两种不同入路腹腔镜手术治疗肾上腺肿瘤比较观察

(太原市中心医院，山西 太原 030009)

肾上腺肿瘤属于临床常见的泌尿外科疾病，其临床症状多表现为高血压、电解质紊乱等，如不及时治疗可导致多种并发症，严重影响患者的健康。肾上腺作为人体内的重要内分泌器官，其解剖位置较深，周围血管丰富，与重要脏器位置较近，且由于早期发生肾上腺肿瘤时症状多不明显，所以较难发现。现阶段随着超声、CT及核磁技术的进步，为肾上腺肿瘤的早期发现与治疗提供巨大帮助[1]。手术是治疗肾上腺肿瘤重要方法，传统的开腹手术存在手术操作复杂、创伤大、术后恢复缓慢等诸多弊端，自1992年Gagner[2]首次报道应用腹腔镜行肾上腺切除术以来，腔镜技术经过二十余年的发展，已经成为肾上腺手术的首选方法，目前常用的腹腔镜肾上腺肿瘤手术的入路为经腹入路与腹膜后入路，但对于两种手术入路的选择尚存在争议，为观察不同手术方法的治疗效果，本研究选取于我院手术治疗的肾上腺肿瘤患者，分别采用经腹腔入路腹腔镜手术及腹膜后入路腹腔镜手术，现将结果汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014～2018年于太原市中心医院泌尿外科行手术治疗的肾上腺肿瘤患者76例为研究对象，依据手术方式分为经腹腔入路组与经腹膜后入路组，其中经腹腔入路肾上腺切除术(Transperitoneal laparoscopic adrenalectomy，TLA)组患者38例，男22例，女16例，年龄26～67岁，平均(46.2±9.7)岁；肿瘤直径1.6～7.8 cm，平均(4.1±1.6)cm，其中原发性醛固酮增多症患者11例，无功能性腺瘤患者14例，嗜铬细胞瘤患者4例，库欣综合征患者9例。经腹膜后腹腔镜肾上腺切术(Retroperitoneal laparoscopic adrenalectomy,RLA)组患者38例，男21例，女17例，年龄27～71岁，平均(47.1±9.3)岁，肿瘤直径1.4～7.3 cm，平均(4.1±1.7)cm，其中原发性醛固酮增多症患者10例，无功能性腺瘤患者14例，嗜铬细胞瘤患者6例，库欣综合征患者8例。两组患者在年龄、性别、肿瘤直径、肿瘤性质等方面相比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 方法

TLA组采用气管插管全身麻醉，麻醉满意后取健侧卧位，常规消毒铺单后，于平脐水平腹直肌旁穿刺建立CO2人工气腹，压力约为15 mmHg,置入套管与腹腔镜，观察腹腔情况，如为左侧病变，分别选取锁骨中线与肋下缘交点、腋前线与肋下缘交点为第2、3穿刺，右侧病变时加用腋中线与肋缘交点为第4穿刺点。左侧在结肠脾区外切开侧腹膜，超声刀切断脾结肠韧带向下游离，将腹膜与结肠向中线推移，超声刀切开肾周筋膜，钝性分离，超声刀离断小血管及淋巴管，寻找肾上腺中央静脉，Hem-0-lok夹闭后离断，游离肾上腺及肿瘤后将其切除。右侧第四穿刺孔置入金手指遮挡肝脏，于升结肠旁沟切开侧腹膜，切断肝结肠韧带并向下游离，然后超声刀切开肾周筋膜，与左侧相同方法处理肾上腺肿瘤，将肾上腺及肿瘤完整切除。

RLA组经腹膜后入路腹腔镜肾上腺切除术，患者全身麻醉后采用健侧卧位，将腰桥调高，于患侧腋中线髂嵴上方2 cm处行一约2 cm切口，将肌层与腰背筋膜钝性分开，术者将食指探入，扪及腰大肌后将腹膜推向腹侧，置入自制气囊并充气500～600 mL后维持约5 min，扩张腹膜后间隙，然后置入10 mm套管，建立CO2人工气腹，压力维持在12～15 mmHg。然后于腋后线与第12肋交点下2 cm处与第12肋交点下2 cm及腋前线与肋缘交点处分别穿刺后置入腹腔镜 器械及显示镜头。清除腹膜外脂肪后将肾周筋膜纵行切开，在肾脏内上方肾周脂肪囊与前层Gerota筋膜间、肾脏外上方肾周脂肪与后层Gerota筋膜间及肾上腺底部与肾脏上极之间三个相对无血管间隙分离，显露肾上腺及肾上腺肿瘤，如肿瘤可完整游离单独将肿瘤切除，如游离困难则Hem-0-lok夹闭肾上腺中央静脉并离断，切除肾上腺及肿瘤后置入标本袋内取出，检查有无活动性出血，留置引流管后退出手术器械，缝闭切口。

1.3 观察指标

对两组患者的手术时间、手术中出血量、术后患者疼痛VAS评分、术后肠道功能恢复时间及住院时间等进行观察比较。

1.4 统计学方法

2 结果(见表1)

表1 两组患者手术相关指标比较

3 讨论

肾上腺作为人体内重要的内分泌器官，当其发生病变是会导致相应的肾上腺激素水平发生变化，从而导致出现一系列的临床症状，如心率增快、血压升高、肥胖、性功能障碍等，对患者的身心健康造成严重的影响。对于肾上腺肿瘤必须采用手术治疗，但是由于肾上腺解剖位置特殊，周围与肝脏、胰腺、脾脏等相邻，周围血液供应极为丰富，手术容易对周围器官造成损伤，自1992年Gagner首次报道将腹腔镜手术应用到肾上腺切除以来，经过20余年的发展，伴随微创医学技术的发展、腔镜设备的不断更新，腹腔镜下前列腺切除术已经是肾上腺疾病外科临床治疗的金标准[3]。传统的开放手术在肾上腺肿瘤治疗方面存在手术显露困难、创伤大、容易损伤周边器官，同时如过对肾上腺肿瘤激惹过多，可引起激素水平的突然升高从而产生相应危象。腹腔镜下肾上腺切除术则具有创伤小、深部显露好、安全性高且恢复较快等优点，使之成为肾上腺手术的主要方式。腹腔镜下肾上腺切除手术主要有经腹腔入路与经腹膜后入路两种方式，两种入路的好坏是临床医师争论的焦点，为观察两种不同入路手术方式的优缺点，本研究选取不同入路的手术患者进行观察，结果显示两组不同入路手术方式手术时间存在显著性差异，RLA组手术时间低于TLA组(P<0.05)；两组不同入路手术方式在手术中的出血量方面差异无统计学意义(P>0.05)。RLA组患者术后VAS评分明显低于TLA组，RLA组患者术后肠道功能恢复时间、住院时间短于TLA组，差异有统计学意义(P<0.05)。经腹腔入路虽然解剖结构清晰，操作方便，但存在对腹腔其他脏器的干扰，影响患者术后的恢复。经腹膜后组则手术时间较短，对腹腔脏器影响少，患者的疼痛感觉、术后恢复也较好，但是由于腹膜后操作空间相对狭窄，因此对于操作者的水平要求也相对较高[4]。

总之，对于有经验的手术医师来讲，经腹膜后腹腔镜肾上腺切除手术时间短、创伤小，有助于患者的快速康复，可以成为临床治疗肾上腺肿瘤的主要方法。