诊断贲门失弛缓症——远远不止食管测压

钟江利，王 红，杜胜奇，刘黔蜀，王秋梅 （遵义医科大学附属医院消化内科， 贵州 遵义 563000）

贲门失弛缓症（achalasia，AC）是一种食管运动障碍性疾病，可能因遗传因素、病毒感染或自身免疫造成免疫炎症失衡、肌间神经丛的抑制性神经元减少或缺失，最终导致下食管括约肌放松和蠕动功能障碍性疾病[1]。既往认为AC全球年发病率为1.6/100 000左右，男女发病率无明显差异[2]。但最近研究表明，其发病率被严重低估[3]。AC早期可无症状，但随着病情的发展，可表现出典型的吞咽困难、食物反流、胸骨后疼痛、体重下降等症状[4]，生活质量受到严重影响，且患食管癌的概率将大大增加[5]。近年来，高分辨率食管测压（high-resolution manometry, HRM）技术被认为是AC诊断的“金标准”，然而假性AC（如食管下段及邻近器官肿瘤、其他疾病等）也会出现同样的食管参数改变，可被误诊为AC，这一现象引发了我们的思考。

1 AC的临床表现

AC常出现的症状表现为进食固体或液体食物后表示出吞咽困难（＞90%）和反流（76%～91%）、胸痛（25%～64%）、胃灼热（18%～52% ）、夜间咳嗽（30%）和嗳气（8%）、吞咽痛（5%）和体质量下降（35%～91%）[6-7]。吞咽困难是最主要也是最常见的主诉，多数患者呈进行性加重。而以烧心、反流为主要症状的患者早期往往被认为是胃食管反流病而延误诊断[8]。AC患者食物停滞于食管内，且下食管括约肌（lower esophageal sphincter，LES）压力升高，导致食管缓慢扩张。随着不断的进食，食管内潴留的食物越来越多，反流也越发加重，不管是餐中还是餐后都可能出现反流，甚至睡眠时也出现反流。这时反流物很容易被误吸入呼吸道，引起咳嗽及吸入性肺炎等。胸骨后疼痛多在进食后出现，可向肩胛区和胸背部放射。病程较长者，可出现呕吐、吞咽困难逐渐加重、消瘦等症状，应注意排除恶性肿瘤如食管癌、贲门癌所致的假性AC。但后者往往年龄较大，病程较短，体重减轻更明显[9]。

2 AC常见临床诊断途径

AC的临床表现缺乏特异性。目前临床上主要诊断方法包括内镜、X线钡餐检查、超声内镜（endoscopic ultrasonography，EUS）、肺部CT、HRM等多个检查方法。内镜检查主要是排除食管腔内病变如食管癌、贲门癌等，AC患者内镜下可见食管壁蠕动减弱或消失，腔内有多少不等的食物残渣和液体等，但与其他食管腔内阻塞致食管狭窄不同，插镜进入胃内一般阻力不大。X线钡餐检查能够评估食管直径及有无横隔上憩室，观察食管形态、蠕动、舒张度、有无反流等表现，特征性改变为食管下段鸟嘴样狭窄[10]。X线钡餐在确定食道的形态（直径和轴）和其他如食管憩室、食管裂孔疝等方面均具有重要意义。此外，通过测量摄入稀释钡后5 min内钡柱的高度，能较好地评估食管的排空情况。EUS能够对食管管壁层次结构精确地成像，可鉴别由淋巴结肿大、静脉瘤、瘢痕狭窄、系统性硬化症、肿瘤等所致的假性AC或继发性AC，避免误诊误治[11]，还可用于POEM术前术后了解肌层切开的具体情况，EUS评价食管固有肌层厚度受多种因素影响，如食管蠕动、食管痉挛、超声探头与食管壁成角、图像伪影、测定时机等，因此对操作水平的要求较高，与CT联合应用，显示食管壁增厚、大的炎症性病变及发现转移的肿瘤[12]。但内镜及 X 线钡餐检查在早期AC患者中诊断率低于50%，远不及HRM敏感[7,13]。国外Howard等[14]认为胃镜诊断该病的诊断率为44%，国内耿敬标等[15]认为诊断符合率为64.3%；X线钡剂造影的诊断符合率58.0%～92.9%[13]，其统计学数据比较差异较大。食管钡餐造影、内镜检查仅能见到部分的阳性表现，如食管体部扩张、内镜通过困难等，而无法通过功能（如运动病理生理）进行判定，特别在疾病的早期阶段（无食管形态学的改变），存在其局限性。

