抗生素降阶梯疗法治疗重症肺炎的应用及症状转归分析

叶春晖，汪为民，吴龙传，庄沂

淮安市中医院呼吸与危重症医学科，江苏淮安 223001

近几年我国社会老龄化现象日益严重，老年重症肺炎的发病率也随着老龄化的严重而不断提升，成为仅次于恶性肿瘤、心脑血管疾病的危害老年身体健康的疾病。 从临床角度上来看，老年重症肺炎患者在发病之后经常会伴随出现呼吸衰竭、感染休克、器官功能障碍等危害身体健康的严重症状[1]。 积极有效地消除这类疾病的病原菌、阻断疾病的蔓延发展是治疗这个疾病的重要关键。

重症肺炎不仅会导致患者出现一系列的呼吸系统疾病，而且还会对其他人体系统带来损伤，严重的还会导致人死亡。 为此，在患者出现重症肺炎之后需要及时将其送入到医院进行对症治疗。从现代临床角度上来看，控制重症肺炎的主要用药是抗生素，但是从实际应用情况来看，抗生素的不合理使用会严重加重患者的病情。抗生素降阶梯疗法是在患者病情开始的阶段就以特殊级抗菌药物覆盖治疗患者，例如碳青霉烯类，在患者病情稳定后，选择用限制级或者非限制级抗菌药物进行治疗[2]。 抗生素降阶梯疗法是对传统抗生素治疗的一种完善，具有十分重要的临床应用意义[3]。从实际应用情况来看，降阶梯治疗方法的主要策略包含以下几种形式：①在开始进行抗感染治疗的时候就选择应用单一性、 效果良好的抗生素药物，通过使用这类药物来发挥其在多种感染病菌控制方面的作用。②在治疗之后的2～3 d 期间范围内根据微生物学的检查和药敏测试结果将药物调整为窄谱抗生素药物，进而在以往的基础上能够更好地增强患者疾病的治疗疗效，能够取得良好的治疗效果。基于此，文章从2016 年8 月—2018 年6 月来该院确诊为重症肺炎的患者中随机选择87 例作为研究对象， 将其分成实验组（47 例）和对照组（40 例）。 对照组患者采取常规抗生素药物治疗，实验组患者采取抗生素降阶梯疗法治疗，结合实际就抗生素降阶梯疗法在治疗重症肺炎的临床应用问题进行探究，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

从该院进行重症肺炎治疗的患者中随机选择87例作为研究对象，将其分成实验组（47 例）和对照组（40 例）。 两组患者均经临床症状和体征、X 线胸片检查，经过检查确诊为重症肺炎，均知情并经过伦理委员会批准。 实验组患者有男性23 例，女性24例，年龄在22～88 岁之间，平均年龄为（57.88±15.67）岁。 在原发病方面，13 例患者是慢性阻塞性肺疾病合并感染，6 例是急性肺炎，8 例是支气管扩张合并感染，7例是脑血管疾病合并感染，13 例为其他。 对照组患者有男性21 例，女性19 例，年龄在23～89 岁之间，平均年龄为（58.88±14.67）岁。 在原发病方面，12 例患者是慢性阻塞性肺疾病合并感染，6 例是急性肺炎，7 例是支气管扩张合并感染，10 例是脑血管疾病合并感染，5 例为其他。 两组患者的性别、年龄和原发病差异无统计学意义(P＞0.05)。纳入标准：经诊断符合卫计委最新颁布的关于重症肺炎评估患者、自愿参加调查的患者。排除对象如下：恶性肿瘤患者、拒绝参加实验的患者、肝肾功能不全的患者、其他肺部恶性病情患者、血液病情、精神疾病患者、自身免疫系统缺陷者、严重高血压患者等。

