预防艾滋病 没有“后悔药”

□文/策划本刊编辑部

采写/赵湘 本刊记者

受访专家/朱彪 主任医师博导 浙江大学医学院附属第一医院感染科

艾滋病是全球重要的公共卫生问题之一。多年来，在中国政府、各界机构以及医疗卫生工作者等的共同努力下，艾滋病防治工作已初见成效：输血传播基本阻断、注射吸毒传播和母婴传播得到有效控制、抗病毒治疗工作取得明显成效、治疗人数不断增加。然而，我国艾滋病流行趋势依然严峻，艾滋病防治工作仍然面临诸多挑战。据国家卫健委发布数据显示，截至2019年10月底，全国报告存活艾滋病感染者95.8万，新发现艾滋病感染者13.1万例，整体疫情持续处于低流行水平。目前，艾滋病经输血传播基本阻断，经静脉吸毒传播和母婴传播得到有效控制，性传播成为主要传播途径。2019年1～10月新报告感染者中，异性性传播占73.7%，男性同性性传播占23.0%。

世界范围的研究和实践证明，没有任何一种单一的防治措施可以终止艾滋病的流行。随着艾滋病防治领域科技进展，HIV暴露后预防用药越来越得到专家们的重视。那么暴露后预防究竟是怎么一回事？民间传说的艾滋病“后悔药”真有其事吗？本刊记者专程采访了浙江大学医学院附属第一医院感染科副主任朱彪。

一次网约险些毁掉人生

大一学生小强（化名）是全家乃至学校的骄傲，他是高中母校中能考上名校的10名考生之一，小强的经历曾激励着无数的学弟学妹。就是这样一个19岁青春年华的大学生，本该在学校享受知识的浇灌，却因为一次偶然的放纵，险些毁掉整个人生。

大一的下学期，期末考试之前，为了释放压力，小强和几个好友相约去网吧玩通宵，后来又跑到了KTV。在酒精的作用之下，他拿起手机邀约刚认识的同性网友，随后两人发生了关系。事后，小强越想越害怕，回想约见的网友，他甚至想不起他的长相，更别提对方的其他情况，也不确定他是否患有传染病。艾滋病，当这个词跳出脑海，小强整个身心都揪紧了，万一被感染了……

小强通过学校大学生红丝带志愿者，打听到有一种叫做“暴露后预防”的艾滋病预防措施，于是辗转找到医院传染科，进行了HIV暴露后预防用药，28天药物治疗后，经过几次HIV的随访检测，结果阴性，小强这才放心。

如今，小强回忆起那段经历，都心有余悸。他感慨道，人生真的不能抱有侥幸心理，一次放纵，可能毁掉整个人生。洁身自好，才能拥有健康人生。

白富美的厄运

小乔安（化名），标准的白富美，养尊处优，被父母宠爱。

“我爸说如果抓到他，会亲手宰了他。”小乔安笑嘻嘻的，紧接着却哭了：“我丢了我爸爸的人了。”小乔安的恐惧与悔意，来源于一次“偶遇”，她在酒吧相遇的那个人是一个高瘦英俊的男子。喝了几杯酒，眼波流转之后，两人便去了酒店开房。小乔安说，他们用了安全套，但中途那个男子取了下来，她没有坚持。

第二天，那个男子发来一个微信：你去查查艾滋病吧。接着就消失了。小乔安不知道他是不是蓄意，她无法判断他是一个惊慌失措的可怜人，还是一个蓄意报复社会的混蛋。她内心惶恐地去了当地疾病预防控制中心做HIV检测，同时在医院接受了HIV暴露后预防用药。

如今，回想起来，小乔安仍内心恨恨地认定，那是一个蓄谋已久的圈套，是一个被病魔抓住的人在为自己找垫背的同伴。她的父母也如此认定，否则不能相信为什么自己劳碌一辈子，为其铺垫好了锦绣人生的独生女儿，会遭此厄运。而对于小乔安来说，虽然侥幸免于艾滋病危险，但是在她内心，创伤就像黑洞，深不见底。

