护理质量敏感指标在胃肠道手术患者围术期安全管理中的应用

杨 静 卢 静

1.南京医科大学附属淮安第一医院手术室，江苏淮安 223300；2.南京医科大学附属淮安第一医院胃肠外科，江苏淮安 223300

胃肠道手术疾病种类较多，手术涉及范围较广，易对人体机能造成创伤，术后也易发生各种并发症，故围术期的护理难度比较大。围术期管理可谓是手术患者管理最关键的阶段，涉及流程很多，如何构建护理质量评价体系用于指导护理管理、以保证围术期护理安全管理就显得尤为重要[1]。护理质量敏感指标是一种评价护理管理质量的常用指标，能够反映护理结构、护理过程以及护理结果，用于指导围术期护理安全管理效果值得肯定[2-3]。但目前少有应用于胃肠道手术患者围术期安全管理的应用报道，本文以优先整改指标达标率、护理不良事件等为切入点，分析护理质量敏感指标在胃肠道手术患者围术期的应用效果，旨在为拓宽胃肠道手术围术期安全管理模式提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017 年7 月—2018 年6 月南京医科大学附属淮安第一医院收治的胃肠道手术患者214 例，纳入标准：①均接受胃肠道手术；②能正常沟通。排除标准：①严重肝肾异常；②认知异常；③术前伴吞咽障碍。经医院医学伦理委员会批准，患者或家属均签署知情同意书。根据实施护理质量敏感指标时间分为实施前（2017 年7—12 月）104 例、实施后（2018 年1—6 月）110 例。研究期间胃肠外科护士无变动。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1 护理质量敏感指标的建立 （1）组建研究小组：包括专科护士（6 名）、主治医师（3 名）、营养师（1 名）及心理咨询师（1 名）等。集体培训胃肠手术、护理质量敏感指标、文献检索、筛选方法、质量控制等相关知识，制订研究目标。（2）文献检索：采用“胃肠手术护理”“围术期护理敏感指标”“护理指标研究进展”“perioperative nursing safety”“sensitive indication”“quality indicator system”等中英文检索词，检索2010 年1 月—2016 年12 月中国知网、维普、万方、中国生物医学、PubMed、Medline、Embase 等中外数据库文献，共纳入高度相关权威性文献35 篇。（3）初步确定胃肠手术护理敏感指标：根据美国医疗机构联合评审委员会（the Joint Commission on the Accreditation of Healthcare Organizations，JCAHO）[4]指标定义、Donabedian“结构-过程-结果”理论模型[5]，结合医院人力资源结构、胃肠外科患者特点，初步形成包括4 个一级指标（护理质量指标、患者安全指标、专科护理指标、护理管理指标）、20 项二级指标、58 项三级指标的胃肠道手术患者护理敏感指标初级条目。（4）专家函询：①招募18 名胃肠外科护理专家组织涵询专家组，入选条件：从事胃肠外科手术护理工作≥10 年、学历≥本科、职称≥副主任护师并且热心参与本研究者。②函询问卷的制订：根据胃肠手术护理工作特点、质量管理要求、敏感度3 个方面设计函询问卷，包含本研究目的/意义/遴选指标原则、指标评价方法、专家建议3 个方面。③函询问卷使用电子邮件发放，严格要求专家于2 周内完成回复，采用“临界值法”[6-7]筛选围术期护理敏感指标体系。④初选护理质量敏感指标：经过2 轮专家函询，共筛选出4 个一级指标、18 个二级指标、52 个三级指标。（5）确定指标：把初次筛选出来的护理质量敏感指标，在胃肠外科予以3 个月试用期，按照指标的试用反馈情况再进一步修改与调整。最终形成一级（4 个）、二级（18 个）和三级指标（50 个），即为胃肠外科护理质量敏感指标体系。