1.2 诊断标准

重症肺炎的诊断标准参照《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南(2016 年版）》中重症CAP 的诊断标准:符合下列1 项主要标准或＞3 项次要标准者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治,有条件时收住ICU 治疗（n A)[4]。 主要标准：需要气管插管行机械通气治疗；脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。次要标准：呼吸频率≥30 次/min；氧合指数≤250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；多肺叶浸润；意识障碍和（或）定向障碍；血尿素氮≥7.14 mmol/L；收缩压＜90 mmHg 需要积极的液体复苏； 消化道出血、抽搐、肺外部感染、休克以及出现弥漫性的血管凝血。文章实验研究所选择的患者排除具有严重心率失常、心肌梗死和急性冠脉综合征、静脉导管禁忌证患者

1.3 试验方法

所有患者入院后立即详细询问抗生素使用情况，实施痰培养和药物敏感试验，同时予以营养、吸氧和化痰等相同方式进行对症治疗，在必要的情况下予以呼吸支持治疗。 对照组的患者根据病史，按照指南推荐实施初始经验抗感染治疗，根据细菌学实验室结果再实施目标性抗感染治疗。实验组的患者则采用抗生素降阶梯治疗，选用强效广谱抗生素覆盖可能的病原菌，在充分明确细菌培养结果之后，按照患者的实际病情来对其药物种类进行降阶梯调整，对患者开展目标性积极治疗。在治疗过程中治疗方案的选择严格遵照中华医学会在2006 年社区获得性肺炎诊断和治疗指南的规定，具体治疗方式如下所示：①以静脉注射的方式为患者注入1 g 比阿培南 （国药准字H200110250），每间隔8 h 静脉滴注1 次。在治疗的过程中如果患者存在肾功能障碍，则是需要为患者予以0.5～1 g 的比阿培南进行镇静处理，每间隔12 h 注射1 次。②在连续治疗3 d 之后，根据患者的药敏试验和细菌学检验结果选择有针对的窄谱性抗生素予以治疗。③在患者药敏试验以及细菌学检查结果呈现出阴性状态的时候，则是在患者治疗后的3～5 d 期间根据患者实际情况对其采取窄谱性抗生素治疗[5]。

1.4 观察指标和疗效判定

根据1993 年卫生部药政局颁布的《抗生素临床研究指导原则》的规定，在治疗一段时间之后对患者的临床治疗成效进行评价，痊愈的判定标准是患者的体温基本恢复到正常的状态；显效的判定标准是在经过X 线片检查后显示患者的肺部炎症明显得到吸收，白细胞计数恢复到正常的状态；有效的判定标准是患者的体温显著降低，但是和正常体温之间仍然存在一定的差距，患者的自觉症状基本完全消失，经过胸部X 检查发现患者肺部炎症大部分被吸收，WBC基本趋于正常；无效的判定标准是患者体温没有恢复到正常的状态， 胸部X 片检查显示肺部炎症变得严重[6]。

1.5 统计方法

数据应用SPSS 17.0 统计学软件进行分析，其中计数资料采用（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者的临床疗效

实验组患者的治疗总有效率为91.48%， 显著高出对照组的70.00%治疗总有效率， 差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的临床疗效比较

2.2 MV 时间、ICU 住院时间、感染控制时间、静脉应用抗生素时间及病死率情况

实验组患者的患者静脉应用抗生素时间、 病死率、ICU 住院时间、MV 时间、 感染控制时间均短于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

表2 两组患者MV 时间、ICU 住院时间、感染控制时间、静脉应用抗生素时间及病死率比较

3 讨论

重症肺炎是ICU 比较常见的一种疾病形式，在人们生活水平的不断提升下， 重症肺炎ICU 的发病率不断呈现出增长的发展趋势，但是在临床角度上对重症肺炎仍然没有形成明确的定义，多数学者将其统一定义为因为病情严重需要进入ICU 监护治疗的肺炎患者，患者在患病之后除了出现明显的呼吸系统症状之外，还有出现呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现，具体包含SCAP 和SHAP 两种表现。 但是不管是哪种表现，重症肺炎患者在发病之后体内均会出现大量的革兰阴性杆菌，革兰阴性杆菌细胞壁上的脂多糖会使得患者在患病之后出现严重的感染表现，严重的还会导致患者休克。革兰阴性杆菌中释放的内毒素是细菌滋生的重要温床，对患者的身体机能造成了严重的破坏，在患者之后患者机体内部还会出现一系列的炎性反应，危害患者的组织器官。 经过国外近几年的不完全统计分析，重症肺炎的发病率不断提升，且在发病严重的情况下还会出现较高的死亡率。

