表面麻醉剂辅助前列腺增生患者导尿效果的网状meta 分析
2020-01-01罗玉红李文娟梁梦天吴长富周逢海
罗玉红 李文娟 张 发 梁梦天 王 超 吴长富 周逢海
1.兰州大学护理学院，甘肃兰州 730000；2.甘肃省人民医院泌尿外科，甘肃兰州 730000
前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）是老年男性的常见病，患病率随年龄增长而增加[1]。留置导尿是解决BPH 患者排尿困难的方法之一。BPH增生腺体引起的机械性梗阻，使传统留置导尿不仅操作困难，而且常致导尿失败，增加患者心理和生理痛苦。目前，表面麻醉剂用于男性患者导尿可以改善患者舒适度、提高一次性置管成功率等已成为共识，但何种表面麻醉剂效果最佳暂无定论。本研究运用网状meta 分析比较常用表面麻醉剂的效果，以期能为临床工作提供选择依据。
1 资料与方法
1.1 纳入与排除标准
1.1.1 纳入标准
①研究类型：随机对照试验（RCT）；②研究对象：确诊BPH 且拟行手术治疗，术前需常规留置导尿管，前列腺增生致尿潴留、无神志障碍的患者；③干预措施：试验组与对照组均为单一干预措施；④结局指标：至少包含插管成功率与疼痛发生率中的一项。
1.1.2 排除标准
①文摘或综述；②重复发表的研究；③每组合并其他干预措施的研究；④数据报告不全的研究。
1.2 文献检索策略
计算机检索PubMed、EMbase、Cochrane Library、Web of Science、CBM、CNKI、WanFang 及VIP 数据库。检索时间设置为建库至2019 年11 月，英文检索词包括：prostatic hyperplasia、benign prostatic hypertrophy、urinary catheters、ureteral catheters、randomized controlled trial等；中文检索词包括：前列腺增生症、导尿术、留置导尿、随机对照试验等。
1.3 文献筛选及质量评价
由两位研究员独立对文献进行筛选、资料提取及质量评价，并交叉核对。如有分歧，与第三名研究人员讨论达成一致。阅读标题、摘要及全文后保留符合纳入标准的文献；提取作者姓名、研究设计、方法质量、基线资料等信息；采用Cochrane Handbook 5.1.0[2]针对RCT 的偏倚风险评价工具对纳入研究的偏倚风险进行质量评价。
1.4 统计学方法
采用WinBUGS 1.4.3 软件对数据进行分析，采用Stata 13.0 绘制网状图。计数资料采用比值比（odds ratio，OR），计量资料采用均数差（mean difference，MD），均采用95%CI 为统计指标。WinBUGS 采用马尓可夫链-蒙特卡罗方法（Markov Chain Monte Carlo，MCMC）进行贝叶斯网状meta 分析，使用4 条链进行模拟，设置迭代次数为50 000 次，前20 000 次用于退火以消除初始值的影响。采用节点分析评估间接比较和直接比较的一致性，当P ＞0.05 时认为一致性较好。用潜在标尺缩减参数（potential scale reduction factor，PSRF）诊断模型收敛程度，PSRF 接近1 或者等于1，说明收敛效能较好，一致性模型分析结论可信度较高。结果排序基于贝叶斯统计方法，得出的P 值即为干预措施可能成为最佳治疗的概率。
2 结果
2.1 文献检索结果
初检出相关文献2953 篇，经逐层筛选后，最终纳入33 个研究，共包括3329 例患者。所纳研究均为RCT。文献筛选流程及结果见图1。
图1 文献筛选流程
2.2 纳入研究基本特征和质量评价
