试论医学的正确实践（一）——自然力与医学干预

樊代明 （空军军医大学西京消化病医院，陕西 西安 710032）

生命从诞生之时起就产生了与之相适应的自然力（natural force），并伴随人类的生老病死。

大约40亿年前，地球上开始出现有机大分子，15亿年前出现真核细胞，并出现核膜，以其保持遗传物质，即基因。8亿年前海洋出现多核生物。4亿年前海洋生物向陆地移行，从此，植物、昆虫、脊椎类动物等开始在陆地上繁衍。从生命发生到发展整个过程中，最大的推动力是其自然力。不同的环境造就了不同的生物，为适应环境变化，不同的生物又在进化过程中不断提升自己的自然力，以保持其持续繁衍和进化，反之又不断改善和增强生物的自然力。如此循环往返，螺旋上升，遵循一条天理“物竞天择，适者生存”。

1 自然力的组成

自然力是由生命造成的，是生命力的具体体现[1]。人体生命的自然力包括：①自主生成力，即人体的自我组织、自我生成的能力。比如构成人体呼吸、消化等各个系统，是人类在长期进化过程中不断自我组织、自我生成的，不受任何外力强加，具有涌现性特点。②自相耦合力。人体的器官、组织、细胞、分子之间无需外力作用，彼此具有极强的耦合力，可以巧妙地、不分彼此地整合成整体，共同完成整体的生理功能。③自发修复力。当局部受损并影响整体功能时，人体能够动员整体力量来修复受损的细胞或组织，也可在外力帮助下实现自我修复，以恢复整体正常活动的功能。④自由代谢力。人体始终处于新陈代谢之中，吐故纳新，不断淘汰老化的组织细胞和代谢物，代之以新的组织细胞和必需物质，以维持人体正常活动的功能。⑤自控平衡力。生命存在的本质中医称平衡（balance），西医叫稳态（homeostasis）。DNA螺旋结构中的碱基配对就是平衡，如果出现某个碱基的突变或转位，就会导致某个功能紊乱，甚至危及生命。人体通过体内各种不稳定不断得到平衡来实现整体的稳态。平衡可以说是无所不包，比如体液总量、水电解质、酸碱度，乃至体温的恒定、供氧量的恒定等，都是生命自然力的具体体现。⑥自我保护力。自我保护力最常让人想到的是人体的免疫系统，它负责识别和排除非己抗原的生物应答过程。高等动物的免疫器官、免疫细胞、免疫分子共同构成免疫系统并发挥免疫防御、免疫自稳、免疫监视等保护功能，合称免疫力。在日常生活中，为了抵抗各种有害因素的侵袭，人体的自我保护力无处不在，比如呕吐、腹泻可以帮助排除摄入的有毒物质，咳嗽有助排除病原菌，遇到危害可以离行……人体这些自然力可以抵抗很多病因侵袭。很多疾病的预防要靠这种力量，最佳治疗是不予治疗。⑦精神统控力。以上六种自然力，在其他动物身上都具备。但人为万物之灵，具有高级神经系统，其产生的思维、思想、态度对人体自然力具有重要影响，发挥统帅或统控力的作用，这是其他动物很少或不具备的。人类虽然眼不如鹰、鼻不如狗、耳不如蝙蝠、腿不如猿猴，但人类有聪明的大脑，可以将若干自然力整合起来，形成更加强大的自然力。当然这种自然力的作用既可是正性的，也可是负性的，相互间可以实现心身互动。

正如杜治政教授所讲，所谓人体自然力就是上述7种自然力的总和[1]。当然医学对人体自然力的研究远没结束，将来无疑还会有更多的自然力被揭示。当下是如何更深入地认识这些自然力的本质及协同关系，并将其作为医学干预的基础和切入点，使之为健康和防治疾病服务。

