整合康复医学：康复医学未来发展新模式

庄彩薇，陈 波，郭永明，夏庆梅，孟 翔，郭 义

（天津中医药大学：1针灸推拿学院， 2中医学院， 天津 301617）

整合医学——全称为整体整合医学（holistic integrative medicne，HIM），是将医学各领域最先进的知识理论和临床各专科最有效的实践经验分别加以有机整合，并根据社会、环境、心理的现实进行修整、调整，使之成为更加符合、更加适合人体健康和疾病治疗的新的医学体系[1]。康复医学是一门以加速人体在伤病后的恢复进程、预防和减轻其后遗功能障碍程度、弥补和重建人的功能缺失，尽力让残障人士能够重返社会为目标的医学学科[2]，学科包括针对疾病导致的功能障碍预防、诊断、评估、治疗、训练和预后处理、判断。从认识层面上，整合医学可理解为与中医理论“整体观”相关联的概念——“整体观念”认为人是一个以脏、腑、体、窍共同构成的有机整体，人的内部各个部分互相联系不可分割，五脏六腑之间有着密切的联系[3]；而又如《黄帝内经》所言：“有诸形于内，必形诸外。”人体与其所处的外界环境也对应有整体性，包括自然与社会，两类环境发生变化皆会对人体造成影响[3]。博大精深的中医理论虽历经千年，但仍需在整体观念的指导下才能辩证地对养生、疾病有进一步的诊治。对于目前正在发展的整合医学来说，整合思想早已不局限于传统中医的理论和实践，而涉及应用于各个医学学科领域。无论对康复医学的整合、中医西医内部整合，还是宏观上对不同医学理论技术的整合，实现的本质是需要医者们开拓思路，高度整合知识及治疗团队，实施多学科合作解决疑难杂症，为患者提供全面精湛的医疗服务[4]。正如计划出行某地，应先定其计划——“道”；辨其方位——“法”；方法选择——“术”； 器具使用——“器”；最后加入旅途核心参与者“人”，才能共同组成一次完美旅程，而整合康复医学也是同样的道理。本文将根据目前国内外不同康复治疗相关手段在康复医学中的应用实践发展，从“道、法、术、器、人”五方面阐述康复医学中整合医学的应用的现状及对日后整合医学在康复医学中的发展提出建议和展望。

1 道——整合多学科理论，建立整合康复医学

康复医学治疗的过程是对人体、心理与社会不同程度再整合的过程[5]。康复医学源于整合，其发展更需要整合。目前医疗科技的发展正在面临新的挑战：许多急性疑难疾病如心脏病、癌症、糖尿病、病毒细菌感染等均可通过药物注射或手术得到快速明显的缓解，但接下来如何治疗长期后遗的慢性疾病并最终达到治愈则是当前许多机械医学领域无法完成的难题[5]。而康复医学正是在这种大背景下逐渐发展产生的。从狭义理解，康复医学可以是包括物理疗法（physical therapy，PT）、作业疗法（occupational therapy，OT）、言语疗法（speech therapy，ST）、康复工程、理疗等技术在内的康复治疗学。其主要通过康复训练恢复患者丧失的功能、设计辅助用具代偿无法恢复的部分功能来提高患者的生存目标。广义来看，康复医学的治疗理论与技术范围广泛，其可使用手段也不仅局限PT、OT、ST等专业划分出的治疗技术，笔者认为：包括任何的对人体，心理，社会有益治疗方法在内的疗愈手段其实都可算是康复医学其分支。目前对于疗愈的理解为：帮助人体实现、恢复、修补、更新和转变等在生理、意识、社会和精神各层面的运作过程，并由此增加整体性[5]。整合康复医学，首先要从狭义和广义两部分着手：将狭义理论康复治疗中的PT、OT、ST、康复心理、理疗等治疗思路和方法整合于患者一体，针对其目前功能障碍的特性整合施治，以使其能尽早达到功能的相对完整。广义康复医学整合在于将有关康复的各类主要或辅助治疗方法整合，并对狭义的康复治疗整合进行思路指导和临床实践的补充。康复医学发展至今，对狭义康复治疗的整合已有不少发展，但对广义上的康复医学整合仍待提高。纵观现今世界康复相关疗愈手段，其中不乏有已经具有整合思想且发展较完备的康复医学相关理论，在整合康复治疗的实施过程中狭广并施，不但可以单独抽取某类康复医学理论整合应用于一位患者的治疗，更可以考虑将具有整合思想的康复医学理论再整合，系统地治疗患者。