1.2.2 护理质量敏感指标应用 ①培训：制订《胃肠外科护理质量敏感指标应用手册》，包括敏感指标目的与意义、评估标准细则、监测方法、计算方法等，组织胃肠外科进行培训（培训时间共2 周，3 次/周，90～120 min/次），要求护士掌握应用手册内容，考核合格（理论考核、操作技能考核分值＞80 分）后实施。②确定优先改进项目：采用柏拉图分析法，统计分析2017 年7—12 月质控结果中护理问题次数，如果有出现问题次数累计80%的护理问题，即将该问题条目纳入优先整改项目，共6 项：护理技术规范执行率、风险评估正确率、给药操作正确率、手术患者身份识别正确率、术后胃肠功能康复训练执行率以及术后回访率。③整改：采用PDCA 持续质量改进的方法进行整改。制订《胃肠外科专科护理操作规范》《胃肠外科手术患者身份识别制度》《高危药品管理制度》《胃肠外科术后患者胃肠功能康复训练手册》《胃肠外科术后回访制度》等，组织胃肠外科护士学习培训考核，强化执行过程中的动态评估（1 次/周），对关键问题实施“零容允”制度，将6 项优先整改项目纳入护士月度考核计划。

1.3 观察指标

包括优先改进项目达标率及护理不良事件。护理不良事件包括恶心呕吐、切口感染、肺部感染、吻合口瘘、跌倒/坠床等。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件统计学对所得数据进行分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t 检验，计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 实施前后优先改进护理敏感指标达标率比较

实施后，胃肠道围术期护理技术规范执行率、风险评估正确率、给药操作正确率、患者身份识别正确率、胃肠功能康复训练执行率、术后回访率明显高于实施前（P ＜0.05 或P ＜0.01）。见表2。

2.2 实施前后护理不良事件发生率比较

实施后，护理不良事件发生率明显低于实施前（P ＜0.01）。见表3。

表2 实施前后优先改进护理敏感指标达标率比较[例（%）]

表3 实施前后护理不良事件发生率比较[例（%）]

3 讨论

随着胃肠道手术适应证的扩大，其手术风险随之增加[8]，给患者造成不同程度的身心应激[9-10]，加强围术期护理安全管理就显得尤为重要，这必须依赖于一个护理质量指标体系的构建，用以指导、引领护理管理[11-12]。如何建立科学、灵敏、特异性较高的护理质量敏感指标体系，用以指导胃肠道手术患者围术安全管理，一直是临床医护工作者共同探讨的课题。

护理质量敏感指标包括结构指标、过程指标、结果指标3 个维度，通过对护理质量量化测定，用以评价护理管理、护理服务质量[13-16]。相关研究表明[17]，护理敏感指标应用于手术室护理可使不良事件明显下降。华玮等[18]研究认为，护理敏感指标的建立可减少五官科手术患者手术相关压力性损伤发生率。张慧等[19]研究报道，护理质量敏感指标应用于心血管内科护理安全管理中，能提高分级护理落实率等护理敏感指标的达标率。本研究确定6 个胃肠外科护理敏感指标作为优先整改项目，采用PDCA 持续质量改进的方法进行整改。结果提示实施后胃肠道围术期护理技术规范执行率、风险评估正确率等均明显高于实施前，显示护理敏感指标应用于胃肠道手术患者围术期安全管理中，能够提高护理敏感指标达标率。

护理质量敏感指标的构建能够为护理质量持续改进提供方向[20-21]，采用柏拉图动态分析可以发现妨碍护理质量的关键因素[22-23]。制订相应整改措施，加强对优先整改项目的管理，是实现阶段性目标的基础。本研究结果提示，实施后胃肠道手术患者护理不良事件发生率明显低于对照组，杨丽娜等[24]、柳丽娜等[25]均有类似报道。护理质量敏感指标是基于大数据分析整理的结果，更能契合护理实际，将其应用于护理质量持续改进中，从而提高护理质量。

综上，护理质量敏感指标的应用可提高胃肠道手术患者围术期安全管理质量。