冰敷等操作。此类操作既无获益证据，反而可能加重伤情，在现场急救惊慌失措的情况下，是不适宜进行的。部分操作例如针灸、拔罐、负压吸引、切开等，可能在院内经医务人员评估后进行会有获益，但不应盲目将其应用范围前移至现场。

其二，目前全世界公认对毒蛇咬伤最有价值的治疗手段是应用抗蛇毒血清，而抗蛇毒血清的应用和其他高级生命支持手段均需要在院内开展，因此蛇伤现场急救的推荐应言辞明确的强调一个核心，即是尽快将伤者送往有救治能力的医疗机构，任何现场急救都必须以尽快送院为前提。

其三，“安全第一”和“不伤害”是现场急救的基本原则，其对象既包括患者，也包括急救者和围观人员。以嘴吮吸毒液、尝试杀蛇、裸手捡拾蛇、盲目切开、火烧伤口等措施，对患者、施救者和围观人员的安全均有严重威胁，可能造成更大的伤害，绝不应推荐。正如我国蛇伤指南所表述的，“要尽量实施无伤害处理，避免无效的耗时性措施”[9]。

教材和专家共识都是较为权威的诊疗规范，既供医学生学习，也是临床医务人员开展诊疗活动的重要参考，更是医疗纠纷鉴定的依据，编写时应该尽量做到正确严谨。我国目前针对蛇伤现场急救的规范研究开展较少，很多沿袭已久的传统急救理念与方法是否正确并未得到证实，反而其中部分已被国外研究证明无效且有害。笔者抛砖引玉，提出上述观点供各位同道探讨，期望共同努力，让我国蛇伤的救治水平不断进步。