中药联合四联疗对脾胃湿热证慢性萎缩性胃炎及胃癌前病变126例临床研究

李川，闵翠兰，丁狼

南昌市洪都中医院，江西 南昌 330008

慢性萎缩性胃炎(chronic atrophic gastritis,CAG)是以胃黏膜慢性炎症性病变及胃固有腺体萎缩为特点的消化内科常见病，伴有肠上皮化生或不典型增生者，WHO将其列为胃癌前状态。常见症状包括腹胀或痛、食欲不振、嗳气、上腹部不适感等。与幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,Hp)感染关系密切，Hp阳性的慢性萎缩性胃炎患者可以从Hp根治中获益。成功根除Hp可改善胃黏膜组织学。目前寻找具有良好Hp根治率兼改善慢性胃炎症状的中西结合治疗方案具有重大意义。自拟中药为我院江西省名老中医临床验方，本研究研究探讨自拟中药治疗脾胃湿热型幽门螺杆菌相关慢性萎缩性胃炎，疗效确切良好，现汇报如下：

1 对象与方法

1.1 研究对象

(1)纳入标准：①曾行电子胃镜及病理检测确诊为慢性萎缩性胃炎且14C呼气试验阳性患者，排除消化性溃疡或其他胃肠道器质性病变；②患者具备持续性或间断发作的早饱、嗳气、食欲不振、上腹胀或痛或腹部不适，临床症候群积分(见2.2.1评分标准)≥10分，同时符合脾胃湿热型诊断标准[1]，诊断属脾胃湿热证型患者。③年龄18～75岁；④既往1年内未接受过Hp根除相关药物治疗。

(2)排除标准：①1月内接受过抗Hp相关药物治疗；②伴有其他严重脏器功能损伤者，如消化道器质性病变、心脏病、肝肾疾病、恶性肿瘤等；③对治疗方案中的任一药物过敏；④妊娠或哺乳期妇女；⑤有严重精神类相关疾病，不能配合完成试验者；⑥拒绝签署本试验知情同意书者。纳入对象：将2018年2月至2019年7月于南昌市洪都中医院脾胃病科门诊或病房符合上述标准的Hp(+)的脾胃湿热型慢性胃炎患者126例按照随机数字表法分为三组：①标准四联疗法组(四联组)43人；②标准四联疗法+胃复春(胃复组)40人；③标准四联疗法+自拟中药组(自拟中药组)43人。

1.2 研究方法①四联组：标准三联疗法选用埃索美拉唑镁肠溶片(阿斯利康制药有限公司，20mg，国药准字：H20046379)20mg bid+克拉霉素片(雅培贸易(上海)公司，国药准字：H20033044)0.5g bid+阿莫西林胶囊(北京悦康凯悦制药有限公司，国药准字：H11020396)1.0g bid+胶体果胶铋胶囊(四川科伦药业股份有限公司，国药准字：H20073761)100mg bid，服用14d，阿莫西林过敏者，改为乳酸左氧氟沙星片0.2g bid。②胃复春组：在标准四联疗法+胃复春片(杭州胡庆余药堂有限公司60片/瓶国药准字Z20040003)1片tid。③自拟中药组：选用标准四联疗法+自拟中药(主要成分黄芪20g、太子参20g、柴胡15g、蒲公英15g、白芍15g、枳壳15g、三棱15g、莪术15g、白花蛇舌草12g、鱼腥草10g、甘草5g等，功效健脾益气，清热祛湿，活血化瘀，为广东一方制药生产颗粒剂，日1剂水冲400mL，分早晚两次餐前温服。3组疗程均为2周，所有患者入组前均签署该试验知情同意书。

1.3 疗效评价

1.3.1 幽门螺杆菌根除率及根除率与慢性萎缩性胃炎症状改善的相关性 ①幽门螺杆菌根治率：治疗2周，停药4周后，14C呼气试验检测幽门螺杆菌感染情况，患者呼气试验检测Hp阴性，DPM=0000即为根治成功，反之即为根治失败。计算幽门螺杆菌根治率(呼气试验阴性患者/参与呼气试验总人数)X100%。②分析Hp根治率与萎缩性胃炎治疗有效率之间的关系。有效率计算见2.2(2)。

1.3.2 观察患者中医症候群改善情况

(1)临床症状评分计算方法：①嗳气(症状程度、频率、进食影响程度、伴反酸程度)。②腹胀(程度、频率)。③腹痛(程度中度、重度)。其中：每一项均分不明显、轻度、中度、重度，评分为0分、2分、4分、6分。治疗前对患者进行症状评分、总分并记录，治疗停药后4周对患者症状进行评分、总分并记录。