2 自然力的本质

人体自然力是一个抽象的概念，很难给出一个统一确切的定义。但是人体自然力又是一个确实存在的重要现象（功能），绝对不是违背和超越自然科学规律的“超自然力”。既不是唯心主义宣传的理念，也不是宗教神学描述的对象。希波克拉底指出胆液质、血液质、黏液质和黑胆汁四种体液贯穿于人的全身，在体内自然形成，不断消耗又不停产生，保持一定平衡状态，对健康起重要作用。而中医的阴阳平衡、五行学说与四体液学说相似，都是以人体的固有属性为基础，从而建立的一套解释疾病的理论。所以，在古代无论西医和中医，都强调自然力就是内在平衡（intrinsic balance），而现代医学强调的自然力可能是内部环境的稳定（homeostasis）。

内环境的平衡（恒定）是自由而独立的生命赖以维持和存在的基础。事实上人体内从来没有某物是稳定的、不变的和静止不动的。恒定指的是一种条件，是一种可能变化的又相对恒定的条件。人体各部分之间始终处于一种平衡与不平衡状态之间。正是这种空间上各成分的既平衡又不平衡，时间上的有时平衡有时又不平衡，将接收到的外界刺激加以消解和平抑，从而形成一种相对的最高层次的平衡，统称为超稳态，即基于各子系统不平衡基础上形成的整体平衡，这也是我们过去讲的人间健康学[2]。

哲学理论认为，外因是事物发展的必要条件，内因是事物变化的根据，外因通过内因起作用，外因与内因可以相互转化。对体内平衡的含义要正确理解，人体系统与周围环境间存在物质、能量和信息的交换，人体能从周围环境中吸取有序能，并向周围环境中排出自己在代谢中产生的无序能。有序能增加到一定程度会自发地使生命在时间、空间和功能上形成有序的超稳态，这就叫人体的自组织性，从而形成自然力。自然力可以表现在自组织后，也可以表现在自组织过程中，这也是我们过去讲的空间健康学[2]。

人体的超稳态，包括各子系统的平衡，是动态的，是随时间变化而变化的。我们知道，时空是世界万物存在的基本方式，我们通常更多注重空间，而忽略了时间。在古代，人类非常重视人体生命与大自然时间变化的关系。在农耕时代，先秦以日—地间的关系创造了24节气，并以此作为指导农业生产的时间准绳，千百年来十分有效，被誉为中国第五大发明，2016年被列为联合国教科文组织的人类非文化遗产。这是对太阳影响下农作物生命规律的总结，具有经验的存在性和人类直观感觉的明见性，但它只适用于中国和北半球中纬度地区。

人类生命也与时间有重要关系，而且不是一成不变的。比如《黄帝内经》以“月”字构成的理论命题达208个，而以“时”为核心词的命题和词汇有400个。日为阳，月为阴，中医的精髓是阴阳。在认识疾病中，中医更强调时间—机能变化的重要性，而西医更强调空间—结构异常的重要性。在疾病治疗中，《黄帝内经》十分注意时间与疗效间的关系，等待最佳时间的到来在中医治疗中最需要耐心。西医其实也是一样，比如试管婴儿强调接种时间与成功率。这也是我们过去讲的时间健康学[2]。

3 医学干预与自然力的维护

在医学早期，医疗技术很少，医药产品也不多，无论是西医还是中医都十分强调人体自然力。《黄帝内经》提出“天人相应、天人合一”的思想，指出医学干预要与人体自身运行的规律相适应，医学治疗要与人体自然力运行的规律相符合。希波克拉底说“自然力是疾病的医生”“是自然自己找到的方法”。“自然无师自行，虽然未经教育和训练，但自然所行是正确的”“疾病的治愈是通过自然力获得的，治疗的目的是帮助自然力”[3]。的确，很多疾病通过人体的自然力可以治愈。比如美国医生开出的处方，约有1/3属安慰剂；以色列调查发现，有6成左右的受访医生或护理师故意开具安慰剂作为处方，而且发现有效[1]。这些安慰剂之所以治疗疾病有效，可能就是人体自然力导致疾病自愈的体现。

