掌侧MIPPO 切口保留旋前方肌锁定钢板治疗桡骨远端骨折的临床疗效

赵加军，梅仁俊，许庆龙，何恒，刘会军

（南京医科大学邦德骨科医院 创伤骨科，江苏 南京 210016）

桡骨远端骨折是骨科最常遇到的骨折之一，发病率较高，约占全身骨折的1/6。既往治疗方法较多，效果各异[1-5]。2013 年 8 月 -2018 年 10 月我院对19 例桡骨远端骨折患者，采用掌侧MIPPO 微创切口入路，长度为1.7～2.5 cm，平均2.0 cm，并保留旋前方肌，行钢板内固定治疗，效果满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组 19 例，男 8 例，女 11 例；年龄 24～65 岁，平均 35.6 岁。致伤原因：摔伤 12 例，车祸伤 4 例，坠落伤3 例。骨折类型：按AO 骨折分型，其中A3 型8例，B3 型 6 例，C1 型 4 例，C2 型 1 例。19 例术前 X 线片、CT 检查示粉碎性骨折，其中6 例术前试行手法复位石膏固定，因断端不能维持稳定，改行手术治疗。所有患者均采用掌侧MIPPO 切口。

1.2 手术方法

采用臂丛神经阻滞麻醉，患肢外展位置于手术台上，气压止血带压力300 mmHg，常规消毒铺无菌巾单。在桡骨茎突近端1.5～2.0 cm 处，于桡侧腕屈肌和桡动脉间作一长1.7 cm 的纵行切口，根据骨折程度及显露需要可适当延长切口至2.5 cm，平均长度为2.0 cm。逐层切开，将桡侧腕屈肌、正中神经牵向尺侧，保护桡动脉，显露旋前方肌，通常骨折端会合并旋前方肌破裂，通过手法复位或经过旋前方肌破裂口直视下复位，恢复桡骨远端的长度、掌倾角、尺偏角，采用多枚克氏针临时固定。C 型臂X 线机透视下对位对线满意后，于旋前方肌远端，尖刀片横行切开，行骨膜下剥离建立肌下通道，尽量保留旋前方肌完整，插入锁定钢板克氏针远近端固定，再次透视，确定钢板位置安放准确后进行锁钉固定，远端锁钉直视下固定，近端锁钉可沿旋前方肌纤维走向，用血管钳打孔并固定。由于掌侧皮肤相对松弛，有一定的延展性，可通过拉钩上下牵拉切口显露固定钢板，螺钉长度选择在测深基础上减短0.2 cm，确保螺钉头不突出背侧骨皮质，避免对伸肌腱产生激惹。若骨折断端旋前方肌有破裂，予3/0 可吸收线修复并覆盖钢板。缝合并包扎切口，松止血带。

术后常规放置引流皮片，预防感染，一般无需外固定。24 h 内拔除引流片，同时行掌指、指间关节主被动功能训练，一周后逐渐进行腕关节主动训练。

2 结果

19 例全部获得随访，时间12～18 个月。术后常规复查X 线片，骨折均获骨性愈合，愈合时间2～4 个月。按照Dienst 功能评价标准进行腕关节功能评价[6]，优 13 例，良 5 例，可 1 例，优良率为 94.7%。手术切口皮肤瘢痕不明显，手指活动自如，前臂旋转功能良好（图1-8）。