PEP：一种艾滋病预防措施

朱主任说，目前，普通大众对艾滋病防治科普知识已经很了解，比如减少危险性行为，全程正确使用安全套，使用清洁针具或不共用针具吸毒等。但对暴露后预防却缺乏了解。

HIV暴露后预防用药（以下简称PEP）是艾滋病预防的一种补充措施。使尚未感染HIV人群，在暴露于高感染风险后，如与HIV感染者或感染情况不明者发生体液交换行为，尽早（不超过72小时）服用特定的抗病毒药，以期降低HIV感染风险的方法。HIV感染暴露分职业性暴露和非职业性暴露，HIV职业暴露是指工作人员，如实验室技术员、医生、护士、护理员、警察、监狱管理人员等，在从事艾滋病防治工作及有关工作中，意外地被HIV感染者或艾滋病人的血液、体液污染了破损的皮肤或非胃肠道粘膜，或被含有HIV的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，而导致有被HIV感染可能性的情况。而本次采访，记者主要了解的是HIV非职业暴露后药物预防。

目前，国际上已经开展了大量暴露后预防研究和临床实践，世界卫生组织以及美国、欧盟等国已经出版众多暴露后预防用药指南，推荐PEP作为艾滋病的重要预防措施。在中国，《国家免费抗病毒治疗手册》（2016版）指出，医疗保健机构中接触HIV暴露源的医护人员在发生HIV高危感染的可能后，应尽快开始暴露后预防治疗，及时使用抗反转录病毒药物治疗，预防HIV感染。我国职业暴露后预防工作已经开展20多年，预防HIV感染效果良好。非职业暴露后预防工作也正在开展试点工作，未来将在试点基础上逐步推广。

朱主任表示，高效的HIV预防包括多种措施，其中生物医学的干预措施中暴露后预防、暴露前预防和治疗即预防非常重要，但因为很多人对暴露前药物预防的接受度不高，所以暴露后的及时预防尤为重要，HIV暴露后的药物预防是阻断艾滋病病毒感染的重要措施之一。

和艾滋病病毒的一场争分夺秒的赛跑

发生高危行为之后，从HIV进入人体体内再到HIV在T细胞中大量复制的阶段，大约需要72个小时。在这个时间段内，病毒还没有从初始感染的CD4-T淋巴细胞中扩散到其它的细胞中。PEP预防艾滋病机理是在发生HIV暴露后尽早予以抑制病毒复制的药物，阻断病毒在感染局部累及更多的细胞造成感染播散和建立长期感染储库。而那些已经感染了HIV的细胞在药物控制下逐渐死亡，病毒将不再复制。朱主任笑谈，PEP的药物阻断过程就好像是跟艾滋病病毒之间展开一场争分夺秒的赛跑。

因此，在发生HIV暴露后的最初1～3天内，也就是72小时之内，是服用药物预防发生HIV感染的关键窗口期。在窗口期时间内，可能进入的HIV病毒与暴露局部（如生殖器部位或皮下）的细胞接触，造成细胞感染。一旦病毒进入细胞，开始在细胞内复制，产生更多的病毒粒子。几天后，新复制的病毒开始全身播散，一旦发生播散，HIV的感染就很难清除了。

一旦暴露该怎样启动PEP

那么，怎么判断自己应该进行暴露后预防治疗呢？朱彪主任介绍说，如果来询者之前没有被确诊过感染艾滋病病毒，并且在过去72小时之内发生了暴露HIV感染风险时，如性交时没有使用安全套或中途出现了安全套破损或脱落，共用针具吸毒，或遭受了性侵犯，需要服用PEP进行预防。

在发生疑似HIV感染行为之后的72小时之内服用阻断药，服药越早，阻断效果越好。需坚持服用28天。科学研究显示，暴露后阻断的成功率在80%以上。但首次服药时间距离暴露的时间间隔越长，则阻断的成功率越低，超过72小时则不建议使用PEP。需要注意的是，每天规律使用阻断药物的人会比漏服的人获得更好的阻断效果。据统计，使用阻断药后仍发生HIV阳转，主要原因是未能坚持服用阻断药，或者在服药期间持续发生高危行为。

朱彪主任说，暴露后阻断药是处方药，目前18周岁及以上（不足18周岁需监护人同意）且肾脏功能正常的人群，可推荐使用PEP，PEP药物为替诺福韦（TDF）、恩曲他滨（FTC）和拉替拉韦钾片（RAL）组成的三联药物。需要注意的是，若对PEP药物组合中的任意一种药物过敏或有禁忌，则需要咨询专业医生是否继续使用PEP，或更换其他药物组合，具体根据当地药物可及性及医嘱。规律服用28天，期间需要在用药前、用药后1个月、3个月、6个月做4次HIV检测，以确定药物阻断效果。