医学干预能否维护人体自然力的平衡？人体自然力能否正面接受医学干预？完全取决于医学干预是维护还是破坏人体处于超稳态的体内平衡。医学作为治病救人的学问，从来都立足在医生如何实施医学干预。医学干预的原则应该是尊重人体自然力，适应人体自然力的要求，依据人体自然力发展的需要和其可能承受的限度，从而支持或维护自然力，而不是不顾自然力，甚则任意损害、抑制和取代自然力。要达到上述目的，必须要有如下观念。

3.1 正气内存，邪不可干

必须保证体内超稳态的最大不变性，要避免任何破坏或干扰超稳态的医学干预。

3.2 知己知彼，百战百胜

人体超稳态是由若干子稳态构成的，在不知道超稳态中各子稳态的详细情况时，应尽可能不要施以医学干预，因为牵一发而动全局。人体生命任何一个过程都与其他过程相依相行，打破某一过程会导致其他过程受损，给整体生命造成不良后果。

3.3 因小失大，得不偿失

人体具有强大的修复功能，要极力保护和促进这种功能。打破人体中的某一过程，可能会打破或中止这种自身修复功能，而这种功能又是任何外界助力无法替代的。这样的医学干预到头来可能是因小失大，得不偿失。医学干预的目的应该解决那些超稳态运行中难以克服的困难，而不是取代超稳态中能够自我纠错的机制。医学干预是要解决少数子稳态的偏离不断扩大、自我修复机制来不及应对且将危及生命的问题。

3.4 局部是小，全局为大

对人体子稳态的医学干预必须服从整体超稳态这个全局，医学干预为了治病，甚至救命，有时对某些给生命带来严重后果的局部自然过程应该进行医学干预甚至破坏，但这种干预甚至破坏必须以尊重和维护全局的自然力为条件。

3.5 分步实施，各个击破

对人体有些简单的疾病是一过性现象，随时间推移可以自愈，无需治疗，比如普通感冒。对复杂性疾病，当一次干预达不到目标，可以将其分成若干小目标，并将其有机衔接起来进行适宜的医学干预，最终实现总目标。比如治疗高血压，或使用激素就是这样。小步渐进式的医学干预是适应自然力的最佳方法，可以避免突击性干预造成超稳态的破坏。

3.6 扶正祛邪，固本治标

对病因不明的疾病，采取迂回战术。一方面针对疾病对人体机能的损伤，先对受损机能进行调节，使之恢复机能；另一方面从整体上力图强化康复机制，为机体战胜疾病创造条件。

3.7 邪之所凑，攻邪扶正

对危重患者的医学干预，不急于治愈，也不放弃治疗，倡导与病共存。要迅速控制子稳态偏离的不断扩大，防止稳态崩溃，消除生命危险状态，然后再去考虑治愈疾病。

3.8 己所不欲，勿施于人

人工生命支持系统可用于挽救生命，但要知道，患者体内的超稳态是一个非常复杂的系统，如果发生了根本问题，任何人工支持系统都无法应对和替代。要适当适时使用人工支持系统，忽视或过晚使用可能丧失治疗机会，但过早或过久使用又不利于人体自然力的保护和维持。有些患者救治成功，但病后一蹶不振，长期虚弱，常与此有关。

当然，我们也不能将维护人体自然力绝对化，比如对某些传染病、急性病、严重外伤，医疗干预应尽早发挥作用，不然会错失良机。特别是有些现代医疗技术可使某些患者起死回生，此时当然首先考虑的是救命，然后才是考虑维护和调动人体的自然力。

4 医学干预的利弊和限度

罹患疾病与人体自然力的消长有关，医疗干预的最佳适度是帮助自然力。但现代医学发展突飞猛进，医学研究不断深入，新技术新药物不断涌现，无视自然力抵抗疾病的作用，盲目进行医学干预导致医源性疾病（iatrogenic diseases）和药源性疾病（druginduced diseases）发生率越来越高。不仅引起高额的医疗支出，而且在伦理上背离了医学的初衷，结果必然适得其反。