重症肺炎的患者常多伴有基础疾病，病情表现为起病急、病情进展迅速，病变累及多个阶段，还可伴有肺外多脏器功能衰竭，病死率较高[7]。在引起重症肺炎疾病的过程中如果抗生素药物使用不恰当还会导致细菌快速繁殖，加速患者的死亡。早期识别重症肺炎，并给予及时充分的治疗是降低病死率，改善患者预后的有效途径。传统的抗生素治疗是采取逐渐升级和分别袭击的治疗方式，即在患者发病的初期阶段为其使用窄谱抗生素，如果患者在应用窄谱抗生素病情没有得到改善，再为其换用更高级别的抗生素药物，降阶梯疗法是针对重症感染患者，采用“重锤猛击”的方法，即通过使用经验性的强效、广谱抗生素达到可能性的覆盖所有致病菌，在病情早期就给予有效的抗感染治疗，之后再根据微生物学检查和药敏结果确定细菌感染的类别和感染情况，结合患者的病情来调整抗生素使用， 选择具有针对性的窄谱抗生素进行治疗。因在病情早期及时采用有效治疗，使患者病情能够得到缓解、好转，降低病死率，已经成为重症感染治疗的趋势[8]。同时，降阶梯治疗方式还能够减少细菌的耐药性，提升临床治疗效果，并在一定程度上避免长期、大量使用广谱抗生素所产生的一系列不良反应，达到理想的临床治疗效果[9]。

常规的治疗方式是先根据临床经验来选择某一种类型的抗生素，在治疗的过程中根据患者病情变化或者实验室检测结果， 升级替换使用广谱抗生素[10]。对重症感染者而言， 早期病情不能有效得到控制，常会随着病情进展出现脓毒败血症，继而引发血流动力学改变和多脏器衰竭，增加死亡率。 并且随着治疗疗程的延长，诱导细菌产生耐药，进一步加重病情治疗的难度和医疗支出。

从实验组和对照组患者的临床治疗效果综合比较发现，实验组患者的治疗总有效率为91.48%，显著高出对照组的70.00%治疗总有效率。 实验组患者的静脉应用抗生素时间、 死亡例数、ICU 住院时间、MV时间、感染控制时间分别为（11.22±2.66）h、1 例、（7.6±3.2）d、（4.1±1.6）d、（9.8±3.6）h 均 短 于 对 照 组 的，（15.67±4.06）h、6 例、（11.2±4.5）d、（6.2±1.6）d、（14.8±4.1）h，差异有统计学意义(P＜0.05)。相关 研究者[3]一项前瞻性小组研究评价了不适当抗生素在治疗老年重症肺炎患者，缩短患者的治疗时间、感染控制时间、住院时间和减少耐药菌和二重感染方面有着显著的作用，能够将感染控制时间控制在15 h 以内，将ICU 住院时间和MV 时间控制在11 d 内， 和文章实验所获得的（9.8±3.6）h、（7.6±3.2）d、（4.1±1.6）d 情况符合。由此充分证明， 抗生素降阶梯治疗方法能够帮助患者及时清除病菌，增强患者病情的稳定，缩短患者的治疗时间。

综上所述，老年重症肺炎患者采取抗生素降阶梯治疗方法能够有效缩短患者的治疗时间、感染控制时间、缩短患者的住院时间、减少耐药菌和二重感染的发生几率，值得在临床上广泛推广。