手术患者压力性损伤风险评估工具的应用及相关研究进展

许文君，马兰青，计晓丽

(浙江省中医院 手术室，浙江 杭州310006)

2016年4月，美国国家压疮咨询委员会(national pressure ulcer advisory panel, NPUAP)将压力性溃疡(压疮)术语正式更名为压力性损伤(pressure injury，PI)，同时对其分期系统进行了更新。压力性损伤是指发生在人体皮肤或潜在皮下软组织的局限性损伤[1]。压力性损伤已成为全球卫生保健机构所面临的共同难题，不仅给患者带来了沉重的经济压力，同时也增加了社会医疗负担[2]。手术患者由于术中持续受压无法变换体位、手术器械辅助治疗、麻醉状态、术中失血以及局部持续潮湿等原因使其成为院内压力性损伤的高危人群[3-5]。2016年，美国手术室注册护士协会 (association of operative registered nurses，AORN) 指出护士应评估所有手术患者压力性损伤的风险因素。本文对手术患者压力性损伤的评估工具及其适用性进行综述，以期为手术患者压力性损伤相关的研究提供借鉴。

1 手术患者压力性损伤及危险因素

1.1 手术患者压力性损伤 手术患者压力性损伤也常称为术中获得性压力性损伤、围术期压力性损伤和术中皮肤压力性损伤[6]，是指患者手术过程中因长时间物理压迫、血液循环异常而导致的皮肤、黏膜组织等的局限性损害、破损，甚至坏死等症状，常发生于骨隆突处、接触医疗设备或其他器械下的皮肤和软组织处[7]。手术压力性损伤可于术后数小时至术后6天内发生，多发生于术后1～3天[8]。据NPUAP报道，手术压力性损伤占医院获得性压疮(hospital-acquired pressure ulcers，HAPU)的45%[9]。压力性损伤增加了手术患者疼痛、死亡率、住院时间以及医疗成本[10-11]。

1.2 手术患者压力性损伤的危险因素 国际压疮现患率调研(international pressure ulcer prevalenceTMsurvey)结果显示，2010—2015年美国急性护理机构的住院患者压力性损伤现患率约为4.5%[12]，而Mike等[13]的研究结果显示其术中压力性损伤的发生率高达4.7%～66.0%。一项对德国压力性损伤的系统回顾分析[14]显示，2010—2015年压力性损伤患病率为2%～5%，而手术相关的压力性损伤的发生率为1.57%～30.2%。瑞典Lena等[15]的研究报道指出，院内压力性损伤发生率约为2.7%，而手术相关的压力性损伤发生率为0.3%～57.4%。据文献[16]报道，我国住院患者压力性损伤发生率为3%～14%，手术相关的压力性损伤发生率高达23.6%，手术患者已成为发生压力性损伤的高危人群。手术患者压力性损伤的危险因素主要为患者自身因素(年龄、营养状况、受压部位皮肤状况等)和手术因素(手术体位、手术时长、麻醉时间等)[17]。文献[18]报道，年龄超过70岁的手术患者更易发生压力性损伤，其风险是70 岁以下患者的2倍。Keelaghan等[19]研究发现，血清白蛋白< 35 g /L的手术患者压力性损伤发生的风险为正常人群的5倍。文献[7,20]报道，手术持续时间超过3 h的患者压力性损伤的患病率≥8.5%，且患病率随着手术时间的延长而增加。Fred等[21]研究发现，美国麻醉医师协会麻醉风险评分(American society of anesthesiologists，ASA)≥3分时会增加术中发生压力性损伤的概率，每增加1分，压力性损伤发生概率增加149%。国内的一项研究[22]显示，体位导致的压力性损伤在手术室安全隐患中排第4位，俯卧位手术压力性损伤发生率最高，其次是侧卧位。

2 风险评估工具及其临床应用

2.1 普适性压力性损伤风险评估工具 目前，压力性损伤风险评估量表已有40多种，其中临床较常用的评估工具包括Braden、Norton、Waterlow量表。而目前临床常用的压力性损伤风险评估量表对手术患者的预测效果并不十分理想。有研究[23]指出，Braden量表未包括年龄、体温、麻醉类型、手术体位、手术方式等手术患者特有的压力性损伤相关的危险因素；Waterlow量表仅包括了1项手术相关的风险因素，但敏感度较低(27.4%)、评估者间信度较低[24]；Norton量表也未包括手术相关的风险因素，主要应用于非手术护理[25]。国外研究者多采用上述3种量表评估老年患者、重症患者，用于评估手术患者的相关报道较少。

2.2 手术患者压力性损伤风险评估工具 AORN在围手术期压力性损伤预防管理工具包中公布了专用于手术患者压力性损伤的Scott Triggers工具与Munro压力性损伤风险评估表[26]，两者均在国外取得一定进展。