3 HRM诊断AC的独特价值

HRM系统采用密集分布的固态压力传感测压导管，电极导管由36或更多个通道压力传感器组成，通道长度和间隔均为1 cm，每个通道有12个测压点环周均匀分布，共计432个测压点，能采集从咽部到胃部多个部位的高保真的平均压力数据，是诊断AC的金标准[16]，可同时显示上、下食管括约肌的动态运动过程，食管蠕动的分段特点和食管、胃连接部位的功能。在HRM中，下食管括约肌综合松弛压（integrated relaxation pressure，IRP）、 远 端 收 缩 积 分（distal contractile integral，DCI）及远端潜伏期是目前芝加哥分类方法针对食管AC的主要分型依据，在IRP大于15 mmHg 基础上，如可排除机械性梗阻，可诊断为AC，进一步按 2014年芝加哥食管动力障碍分类标准分为3型[17]：Ⅰ型（经典的AC），中位 IRP大于15 mmHg，食管100%为失蠕动或期前收缩伴DCI小于450 mmHg·s·cm；Ⅱ型（伴食管腔内增压），中位IRP大于15 mmHg，食管100%为失蠕动，伴大于或等于20%的吞咽过程为全食管腔内高压；Ⅲ型（痉挛型），IRP 大于15 mmHg，伴大于或等于20%的吞咽过程为期前收缩，并有DCI大于450 mmHg·s·cm。此外，HRM 能发挥其独特的优势甄别食管下括约肌的“假松弛”现象；随着HRM技术的衍生，高分辨率阻抗食管测压能清楚直观显示食团通过胃食管连接处入胃障碍，部分食团滞留于食管腔内这现象，更进一步支持AC的诊断[18]。在疗效上，无论是肉毒毒素注射治疗还是气囊扩张术，或腹腔镜 Heller肌切开术，均为Ⅱ型疗效最好，故术前行食管测压对指导治疗、判断预后有重要意义[19-20]。Ⅲ型最不常见，治疗效果最差[19,21]，这可能因为Ⅲ型临床表现不明显，常被误诊。

4 HRM存在的局限性

HRM 在食管动力障碍方面可提供详尽数据，但仍存在若干局限性。首先，在非梗阻性吞咽困难方面应用有限。如假性AC（如食管下段及邻近器官肿瘤、其他疾病等）也会出现 IRP、DCI 的相关改变，可被误诊为AC，故强调内镜、食管X线造影、CT、EUS等检查相结合，以及定期随访，必要时手术探查以除外假性AC，减少漏诊及误诊[22-23]。其次，目前在技术因素方面对HRM还缺乏充分了解。除HRM装置特定的标准参数，如导管直径、压力偏移、空间解析度外，患者年龄、肥胖、种族、体位以及食管长度等因素均可影响 HRM测量结果[24]。最后，与芝加哥分类局限性亦可影响 HRM 测量结果，尽管 HRM 技术和食管动力疾病分类持续革新，但仍有诸多食管异常情况和诊断未能纳入芝加哥分类，如 EUS异常和术后食管动力异常等。Wang等[25]的研究指出，32%的HRM示食管动力异常者不能用芝加哥分类予以恰当描述。最后，关于食管动力障碍疾病的诊断标准，目前国内外尚无统一标准，且国人应用多以芝加哥分类标准为主，与欧美人群可能存在差异，需进一步积累更多的数据及经验，不断调整相关参数，做出适合国人的标准。HRM精准性高，能够测量评价整个食管，并提供清晰的图像结果，是检查食管动力异常最敏感的手段，但其低特异性决定其不能作为AC的惟一诊断标准。

5 结语

综上所述，HRM 作为一种新技术，从病理生理机能上进行判定，已成为诊断食管动力障碍和功能性疾病的主要手段，能明显提高食管动力障碍疾病的确诊率，减少漏诊及误诊，尤其对内镜检查和食管钡剂检查示无明显改变或临床表现不典型者，可早期诊断、判断病情程度、鉴别原发性食管运动障碍性疾病，并可评价治疗疗效。尤为重要的是可将AC进行亚型分类，有助于为AC提供个体化最优的治疗方案。但其作为AC的金标准是不够全面的，然而目前研究发现的检查方法存在各种缺陷，尚无一种可以取代食管测压。食管测压的发展对于诊断AC仍任重道远。