目前危害人类的慢性病，包括癌症，实际上多是机体长期超负荷应激反应造成的稳态失调，是人体整体稳态失调的局部表现。对慢性病治疗一般有两种办法：一是针对疾病，治疗目标是消除病源；二是针对机体的自然力，从调整机体的平衡入手。前者为医学干预，后者是提升自然力。在癌症治疗中，创伤性的人为干预与温和调理促进的自我修复之间从来是一个矛盾。要做到治标不伤本，治本不碍标，理论简单但操作微妙，尺度的把握绝非临床指南文字形成的条条框框所能规定，需要哲学思辨，既圆又方才能圆满。现代医学通常有一种极端思维：追求特异治疗，抑制病灶、消除病原、阻断变异、切除病灶，换掉坏器官，置换坏基因，其背后实际上有一种消除病痛、做到长生不老的隐念在操纵。在这种隐念的影响下，一代又一代拮抗药物生产，一代又一代医疗技术更替，目的是直接对致病因子发起攻击。这种干预主义思想在一定时间内特别是对病因清楚的传染病确实取得了巨大成效，但对非感染性疾病，这种干预后随之而来的是人体内环境遭到破坏，内平衡失调，自然力消退，机体某些功能消失。其实病痛本身也是一种自然力，比如呕吐、腹泻、咳嗽、疼痛既是病痛的表现，也是一种保护人体的自然力。疾病除了恶，也有善，疾病是生命的组成部分，也是健康的组成部分，我们不能忽略疾病对人体的积极意义，要去追求疾病与自然力的良性互动。

自然力是一把双刃剑，既可抵御外来的侵犯，但本身也可引起疾病，反应过度或反应太弱都不利于身体健康。自然力是有限的，超出了它起稳态作用的限度，就必须进行医学干预。

目前我国除贫困或边远地区外，对疾病或健康的医疗干预不是过少，而是过多，由此引起的过度医疗已经形成了惯性，比如医生在应用或给患者推荐药品或医疗技术时讲得更多的是其带来的效用，而非副作用。美国威斯康星医学院观察112例脑动脉狭窄患者，一组用血液稀释剂波立维加阿司匹林治疗，30 d内发生中风率仅10%，而安支架加上药物治疗者中风率达34%。又如Lancet公布美国一项调查，40%的手术是可以不做的。全球每年实施2.34亿例手术，700万例产生手术并发症，近100万例手术后发生死亡[1]。

又如，上世纪30年代，纽约对1 000名11岁学童进行调查，发现60%被切除了扁桃体，剩下的40%曾被医生要求切除扁桃体，仅70年代美国就有100万儿童被切除了扁桃体，六成是不到10岁的儿童。切除扁桃体是当时治疗咽喉痛、发热和扁桃体肿大的良方，可是荷兰学者对300个6岁以下每年有咽喉痛的儿童进行观察，发现做扁桃体手术的儿童咽喉痛、支气管炎发生率在6个月内比未做者略低，并无统计学差别，但到2年后就完全无差别[1]。众所周知，扁桃体在人体抵抗力增长中扮演重要角色，扁桃体切除了将来免疫系统会怎样？扁桃体丧失在家族中是否会遗传下去？这是典型的以医疗干预损害自然力的例子，结果将怎样其实不得而知，真是“天下本无事，庸人自扰之”。

在现代医学之前，人是否有病，主要看他的主观感受，患者拥有自己是否有病的首要发言权。但现在，疾病成了仪器检查和化验数据定义下身体的结构异常或功能异常，检查结果成了患者是否有病的主要判官，疾病可以脱离患者的主观感受而存在。