3 讨论

3.1 手术入路选择

图1、2 术前正侧位X 线片

图3、4 切口设计及术中固定

图5、6 术中及术后

图7、8 术后正侧位X 线片

以往在桡骨远端骨折手术入路选择上，多数根据骨折块移位的方向选择掌侧或背侧入路。临床实践表明，通过掌侧入路对桡骨远端骨折进行复位固定优点明显多于背侧入路，由于桡骨远端背侧皮下组织少，Lister 结节骨面不平整；钢板固定需要反复塑形，伸肌腱位于桡骨表面，术中显露断端需切开腱鞘，术后容易出现背侧肌腱粘连；肌腱与钢板长期摩擦易产生肌腱断裂等并发症。而桡骨远端掌侧为一凹面，掌侧面相对平坦，容易找到解剖复位标志，利于钢板安放，基本不用塑形，掌侧钢板固定可对桡骨远端复位提供有效支撑，避免骨块向掌侧移位；同时由于掌侧软组织较厚，旋前方肌覆盖钢板，避免了对掌侧屈肌腱的直接磨损等并发症[7]。故掌侧Henry入路已成为桡骨远端骨折治疗的主要入路，笔者在此基础上加以改良，形成MIPPO 微创切口，更加符合微创治疗理念。

3.2 掌侧MIPPO 微创切口及保留旋前方肌的优点

掌侧Henry 入路切口长度通常在6.0～8.0 cm，切口较大，术中常规切开剥离旋前方肌，进行骨折复位固定，软组织损伤相对较大，出血也较多。相对于传统Henry 入路，采用掌侧MIPPO 微创切口及保留旋前方肌治疗桡骨远端骨折，优点：⑴切口较小，平均长度为2.0 cm；⑵术中出血少；⑶对软组织损伤小，减少皮肤感染坏死等并发症；⑷术后愈合瘢痕小，满足部分患者对肢体美容的需求，也符合现代微创理念。国外学者解剖学研究表明[8]，旋前方肌由深头和浅头组成，偶见背侧头。其中浅头的主要作用是使前臂旋前，而深头的主要作用是维持下尺桡关节的稳定。旋前方肌为四边形扁平肌，较薄，又是横向肌纤维，切开后缝合修复起来比较困难，早期进行旋转活动时容易再次撕裂，功能不能有效恢复。本文术式对保留旋前方肌的完整性有诸多优点[9]：⑴对软组织及骨膜剥离较少，骨折周围血运破坏少，有利于骨折快速愈合；⑵减少出血、血肿，避免术后因血肿压迫而造成腕管综合征的风险；⑶对钢板起到有效的覆盖作用，避免屈肌腱直接与正中神经产生激惹，减少损伤刺激；⑷可早期进行前臂旋转功能训练，有利于前臂旋前功能较早恢复；⑸术后早期进行功能训练，加快前臂旋转范围、握力及腕关节屈伸功能等恢复，减少术后腕关节疼痛及功能障碍。

3.3 手术注意事项

手术操作时应特别注意以下几点：⑴掌侧MIPPO 切口，长度在2.0 cm 左右，通常认为切口小难以显露骨折端，其实不然：掌侧皮肤相对松弛，有一定的延展性，可通过拉钩上下牵拉切口充分显露术野；⑵保留旋前方肌，钢板通过肌下隧道贴附于骨折远近端，若骨折断端旋前方肌有破裂，应以3/0 可吸收缝合线修复并覆盖钢板；⑶固定钢板时，螺钉长度选择在测深基础上减短0.2 cm，确保螺钉头不突出背侧骨皮质，避免对伸肌腱损伤或产生激惹。

3.4 早期功能康复

根据顾玉东提出的手部骨折治疗原则：力求解剖复位、轻便牢固固定、允许早期活动、便于功能锻炼[10]。本组病例早期功能康复主要分三个时段：⑴手术期：手术时采用MIPPO 微创切口，保留旋前方肌，采用锁定钢板固定，固定钉不超过对侧骨皮质，将手术创伤降至最低限度，消除早期功能康复的不利因素；⑵术后早期：住院期间（术后24 h）伤口换药或查房时，医生要指导并教会患者，有限度地定时定量进行腕部屈伸功能训练，以前臂旋后为主、旋前为辅，消除伤口瘢痕粘连不利于功能康复的因素；⑶术后期：在出院后制定功能康复计划，循序渐进地进行功能训练，定期复诊，医生给予进一步适时指导，必要时给予新的功能康复更改规划[11-12]。本组患者经过上述早期功能康复训练获得97.4%优良率。