整合课程给病原生物学带来的机遇和挑战

涂 增，刘 佳，张 静，邹晓毅，叶 彬，郭亚楠，陆 合（重庆医科大学病原生物学教研室, 重庆 400010）

自1910年教育评论家亚伯拉罕·弗莱克纳强调医学院校教育要在基础医学上进行临床医学以来，全球医学生的医学院校教育基本上都是基础医学加临床医学的模式[1]。这一模式带来的好处是基础医学可以帮助临床医生更好地了解疾病和提供更多解决疾病的方法和思路，尤其是在遇到复杂多变的病患时，扎实的基础科学知识能够有效地帮助医生进行精确的诊断和制定开发新的治疗方案。但是同时这个模式有许多不足，其中最重要的就是前期学生接触临床较少，导致学生往往很难掌握临床应该需要的基础医学知识，而一些基础性的知识在进入临床后又因为用不到而遗忘，最终使学生认为进入临床学习才是真真的医学学习。2010年卡耐基教学促进基金会建议在医学院校教育中将基础医学、临床医学和社会科学进行整合[2]，同时我国樊代明院士也提出“整体整合医学”（holistic integrative medicine，HIM）的概念[3-4]，近几年HIM的理念得到了医学界的广泛认同，目前全国已经成立了100多个整合医学中心[5]。世界卫生组织也将医学课程模式分为“以学科为中心模式，整合课程模式，以能力为基础模式”三种[6]。目前我国已有北京大学医学部、复旦大学、重庆医科大学等高校相继开展了整合课程，并取得了一些成绩[7-9]。整合课程已经成为医学教学改革的趋势，但如何整合仍然是难点，毕竟整合是有机的结合，而不是简单的堆砌和揉和。整合一方面要让基础与临床更加紧密，利于学生提早进入临床；另一方面还需要兼顾原有学科的发展，不能因为整合课程、迎合临床而破坏原来学科的生态。

病原生物学是基础医学教育中一门较为独立的学科，同时也是一门实践性和应用性非常强的课程。主要研究人体病原生物的生物学特性和相关致病性、免疫性、诊断方法、防治原则，是连接基础医学教育和临床医学教育的重要桥梁。无论是结核分支杆菌还是疟原虫，或是幽门螺旋杆菌的发现都表明，病原生物学的教育与研究能够有效帮助临床提高诊断技术、改变治疗方案。虽然距1999年国务院学位委员首次将人体寄生虫学与医学微生物学整合成病原生物学快20年了，但病原生物学仍然普遍由人体寄生虫和医学微生物两部分构成，院校教育和教材也仍然分为寄生虫学和微生物学两部分。此轮全球的医学教育整合课程改革，为推动病原生物学中人体寄生虫学和医学微生物学的两个学科真正整合，相辅相成其他学科，促进基础医学和临床医学融合，进而有效提高学生能力提供了机遇和挑战。

1 师资力量整合和加强的机遇

在学科为中心的教学模式中，人体寄生虫学和医学微生物教师之间几乎没有任何的交叉或学习。合成病原生物学以后，仍然是分开教学，所以要想实现课程的完整整合，首先要实现教师的整合。如果没有教师的首先融合，那么课程的融合最终只能是又回到原点。一方面可以通过让年轻教师向学科间老教师进行再学习，教研室组织学科间的大备课、大听课和学科间继续教育，使年轻教师能够基本上胜任教学；另一方面还需要安排教师去临床科室参加见习和病例讨论，加强教师与临床的沟通，提高教师融合基础与临床的能力。把握好机遇无论是对教师的科研或是教学都将是一种提高。

2 教学大纲和教学内容整合的机遇

虽然1999年国务院就将两个学科整合在一起，但由于受到不同的学术争议，导致目前没有整合的病原生物学教材，进而使许多概念在两科中反复出现甚至意见不一，例如：由于新分类系统认为卡氏肺孢子虫属于真菌，因此目前教材中将其放入深部感染真菌类，但是其形态学上的称呼“滋养体、包囊”，甚至发育过程则完全是寄生虫学内容。日本血吸虫的感染是因为接触了“疫水”，而钩端螺旋体的感染同样也同样是接触了“疫水”。所以过去这种简单的学科重叠式整合对学生学习和能力没有任何的帮助，反而增加了学生的负担，最终导致在学习和考试中学生将其概念张冠李戴的比比皆是。在教师为整合课程做好准备后，修订教学大纲和教学内容就成为第二个必要。病原生物学的致病性、免疫性、诊断方法和预防方法也正是一个临床医生所必须具备的基础能力。因此融合病原生物学不仅仅是重新建立新的病原生物学大纲和内容的机遇，还是建立新学科的机遇，同时也是让基础更加结合临床的机会。目前虽然包括许多医学院校开展了“以器官系统为中心”教学模式，但是其病原生物学的融合还没有见到“以能力为基础”的实质改革方案[10]，这主要是因为还没有教师能够真正理解和融合两个学科。本校经过多年的实践认为，无论是人体寄生虫还是医学微生物都是让人感染的生物，因此可以先讲授生物学的基本特征，然后按病原生物感染的组织、器官和标本来源，以临床为基础，从临床表现及检验诊断加以联系，以病原生物的传播途径为线索加以预防来安排教学内容。