所有纳入研究均报道了表面麻醉剂量与方法（常规消毒后，将含有表面麻醉剂的胶浆或凝胶3～20 mL注入尿道，2～10 min 后按常规导尿法置管），基本特征见表1，各种干预措施一次性置管成功率的网状关系见图2，置管时疼痛发生率的网状关系见图3，随机对照研究的偏倚风险评价结果见图4。
2.3 网状meta 分析结果
2.3.1 收敛性评估
PSRF 值为1～1.02，表明模型收敛性较好，因此本研究采用一致性模型分析结果可靠。
2.3.2 一致性检验
一次性置管成功率与置管疼痛发生率的随机效应标准差分别为（0.58，0.58）、（1.48，1.48）结果相同，数据一致性较好。节点分析模型结果显示P ＞0.05，提示直接比较和间接比较结果一致。
表1 纳入文献基本特征
图2 一次性置管成功率网状关系
图3 置管时疼痛发生率网状关系
图4 偏倚风险图
2.3.3 网状meta 分析结果
2.3.3.1 一次性置管成功率 在一次性置管成功率方面，盐酸达克罗宁[OR=9.81，95%CI（2.36，52.59）]、盐酸丁卡因[OR=11.65，95%CI（5.05，31.00）]、舒 泰[OR=0.07，95%CI（0.03，0.15）]、盐酸奥布卡因[OR=0.07，95%CI（0.03，0.17）]、利多卡因[OR=0.08，95%CI（0.05，0.15）]均优于无菌石蜡油，差异有统计学意义（P ＜0.05），其余表面麻醉剂间比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。提高一次性置管成功率的效果概率排序为舒泰＞盐酸奥布卡因＞利多卡因＞盐酸丁卡因＞盐酸达克罗宁＞无菌石蜡油。见图5。
2.3.3.2 置管疼痛发生率 在置管疼痛发生率方面，盐酸达克罗宁[OR=0.09，95%CI（0.01，0.66）]、盐酸丁卡因[OR=0.04，95%CI（0.01，0.25）]、舒泰[OR=7.13，95%CI（1.04，45.50）]、盐酸奥布卡因[OR=34.09，95%CI（7.18，210.45）]、利多卡因[OR=8.58，95%CI（2.96，24.69）]均优于无菌石蜡油，差异均有统计学意义（均P ＜0.05），其余麻醉剂间比较，差异均无统计学意义（均P ＞0.05）。预防置管疼痛发生的效果概率排序为盐酸奥布卡因＞盐酸丁卡因＞盐酸达克罗宁＞利多卡因＞舒泰＞无菌石蜡油，见图6。
3 讨论
图5 5 种不同表面麻醉剂一次性置管成功率的等级概率图
图6 5 种不同表面麻醉剂置管疼痛发生率的等级概率图
由于BPH 患者后尿路解剖位置改变，常规导尿往往出现置管困难，患者常感到疼痛不适。回顾国内相关研究[3,5,35]，表面麻醉辅助导尿能提高患者舒适度已成为共识。然而，由于表面麻醉剂具有多样性，效果参差不齐，临床研究缺乏各种麻醉剂之间的效果比较，不利于最佳导尿方案的选择。因此本研究采用网状meta 分析比较不同表面麻醉剂之间的效果差异，以解决原始研究缺乏直接比较的问题，从而为临床工作提供可靠的询证医学证据。
根据本meta 分析的合并OR 值和排序图，舒泰是提高一次性置管成功率的较优方案；盐酸奥布卡因预防置管疼痛效果优于其他表面麻醉剂。有研究[8]指出舒泰虽含有润滑剂，但对于男性尿道长、狭窄等作用相对不足量，采用舒泰联合石蜡油为BPH 患者导尿可能取得更显著的效果。盐酸奥布卡因作为苯甲酸盐的一种局部麻醉剂，具有麻醉效果快、刺激性小、毒性低等优点，已广泛应用于其他侵入性检查。综上所述，在BPH 患者出现常规置管困难时，根据本研究结果，可选择舒泰或盐酸奥布卡因辅助导尿。
本研究的局限性：①纳入研究质量偏低，大部分研究未采用盲法避免测量偏倚。②本研究未纳入英文文献，经检索文献，发现国外文献中鲜有表面麻醉剂辅助BPH 患者留置尿管的报道，这可能是因为国外前列腺部尿道内放置前列腺支架被广泛应用有关。③不同表面麻醉剂之间直接比较的RCT 较少，应采用RCT开展不同表面麻醉剂直接比较的研究，以弥补间接比较的不足。