很明显，医学的发展离不开科技，然而过度的依赖于科技反倒会使我们忽略人体自身的疗愈系统。整合康复医学之理念核心便是需要患者终身参与并主导疗愈的进程[5]，即以“人”为治疗中心的整合。想要在康复医学领域中良好地应用整合医学的理念，我们首先要求康复技术人员必须有足够的临床专业知识技能，尤其是用整体医学的思路为其寻找更好的恢复方式。并且医患双方都重新认识疾病与自身关系，改变医疗教育与生活常识和健康习惯。其次整合对康复此疾病的理论和方法技术并加以选择应用，在使用方法技术治疗时尽力让患者主动参与，以便患者整体功能得到良好的恢复。全球目前发展的康复整合医学以中国的中医、西方的和疗医学、自然疗法、古老的藏医学、印度阿育吠陀医学作为代表。每种医学都各有其理论指导：传统中医经典《黄帝内经》之阴阳五行、藏象、气血津液、经络系统以及八纲辨证的理论基础；和疗医学《医学方法论》、其治疗法则遵循“同类相治、药效验证、单方用药、个体化治疗、计量最小化和赫林康复顺序”；自然疗法中“药食同源”，在不伤害人体的前提下，相信大自然的疗愈力；藏医学的《四部经典》中五源学说、缘起论、三因学说等通过对人体能量研究来治愈疾病；印度阿育吠陀医学的《吠陀经》指导五元素、三病素、七种体组织、三德学说也分别从不同层面了解认识人体的身心状态。以上各学说通过对疾病不同认识，辩证分类，形成各自不同的治疗理论体系，是在康复医学整合应用中可以参考借鉴的理论基础，它们在指导疾病的施治方面都有共同的特点——以考虑患者整体、身心、环境整合入手，为不同疾病设计的治疗方案也一定通过整合方法而行之，这些带有整合医学理论色彩的康复医学手段将医疗知识在医者、患者、环境不断整合。从理论应用现状看，中医理论在全球发展日益壮大，其他康复整合医学理论也正在被广泛地应用于临床治疗中，对于日后康复医学的整合，我们已经首先有了一些康复的整体治疗理论。但不可否认，这些具有整合思想的理论基础在临床实际应用时还有其片面性，正如在综合型医院不会只用中药方剂专门治疗一种疾病，以人为整体的康复仍需要技术的多样化和全面化，如何学习并有效地应用这些相关理论是目前整合康复医学发展需要完善的地方。无论是医疗部门的重视和推广、医疗工作者自身的响应和学习热情还是患者积极的参与配合，都是影响这些治疗理论在康复整体医学发展的关键要素。

2 法——以总体康复治疗思路整合为路径融入康复医学

在整合康复医学理论基础后，我们如何从整体角度诊治疾病？笔者以为应该是针对不同的疾病找到正确的治疗路径，将上述“道”的理论灵活应用在具体的治疗操作中。所谓“路径”就是治疗某种疾病的总体思路即治疗方向，康复一种或多种疾病，整合思路是关键，例如针对缺血性脑卒中的患者通过检查判断其为脑部栓塞所致，那么整体康复的思路便是：①尽快去除病因即溶栓再通；②根据发病时间结合功能障碍进行康复评定和制定康复计划；③最大限度地恢复由于梗死造成损害的功能和减少并发症；④早日让患者回归社会实现自我价值[6]。确定了康复方向，才有之后的具体康复治疗方法和康复器具使用。在上述例子的整体治疗思路里：去除脑部栓塞可能需要内科或外科手术治疗或药物介入，这就需要内外科大夫和药剂师参与治疗；康复评定和康复治疗计划需要康复医师、物理治疗师、作业治疗师、言语治疗师、康复工程师等包括家属、患者、护工的全面参与。可以看出，整合康复医学不仅仅是康复科的事，针对缺血性脑卒中，涉及到脑病科、神经内科、外科等等；而患者也大多不可能只患有缺血性脑卒中这一种疾病，针对其身体不同组织器官的其他病变，又需要其他专科的诊治，只有用整合的思路汇总各学科理论，形成治疗路径，对患者的全身疾病“整体观”地诊断和治疗，才能尽快改善患者功能障碍，达到使患者早日回归社会的治疗目标。