问题是仪器检出的变化是没有症状的异常，是将来可能生病的风险，对现在最多只能是传统意义上的危险因素，所以对其是否应该进行医学干预争论很大，而且进行医学干预后其作用或效果有多少争论就更大。比如对血压高于140/90 mmHg的人给予抗高血压药物治疗，100人10年内只有2人可避免发生心血管事件，有4人吃药依然发病，还有94人即使不吃药也不得病，但这94人可要服药终身。2000年我国下调了三高诊断切点。按2000年人口计算，三高总人数增加了100%，2002—2009年增高总人数达3.6亿，2010年国家卫生总投入为4 800亿元。如果都对他们进行药物治疗，将新增投入56%[4]。2017年美国又把高血压诊断切点降到130/80 mmHg，如按此标准，中国将陡增3亿高血压患者，明智的是中国没有采用美国的标准[5]。在死于意外或非癌症患者中，如做病理用显微镜检查，甲状腺癌达36%～100%，女性乳腺癌达7%～39%，男性前列腺癌达30%～70%。美国一项检查发现，20～29岁的男性前列腺癌为8%，30～39岁为31%，40～49岁为65%，70～79岁为83%。影像学研究发现，在没有诊断癌症的普通人群中，可疑肺癌结节在吸烟组达50%，不吸烟组为15%，可疑肾癌肿块为23%，可疑肝癌肿块为15%，可疑甲状腺癌结节为67%[4]。

这些微小的癌症，有相当大部分为惰性癌症（indulgent cancer），可以长期稳定不变，甚至终身不引起异常，更不会致死。对这些病例不应该进行医学干预，更不能把干预后的存活时间和生存率算成是医学干预的成绩。如果对这部分人进行干预，不仅花费大量经费，还会给患者带来心理痛苦，更有可能激发癌症进入活跃期，发生转移或对抗癌药耐药，起码会带来治疗后不适、功能变化，甚至其他并发症。这种情况在国外也一样，韩国从1993年开展甲状腺检查，结果甲状腺癌患者持续骤增，到2011年18年中增长了14倍，但这18年中韩国甲状腺癌的死亡人数基本没变（也许死亡率下降了）[4]。

无节制、无限制的医学干预主义会催生“医学疯狂”，会以牺牲人体自然力为代价。科学是认识世界，可以无止境、无禁区，但技术是改造世界，要有止境、要有禁区的，医学研究与医学技术之间也应恰同于此。二者的关系是什么？靠什么来把握？医学技术决定前进的速度，医学人文决定前进的方向，方向不正确，速度越快危害越大。

目前发现很多因素对自然力的提升具有重要影响。我们应该去探索、发掘或提高。

（1）心理因素对维护自然力的影响。《黄帝内经》说：“喜伤心，怒伤肝，思伤脾，忧伤肺，恐伤肾。”大多数功能性疾病在心理健康者的发病率要远低于心理不健康者。同样，同类疾病用同种治疗方法，心理健康者的疗效要远好于心理不健康者。

（2）医学教育对提升自然力的影响。现代医学教育多传授疾病本身的知识，忽视了人体自然力对疾病乃至健康的影响，导致医学生缺乏对自然力的认识。医学生进入临床后总是用医学技术或药品对照指南给患者治病，很多情况下是破坏了人体自然力。

（3）医学研究对提升自然力的影响。现在的医学研究多数是专心致力于医学干预理论或方法的研究。比如冠心病的防治，每年用几十亿美元的他汀类药物降脂，其实对能否降低发病率和死亡率，能否延长生命争论很大。用抗菌素导致耐药，反过来用肠菌移植治疗顽固性腹泻；抗癌药抗癌无效了，反过来用旨在提高人体免疫力的免疫治疗而获成功，这些都是停止医疗干预反过来提高自然力的成功典范。我们更需要的是将外部医疗干预与体内自然力相整合的医学诊疗技术和知识体系，这就是整体整合医学[6]。可以举当下最为成功的三个例子。