那么，该如何获取PEP？朱主任介绍说，我国正在部分地区开展暴露后预防试点工作，将在试点基础上逐步推广，有关情况可以咨询当地疾病预防控制中心。

随访很重要

朱主任说，进行PEP治疗后，随访很重要。一般在开始PEP服药的第2周，医生会对患者进行药物副作用随访，嘱咐服药者应及时将服药后的反应报告给医生。同时，医生会对不同检测结果进行处理：

●药物副作用反应严重者，要更换药物方案；

●HIV抗体检测结果为阳性，确诊感染后及时转为抗病毒治疗方案；

●HIV抗体检测结果为阴性，并服药完成了第二次随访后，仍建议以后的每3～6个月定期检测。

●临床医生还会了解患者乙型肝炎（HBV）和丙型肝炎（HCV）感染状况。对于性活跃的高危行为人群，也存在HBV（乙肝病毒）和HCV（丙肝病毒）高感染风险，因此同时必须进行HBV（乙肝病毒）和HCV（丙肝病毒）相关检测。

对于HBsAg（乙肝表面抗原）、HCV（丙肝病毒）阳性者，医生不仅会评估其是否适用PEP，同时要转到肝病专科门诊就医。对于HBV（乙肝病毒）或HCV（丙肝病毒）感染且使用PEP者，在停止使用PEP药物时，必须转到肝炎专科门诊进行有计划的停药，否则会因为突然停药而导致肝炎复发。

PEP不是后悔药

PEP作为一种新的预防HIV的方法，已经在世界上获得越来越多的认可。我国正在开展PEP试点工作，未来将在试点基础上逐步推广。

朱主任说，PEP是一种重要的HIV预防措施，是万不得已的补救措施，但绝对不是一种“后悔药”，世上本就没有后悔药。艾滋病可以预防，它有固定的传播途径，有固定的传播模式，人们需要了解艾滋病的主要预防措施仍然是避免危险性行为、不共用针具等，在各个环节里进行阻断的话，就能减少HIV的传播。PEP不会取代目前行之有效的现有HIV预防干预措施（如坚持使用安全套等），而是作为现有预防措施的有效补充。

另外，虽然PEP药物是安全的，约90%的使用者不会出现任何副作用，但仍有10%的使用者在开始服用药物时，可能会出现短期轻微的胃肠道症状（如腹泻、恶心、食欲降低、腹部绞痛或胃肠气胀）和头晕头痛。这些症状通常会在几周内消失，不需要停止使用PEP。此外，个别PEP使用者的肾脏、肝脏功能可能会受到影响，出现这种情况，医务人员可能会因此要求其暂停使用PEP。

朱主任说，使用PEP的确能够大大减小感染HIV的可能，临床上阻断成功率很高，但是PEP并不是100%阻断成功，有一部分人在服药后依然患上HIV，失败原因复杂，比如患者没有按规定服药（每天服用，坚持一个月）；有些阻断药物对某些HIV种类无效（小概率情况）；体内最初的病毒载量（HIV病毒总数）过多，药物无法发挥效果。

洁身自好是最有效的艾滋病预防手段

艾滋病病毒通过性接触、血液和母婴三种途径传播。艾滋病病毒感染者及病人的血液、精液、阴道分泌物、乳汁、伤口渗出液中含有大量艾滋病病毒，具有很强的传染性。

性接触是艾滋病最主要的传播途径。艾滋病病毒可通过性交（阴道交、口交、肛交）的方式在男女之间和同性之间传播。性伴侣越多，感染艾滋病的危险越大。朱主任介绍说，如今通过不良社交网络进行危险性行为的不在少数，因为网约发生高危性行为来做暴露后阻断治疗的非常多，因此加强监测网络活动，净化网络内容，加强大众的性伦理道德教育，预防和拒绝不安全性行为宣传非常必要。

目前尚没有能够预防艾滋病的有效疫苗。拒绝毒品、自尊自爱、遵守性道德是预防艾滋病的根本措施。掌握预防知识、拒绝危险行为，做好自身防护才是最有效的预防手段。尤其是几个核心的艾滋病预防知识点一定要牢记：

●卖淫、嫖娼、吸毒等活动是艾滋病传播的重要危险行为。

●性自由的生活方式、多性伴且没有保护的性行为可极大地增加感染、传播艾滋病和性病的危险。

●树立健康的恋爱、婚姻、家庭及性观念是预防和控制艾滋病、性病传播的治本之策。

●坚持每次正确使用安全套，可有效预防艾滋病/性病的经性途径传播。