在确定了总康复思路后，在具体治疗时我们也可以把上述“道”中所提到的中医“整体观念，辨证论治”、和疗思想“活力论”、自然医学“药食同源”、藏医“身心平衡”和印度阿育吠陀医学“整体与平衡”添加到整体康复医学的治疗思路中成为治疗的一部分。因人而异、因病施治，对疾病的治疗和预后有选择地整合应用，对患者一定有更好的帮助。

3 术——康复医学各类治疗技术的应用整合

康复医学技术的整合，包括康复医学下各理论治疗方法的整合：康复治疗在西医领域的康复主要分为PT、OT、ST、理疗、康复心理等；其中PT内又包括Bobath技术（英国物理治疗师Berta Bobath创立并应用于治疗偏瘫患者运动功能的康复训练治疗技术）、Brunnstrom技术（瑞典物理治疗师Signe Brunnstrom创立的中枢神经系统损伤后针对运动障碍的治疗方法）等具体治疗技术[7]；OT、ST、理疗同样有具体治疗技术。整合康复治疗能做的是将这些康复专业分科领域的技术理论通过整合医学模式灵活运用于患者身上。为患者康复治疗时，首先为患者进行各项功能评定，在评定患者的各项功能同时，整合患者目前的功能障碍，根据评定结果制定包括运动、作业、日常生活技能、工作等一系列能力的训练之治疗方案加以综合实施。如针对下肢截肢患者：用康复工程技术为其制作助行器或设计合适的轮椅、用PT和OT锻炼其残肢粗大和精细功能、理疗仪器配合药物使用促进骨骼肌肉系统恢复、康复心理随访疏导保持患者健康等。这其中已经包含着对患者目前治疗效果以及日后回归社会的整合。当然上述康复治疗理论的实施离不开康复医师领导的康复治疗团队整体配合，发挥治疗技术的作用。

目前中国国内许多医院已将西医康复治疗技术和中医传统康复整合，中医“望、闻、问、切”的诊断方法和具体中药方剂、针灸、推拿学方法，包括拔罐、艾灸技术经临床实践并证实皆是完全可以应用于康复医学领域。在整合患者机体功能方面，可利用中医诊断与康复功能评定的整合、中药调理、中医针灸治疗与康复训练的整合、中医气功、八段锦与患者的康复锻炼整合……目前传统中医康复方法已经在许多康复科作为主要或辅助的慢性疾病康复手段，这是现已应用的中西医康复整合。在康复医学的逐渐发展中，其只有不断接纳与整合各类治疗技术和方法，将其转化为康复医学的技术运用，才能达到更全面地治疗患者使其回归社会的目的；在西方产生的和疗医学通过问诊、望诊、脉诊、叩诊、听诊和药剂在人体的使用对患者整体的观察来达到疗愈患者的目的；自然疗法通过远离有毒环境，亲近自然，并用最自然的食疗、维生素矿物质补充来对人体进行疗愈说明了最简单的康复医学治疗手段通过人和自然的整合就可以达到。同理于藏医学和印度阿育吠陀医学的治疗技术整合，整合康复医学治疗技术，一定不只在某方面的治疗技术，而最终我们想达到的是各类康复治疗技术的大整合，可以将零碎的康复治疗技术相互整合为用，也可将已有整合思想的康复医学再整合，只有这样才能使康复整合医学的发展更加多元化。