①嵌合抗原受体T细胞疗法（chimeric antigen receptor T-cell，CAR-T）。一个完整的CAR-T治疗流程分成五个步骤，即分离、修饰、扩增、回输和监控。分离是从患者体内分离免疫T细胞（确立了人体自然力具有杀灭自身肿瘤细胞功能的T细胞在肿瘤治疗中的重要地位）。修饰是将嵌合抗原受体加入分离所获的T细胞并大量扩增，这三个过程可视为在人工创造的体外环境下，将人为医疗干预手段与自然免疫功能相整合，从而启动和增强人体自身免疫细胞对自身肿瘤的识别和杀伤能力。回输是将扩增后的CAR-T细胞回输入患者体内，实施专一性杀灭肿瘤细胞，从而实现了外因转化为内因，外因与内因相互转化、互动的过程。在血液病，包括某些实体瘤都取得了显著疗效[7]。

②粪菌移植（fecal microbiota transplantation，FMT）。FMT是将健康人粪便中的功能菌群移植到患者的肠道内，重新建立肠道菌群，实现肠道内或肠道外疾病的治疗。健康人的功能菌群本身是人体的自然力。FMT这一人为医疗干预先是对健康菌群供者进行严格筛选，然后进行标准化处理，再将其植入患者肠道内。FMT已在多种疾病取得了良好疗效，如难辨梭菌感染肠炎、炎症性肠病等肠道疾病，也包括糖尿病、肝硬化、肿瘤等肠外疾病。我国学者张发明团队2015年报道用FMT治疗重度克隆恩病合并肠瘘；2017年何兴祥团队报道用FMT治疗癫痫均获得了意想不到的效果。这些都是我国学者在将医疗干预与人体自然力相整合在临床诊疗中做出的显著成绩[7]。

③糖尿病。中国糖尿病患病率已从1980年的0.67%提高至2015年的10.9%，并以1.1亿的患病人数居世界首位。尽管治疗糖尿病的新药在不断涌现，治疗糖尿病的指南在不断更新，但无论是欧美发达国家，还是发展中国家（如中国），仅仅依靠医疗干预均未能有效遏制糖尿病的病情演变和发展态势。如何有效防控糖尿病等慢性代谢病，这个问题已超出临床医学范畴，成了急需解决的公共卫生问题。通过倡导健康的生活方式，以扶持人体自然力，这可能是对糖尿病发生、发展及转归更为有效的措施[8]。

我国糖尿病不仅患病率高达10.9%，更重要的是糖尿病前期在成人中的比率高达35.7%，如不加以正确而及时的干预，任其向2型糖尿病发展，那未来20年，我国糖尿病将呈火山状持续爆发性增长。糖尿病前期处于正常人与糖尿病之间，是一个可逆的病理状态，对其干预，可使该人群发生2型糖尿病的风险降低58%。那么用生活方式干预而非医学方法干预，以扶持人体自然力能否有效呢？我国大庆从1986年开始对糖尿病防治进行了这方面的研究，是全世界首个证明用生活方式干预能够预防糖尿病的随机分组研究，他们给人群以营养和运动方式指导，包括少吃糖、多吃菜、加强运动等，结果发现通过6年的生活方式干预（而非医疗药物），能使糖尿病的发生减少30%～50%，后期进一步长达20年的观察，结果显示对糖尿病前期向糖尿病发展具有长期持久的下降作用，但未进行生活方式干预者的前期人群，20年后92%发生了糖尿病[8]。

美国的研究也发现，通过3年少糖、少脂饮食及中等强度运动，可使糖尿病前期向糖尿病发展的风险下降58%，甚至优于二甲双胍治疗。芬兰、日本、印度的研究也获相似效果。而且用非药物治疗的生活方式干预，可持续发挥作用达7年以上，但用药物治疗者停药后17周则对糖尿病的预防作用消失。我国瑞金医院对上海人群的研究也显示，新诊断的糖尿病患者，仅通过饮食控制与运动，3年内有61.1%的患者可控制达标[8]。

综上所述，人体自然力在糖尿病防治中具有重要地位。生活方式改变可以提升人体治疗糖尿病的自然力，反之，糖尿病过度治疗会影响人体自然力。