3 提高学生能力的机遇

每种病原生物感染就是一种疾病，所以病原生物学是让学生早进入临床和早期培养临床思维的不二课程。病原生物学中涉及到了病理、免疫、诊断、预防、药理等其他学科，所以病原生物学对帮助学生早期接触临床、培养临床思维具有重要意义。教学内容和大纲的整合不仅更加便于学生对病原生物学知识的理解和记忆，对改变、培养学生的自学能力、临床思维能力、科研能力等都是一种机遇。

4 挑战与机遇并存

整合课程给病原生物学的发展带来了机遇，但是机遇往往与挑战并存。整合课程带来的知识机构矛盾、新旧学科矛盾、学科传承矛盾，甚至包括人力与物力在内的挑战，所以只有清楚挑战及挑战的来源，才能够很好地发展和利用机遇。

4.1 总课时的挑战

建国后，由于我国卫生事业发展较迟，影响人民生活的传染性疾病较多，尤其是一些寄生虫疾病，所以在当时，医学院校中人体寄生虫学和医学微生物学的总课时比较多，学生学习也比较扎实，许多老一辈学科专家在回忆上世纪的教学时都是满满的骄傲。随着卫生条件和经济的发展，一些传染性疾病也随之减少，虽然寄生虫专家和医学微生物专家都共同一致认为人类所面临的病原生物越来越多[11]，但事实上在医学院校中，无论是寄生虫学或者是医学微生物学的课时量都在不断地被压缩，学生的学习主动性也因此下降。目前欧洲国家医学院校中单独学习寄生虫的学时大约在46～51.5 h，换算为40 min的课时大约是69～77节，而就是这样仍然达不到世界兽医寄生虫学促进会建议的70～90 h，所以建议国家应该加大病原生物学这一新学科的教育和研究[12]。当然争取国家的政策支持仅仅是一个方面，打铁还需自身硬。如何在有限的课时内调动起学生的积极性，让学生从被动的学习转为主动学习，无论是PBL教学、反转课堂、还是微课，让学生掌握临床必需的基础知识才是“硬课”。这就需要教师们梳理教学内容，通过对学生和临床的需求分析来评估课程内容。

4.2 理论课时和实验课时的挑战

病原生物学通常包括理论课时和实验课时两部分，如何分配理论课时和实验课时是面临的新挑战。以前大多数学者认为安排适当的实验课时是对理论课时的补充，更是对理论课程的回顾。但是由于现在许多学校实行合班教学，要想在理论课上进行有效的师生互动比较难实现，而病原生物学实验室同时检查病理标本和病原生物标本，同时由于人少利于学生讨论和互动，这对于学生直接理解病原生物学的致病、检查、预防非常好。所以可以适当加大病原生物学实验课时，让学生在实验中早接触临床并接受临床思维训练。

4.3 改革实验课内容的挑战

病原生物学实验本来是培养学生动手能力、临床思维能力和科研能力的好时机，但是由于一些病原生物学实验与临床内容脱节，使得学生往往对实验课没有兴趣。这一方面是受生物安全和学生安全的限制，使一些实验难开展；另一方面也是受到经费的限制，院校难以持续投入；第三受虚拟实验和VR的影响，一些人片面地认为虚拟实验能够完全代替实际操作。而事实上无论是HIV的医护人员感染、或是2002年的SARS、还是埃博拉病毒都反映出医护人员感染同个人防护是否得当呈正相关，且进一步反映出加强医护人员在校期间的病原生物学培训至关重要[13-14]。所以改革病原生物学实验课内容，提高与临床和其他学科的联系是病原生物学所面临的新挑战。为此我们在实验课上采用了基于临床问诊的流程讨论式教学，极大提高了学生的兴趣，使学生紧紧抓住了临床相关的基础内容。

4.4 整合与学科的挑战

整合势必要对学科进行重新的规划和调整。但是大多数院校在整合过程中往往以临床为主，片面强调早临床、多临床，甚至为了课时，把一些少见、不常见的内容去掉。这种在整合课程中是不可取的。建立新的整合课程是为了更好地发展课程，如果在整合中完全破坏原来学科的生态，势必导致一些知识点和技能的丢失，比如一些寄生虫的标本。而这个挑战不仅仅只是在病原学中存在，其他一些学科同样也存在，所以处理好整合和学科原有的平衡是整合的关键。为此我们采用形成性评价的方式来决定整合内容，而其他的内容则用讲座的形式，在学生中收到了较好效果。

临床医学生的质量是病原生物学课程建设是否成功的标志，对比各国医学培养方案，可以看出未来医师的差距，应该主要体现在院校教育中[15-16]，什么样的院校教育能够让学生在掌握基础的同时尽早建立临床思维，什么样的院校教育能够让学生建立起可持续的发展能力应该才是完善的教育。医学生的院校教育在我国还不是十分成熟，因此及早深入、细致、有针对性地进行整合课程建设是对我国人们未来健康计划完美执行的保证。打破传统的课程建设，建立以系统病原体和疾病关系为框架的病原生物学，在强调“四位一体”的同时与临床实践密切结合，不仅利于学生构建完整的知识体系，更利于教师及学科的交叉，实现人员、资源和财力的共享，进而推动病原生物学教学和科研的发展。