4 器——整合多领域的“物器”提高康复效果

现代的康复治疗学范畴，虽然药物的使用主要是作为康复治疗训练的配合治疗手段，但我们由此也应看到其中的整体性，如目前在临床为缺血性脑梗死康复治疗时，会选择给患者服用西药，如近期研究者证明用阿司匹林联合他汀类药物治疗，不仅可有效控制脑部动脉斑块的厚度和面积，还能增强治疗效果，改善生活质量和预后[8]。张家港市澳洋医院三兴分院用推拿按摩联合牵引及中药外敷治疗交感型颈椎病，在治疗时将中医推拿和选用的中药如红花、白芍、鸡血藤、防风与川椒等并用，起到更好的血络通顺、祛瘀去湿邪散风寒作用。这就是中医康复和药物结合明确的例子[9]。使用中药外敷或者中药饮配合理疗，再配合理疗的电生理刺激，可快速清除脑梗死后遗症患者的病灶，对疾病局部乃至全身的治疗效果都有极大的促进[10]。另外，在整合应用中药和康复理疗的同时，再加上温针灸或艾灸配合治疗，发现艾灸能减轻部分患者术后疼痛，在临床这种治疗整合让疗效更加显著[10-11]。通过头针久留结合Brunnstrom不同分期电针不同穴位，包烨华等[12]发现能有效改善脑卒中后下肢运动及平衡障碍。在康复治疗中康复训练仪器的日常训练配合传统中医针灸、拔罐、艾灸治疗目前在国内已经较为普遍，各医院康复科也基本会设立传统康复的项目。在康复治疗内部通过物理治疗技术中神经肌肉本体感觉促进疗法（proprioceptive neuromuscular facilitation，PNF）结合理疗经皮电刺激神经疗法（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS） 针对脑卒中偏瘫患者运动功能的恢复证实较单纯技术使用有更明显的治疗效果[13-14]。无论是西医的治疗仪器，还是在规范后现代化的中医传统的医疗工具，最终的目的都是促进患者更好的恢复健康。在治疗训练中规范使用康复治疗的训练仪器，同时配合中医药物、针灸等治疗用具的整合使用，正是整合医学在康复医学中工具整合的正确发展方向。

5 人——整合医学教育资料，培养整合康复医学人才

教育乃一个专业学科能够发展的关键因素，康复医学教育的整合目前在各地高校和医院已多有实施。首先无论是中医院校还是医科大学，都注重了中西医结合的康复教育理念，以西医课堂为主的医科大学也加入了中医相关课程，中医院校的康复治疗要求学生也要掌握西医内外科、诊断等知识，在医院康复科工作的医生或者治疗师要求掌握中西医整合的康复医学知识。在全球康复医学技术大发展的时代，能够逐渐很好整合中西医康复医学教学的同时，也要看到其他有效的康复医学手段的实用性，不局限于中西医在康复医学的整合，通过“医—医整合”充分利用各类康复医学理论技术的优势，取长补短，整合治疗。

在社会资源分配方面：整合康复发展相关资源，可以建立包含残联、卫生、教育、劳工、社会、财政等跨部门协调机制，整合康复优质资源，提高康复资源配置水平和效率。建立“管办评”分离的治理结构，扩大高等教育学校自主权，推动高校创新办学理念和转变发展模式，建设包容共享开放大学管理平台，构建协同创新开放共享办学模式[15]。各类康复医学技术“为我所用”的前提则必须建立在“为我所有”的基础之上[16]，即体现出教育在整合康复医学中的重要性。康复医学中整合医学的教育不单纯是对康复医师、治疗师的教育，也应该在新型医患关系中注重对患者的整体教育和指导，让患者对疾病的发展、过程、结果有所了解，同时也要树立为他人服务，增强自主权益的理念。对于新一代有整体观念的康复治疗师而言，他们在治疗患者时就应该重视对患者的多方面、多角度治疗方式的整合与思考，同时也需要在指导康复训练的基础上对其思想、情绪和生活环境有所把控以及对患者进行重新教育[5]。

6 结语

把有关人体结构和功能的知识整合起来为人体健康服务，是医学内部整合的根本目的[8]。整合医学为康复医学提供了更好的发展空间。在康复医学领域整合，最主要的工作量还是需整合狭义康复治疗技术或是广义的不同领域相关各类康复技术，由于本文上述介绍的几类康复医学治疗系统都有各自的整体性，所以做到整体整合疗愈系统之间的关系、理论整合后的应用，也是未来康复医学整合的主要方向。希望日后康复医学在不断发展各种康复治疗技术的同时，也能将整合观念紧跟其中，做到在发展中整合，在整合后再发展。康复领域的治疗师、医师保持积极的学习热情，不断整合治疗方案，最终达到为患者健康服务，为社会健康服务。