(2)观察方法：治疗2周，停药4周后，观察患者中医症候群改善情况。观察内容包括治疗前后症状积分减分率及总有效率。

1.3.3 胃镜病理疗效评价 结合木村-竹本分级系统[2]及1989年南昌会议标准制定。治愈：腺体萎缩、肠上皮化生、异型增生完全消失或改善级数≥2，黏膜炎症好转或达轻度。显效：腺体萎缩、肠上皮化生、异型增生、黏膜炎症改善级数为1。有效：黏膜炎症改善级数为1，腺体萎缩、肠上皮化生、异型增生之一改善级数为1。无效：病理无改善或加重。

1.3.4 记录不良反应情况。

1.4 统计学分析将收集到的病例资料，应用SPSS 22.0统计软件建立数据库。正态分布数据使用()表示，组间比较采用单因素方差分析(One-way Analysis Of Variance,One-way ANOVA)，方差齐采用最小显著差法(Least Significant Difference,LSD)比较组间差异性，方差不齐采用Games-Howell法。计数资料采用卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组Hp根除情况比较详见表1，自拟中药组Hp根除率高于胃复组、四联组。(χ2=11.10，P=0.03，P＜0.05)差异具有统计学意义。

2.2 幽门螺杆菌根除与慢性萎缩胃炎疗效相关性分析对三组疗效之间进行相关性分析，组内相关性研究的计数资料采用卡方检验，其中自拟中药组(χ2=5.15，P=0.023)，胃复春组(χ2=5.02，P=0.024)，四联组(χ2=6.34，P=0.012)，P＜0.05，差异具有统计学意义。幽门螺杆菌根除率与慢性萎缩性胃炎疗效有关，两者呈协同趋势。

2.3 中医症候改善情况如表2和表3所示，三组之间差异具有统计学意义(P＜0.05)。

2.4 胃镜萎缩及胃癌前状态的病理疗效见图1。

表1 三组Hp根治率比较(例/%)

表2 三组治疗前后中医症状群评分比较[()分]

表2 三组治疗前后中医症状群评分比较[()分]

注：▲与四联组比较，P=0.013；△与胃复组比较，P=0.035

表3 三组治疗前后疗效比较(例/%)

图1 三组治疗前后胃镜病理改善结果

2.5 不良反应记录胃复组1例患者治疗早期出现自觉口腔异味、食欲下降症状，考虑为铋剂不良反应，嘱患者服药后清水漱口，约3d后诉不适缓解。自拟中药组、四联组未见不良反应。

3 讨论

慢性萎缩性胃炎(CAG)是消化内科最常见的慢性病之一，其伴有的肠上皮化生、异型增生属为癌前病变。各种黏膜制损因子存在不断刺激，及黏膜修复机制受损被认为是致病关键[3]。其中Hp感染不断刺激胃黏膜，使腺体萎缩及肠化生持续存在，且明显增加萎缩性胃炎、肠上皮化生的发生率及严重程度，Hp(+)CAG患者可以从Hp根治中获益，明显减轻腺体和肠化生程度[4]。患者CAG病理研究显示[5]伴有癌前病变(肠化生、异型增生)及Hp感染较单纯萎缩性胃炎比例高，萎缩性胃炎-肠上皮化生-异型增生-胃癌是临床公认的CAG向胃癌演变的规律模式，与胃癌发生、发展密切相关[6]临床对CAG及其癌前病变治疗更因引起重视。CAG中医属“胃痛/胃痞/嘈杂”等范畴，病性虚实、寒热错杂，气滞、血瘀、气虚、血虚、湿热等兼夹为患，脾虚湿热证临床最为常见且伴Hp(+)率最高[7]。最新研究将Hp归属于中医的外感六淫中“湿热”邪气之一[8]。2014年京都共识[9]提出：推荐根除Hp作为CAG治疗疗程的一线用药，其不仅疗效相对较高，在改善幽门螺杆菌传染情况的同时，也可以预防胃癌的发生。目前Hp根除率在逐年下降，与其中所使用的抗生素耐药[10]关系密切。中医清热祛湿凉血法清除或根除Hp感染效果显著。除对Hp有直接抑杀作用外，也通过改变中焦脾土的“湿热”环境，从根本上改变脾胃功能及脾胃湿热的内环境，而不利于Hp的生长繁殖。

自拟中药原方为我院国家名老中医临床验方，我院在临床治疗CAG方面取得较好疗效，依据CAG虚实、寒热夹杂的特点，同时针对临床常见脾胃湿热证辩证论治，确立了健脾益气固其本，清热祛湿治其标，结合活血化瘀法，标本兼顾，使胃气得生，湿热得化。现代研究表明方中蒲公英、白花蛇舌草等清热祛湿药对于Hp有明显的抑制或杀灭作用。同时还具有调节免疫及抗肿瘤作用，鱼腥草挥发油具有良好的抗菌、抗肿瘤活性作用[11]。

本研究结果显示，CAG治疗采用自拟中药的标准四联疗法可显著改善Hp(+)CAG患者肠上皮化生、不典型增生等胃癌前状态，同时在改善患者临床症状上疗效显著，且有效提高Hp根治率，且未观察到严重不良反应发生，提示自拟中药具有优异的治疗效果，良好的安全性，适合临床应用。