Scott Triggers工具包括4项高危因素：年龄≥62岁、白蛋白<3.5 g/L或BMI<19 kg/m2/BMI>40 kg/m2、麻醉分级>3级、手术时间>3 h。患者满足任意2项及以上高危因素即可判定为压力性损伤的高危患者[27]。国外研究[28]报道了采用Scott Triggers工具识别压力性损伤的高危手术患者，护士对高危患者及时采取综合评估、使用减压床垫等多项干预措施，使压力性损伤发生率由3.37%降至0.89%。目前国内尚无关于Scott Triggers工具用于评估手术患者压力性损伤的相关研究报道。

2015年12月，AORN公布了Munro量表并推荐在全美国应用。该量表纳入手术患者术前、术中、术后护理的所有阶段，整合超过15项围手术期发生压力性损伤的循证风险因素。Munro量表具有良好的信效度，包括较好的评估者间信度(ICC=0.954)、较好的内容效度(I-CVI=0.6～1.0、S-CVI=0.947)，但内在一致性中等(克朗巴哈系数为0.400)[29]。2016年9月，在中美围手术期压力性损伤预防高峰论坛中，Deena向国内学者介绍了Munro量表。2017年至今，国内已有7篇文献报道了有关Munro量表应用的相关研究，但该量表存在增加护理工作量、术前风险评估部分有待改进、预测效度一般、护士仅通过阅读说明书首次掌握Munro量表的人数较少[30]等不足，因此，需进一步探索Munro量表在国内手术患者中的应用效果。

国内有关压力性损伤风险评估量表编制的研究报道始于1999年。目前，国内已有研究者编制了手术患者压疮风险因素评估表[31](以下简称魏革量表)、手术患者压疮危险因素评估量表[32](以下简称钱维明量表)、肿瘤患者术中急性压疮风险评估表[33](以下简称王悦量表)等量表。以上量表一方面都尚未进行预测能力验证、信效度检验的研究，另一方面尚缺乏临床大样本的应用研究。魏革量表目前的研究应用范围仅涉及脊柱和颅脑手术，尚不具有代表性；钱维明量表包括手术因素、患者因素和麻醉因素3个维度，其术前评估多为经验判断，与手术实际发生情况往往存在一定偏差；王悦量表综合了手术体位、术中施加外力、出血量、低血压等因素，但多为术中评估，且目前研究仅局限于以肿瘤患者为研究对象。

3 预防措施

研究[34]表明，降低围手术期压力性损伤风险的3个原则是减少、减轻和再分配压力，其预防措施主要体现在支撑面选择、体位安置、皮肤保护3个方面。

3.1 支撑面选择 研究[35]显示，使用聚氨酯或气垫的手术患者压力性损伤发生率显著低于未使用支撑面的患者。陆建平等[36]采用较大样本量的研究证实，手术过程中使用硅胶凝胶垫、硅胶凝胶头圈能有效降低老年患者因体位因素造成的压疮发生，有利于手术患者的康复(B级推荐)。

3.2 体位安置 体位导致的压力性损伤在手术室安全隐患中排第4位[22]，患者的受压部位取决于手术体位。安置体位前，应先判断患者的受力点并在该部位放置合适的体位垫或使用减压贴保护。赵峰等[37]在脊柱俯卧位手术中使用压力传感器，巡回护士根据传感器的压力值每30分钟转换患者头部以缓解压力，有效减少了患者压力性损伤的发生。

3.3 皮肤保护 临床通常使用保护剂或者敷料分散剪切力、减少摩擦力、重新分布压力以及保持局部皮肤适宜的微环境而达到保护皮肤并预防术中压力性损伤。常见的敷料材质有聚氨酯泡沫、水聚合物、水纤维、水胶体和低黏附吸附剂。王欣怡等[38]研究表明，预防术中压力性损伤效果较好的敷料材质依次为泡沫敷料、水胶体敷料、液体敷料和薄膜敷料，泡沫敷料是预防手术压疮的最优方案(B级推荐)。

4 小结

手术患者是发生压力性损伤的高危人群，应用风险评估工具进行压力性损伤的科学评估是预防压力性损伤的第一步。近年来，手术患者压力性损伤风险评估工具应用的相关研究取得一定进展，但仍存在研究内容深度和广度不够、部分量表的应用研究相对滞后、统一的手术患者压力性损伤评估表缺乏等不足。今后需加大多中心大样本的研究，采用科学方法进行量表预测能力、信效度检验等临床应用研究；同时可借鉴国外的先进经验，进一步探索Munro量表、Scott Triggers工具在国内手术患者中的应用效果。